颅底外科微创技术的应用

兰青

·专家笔谈·

颅底外科微创技术的应用

兰青

颅底外科； 微创； 锁孔手术

在微创理念的引领下，颅底外科微创技术有了很大发展，锁孔手术、内镜手术是其中的代表。树立微创手术理念，掌握与时俱进的微创技术，将为颅底外科手术带来更好的疗效。

一、颅底锁孔手术

锁孔手术是现代技术进步及条件改善的结果。回顾翼点开颅的情况发现，打开侧裂后利用的有效空间仅有2 cm左右的范围，操作空间局限在近颅底的小范围之内。既然如此，我们又为何要将时间和精力浪费在耗时、费力的大范围开颅上呢？同样，对三叉神经痛或面肌痉挛，术者多采用小骨窗的方式进行微血管减压，可清晰显露颅神经从脑干端到出颅端的全长，既然有如此好的显露空间，为何不将此术式应用到后颅窝的肿瘤手术中呢？著名的神经外科专家Sammi多年前在国际微创神经外科大会上就认为，2 cm左右直径的颅孔，加上骨窗缘内板的磨除，可作为颅底手术的标准术式。

1.颅底锁孔手术适用性：颅底手术之所以复杂，关键在于其病灶位置较深，锁孔手术适用于位置深在的病灶。通过一个微骨窗的锁孔入路，到达深部结构时，因“锁孔”放大效应可获得一个理想的术区视野。颅内越是深在的部位，显微镜下经过一个小骨窗所取得的视野范围越大，越有利于手术操作。通过手术显微镜视线角度的转换，还可按需观察到术野的各个方位[1]。在现有条件下，已可用较以往更小、更短、更直接、更精准的入路方式进行颅底手术。

眉弓锁孔入路、翼点锁孔入路、眶外侧锁孔入路、颞下锁孔入路、乳突后锁孔入路、枕下正中锁孔入路等，无一不是仅保存了颅底部分的微创入路。通常采用4 cm的直切口，2.5 cm左右的小骨窗进行手术。如颞下锁孔入路虽然小，却可显露岩斜区、天幕缘、海绵窦侧壁、三叉神经节、视神经后区的视神经-颈内动脉窗和颈内动脉后窗、鞍上垂体柄、鞍背、颈内动脉床突上段、后交通动脉、动眼神经、滑车神经、基底动脉顶部、桥脑前池、大脑后动脉P2段、小脑上动脉、中脑和脑桥上部的前、侧面等大范围的区域[2-3]。适用于治疗颈内动脉后至内听道前方的岩斜区及鞍上区肿瘤。对Willis环后部动脉瘤，颞下锁孔入路也是一种良好的选择，最适用于大脑后动脉的P2段动脉瘤、基底动脉顶端动脉瘤，也可用于小脑前下动脉、小脑上动脉的近端动脉瘤。颞下锁孔入路还可达海绵窦侧壁，进行大部分海绵窦的手术。

2.手术空间的释放：颅底手术的最初手术设计不是如何处理病灶，而是如何在最小的脑牵拉暴露的条件下达到并显露病灶。手术的体位及头位摆放相当重要，适当的摆位可使脑部血液回流顺畅，颅内压降低；使脑组织因重力关系自行倾离颅底，减少术区显露时对其的牵拉。在使用脱水剂降颅压的同时，打开脑池释放脑脊液，进一步降低颅内压也是病灶处理前的必要步骤。对一些颅内巨大占位性疾病，局部脑池已受压消失，术中估计难以释放脑脊液者，也可考虑术前行腰穿蛛网膜下腔置管，术中抽取脑脊液，降低颅内压[4]。

3.颅底巨大肿瘤锁孔手术：对巨大肿瘤来说，常规手术时，因病灶周围神经、血管结构众多，通常采用分块切除病灶的方法。因此，2.5 cm左右直径的锁孔骨窗完全可以满足此类手术要求，且不会延长手术时间。此外，肿瘤本身分块切除后的手术残腔可提供一个全切肿瘤的通道，在瘤内减压以后，可使周边肿瘤组织逐步游离进入中心视野，最终予以全切。在颞下锁孔入路时，磨除岩尖后可切开天幕处理后颅窝的部分病灶；乳突后锁孔入路时磨除内听道后壁可切除内听道内残留肿瘤；经眉弓或翼点锁孔入路时，可磨除前床突或沿动眼神经走行切开海绵窦，进行肿瘤切除。对跨前、中颅窝或中、后颅窝的巨大肿瘤，联合锁孔入路也不失为一种良好选择，避免了单一入路下操作的复杂性。内镜的辅助也可使显微镜下的手术盲区得以清晰观察，有利于肿瘤全切。

二、颅底内镜手术

1.颅底内镜手术适用性：神经内镜技术经过近20年的发展，已经成为颅底外科的一个重要组成部分。内镜颅底手术已由当初的经鼻垂体瘤手术，逐步扩展到鞍上区、斜坡、前颅底，并向旁中线颅底肿瘤，如眶上裂眶尖区、鞍旁海绵窦区、麦氏腔中颅底区、翼腭窝和颞下窝区、岩斜区、颈静脉孔区等部位拓展[5-8]。以往难以企及的脑干腹侧的海绵状血管瘤，也在经鼻内镜下得以成功切除[9-10]。经鼻内镜手术最大的并发症在于术后脑脊液漏，一度发生率高达20.0%[11]，颅底缺损的完好重建至关重要[12]，近年的文献报告脑脊液漏的发生率<3.0%[13-14]，尤其是对大的颅底缺损，带蒂鼻中隔黏膜瓣的应用大大减少了脑脊液漏的发生率。

2.锁孔手术及内镜手术的选择：锁孔手术及内镜手术较常规开颅手术的优越性已得到公认，但对颅底病灶是选择锁孔手术还是内镜手术，这并无标准答案，需根据病灶特点及手术者技术进行个体化设计。大多情况下，锁孔手术及内镜手术均能达到切除病灶的效果，但并非能做就是最好的方法。对病人个体采用最适合的手术入路及方法将取得比单一固定模式更为有效的结果。Linsler 等[15]通过对二种技术在鞍结节脑膜瘤手术中的应用进行比较，对肿瘤位于中线部位且局限于二侧颈内动脉之间、向上压迫视交叉者采用经鼻内镜手术；对较大的、向侧方生长及包绕血管的肿瘤采用经颅锁孔手术，在必要时使用内镜进行辅助。结果表明，二种技术切除肿瘤程度、视力恢复程度及对内分泌功能影响无明显差异。锁孔入路虽小，但仍需牵拉额叶，可能会打开额窦、对视交叉进行分离操作，对前颅底的肿瘤供血动脉处理较晚。内镜手术可克服上述缺点，但存在鼻腔内操作、嗅觉丧失、脑脊液漏等及侧方显露不足的缺点。大多数学者也按照上述标准进行不同手术入路的选择。对直径>3 cm的鞍结节脑膜瘤、向上及外侧生长超过视神经的鞍区脑膜瘤，不推荐经鼻内镜手术[16-17]。

在手术术式选择上遵循从简、从熟原则，在同样能取得满意效果的情况下，采用简单、熟悉的术式是最好的选择。同时需认识到对脑组织及相关结构不显露即是最好的保护。术式的选择也与手术的技术水平密切相关，在二种术式均能有效掌握的前提下，才有可能进行对比选择。二种技术的融合及有效选择可为病人带来最为有益的治疗方案[18-23]。有学者建议，对鞍结节脑膜瘤在经鼻内镜手术基础上，必要时结合经颅锁孔手术，在联合入路下减少内镜颅底入路时的过大破坏。如手术入路侧别不用选择的话，通常采用左侧眉弓锁孔入路，头部右偏20度，进行经鼻内镜手术时不用改变头位，术者可在病人右侧旁进行内镜手术，也可二组手术者在二端同时操作[24]。经颅锁孔手术的致残率并不比经鼻内镜手术高，对脑组织的轻微牵拉，很少会引起不良后果，也不应成为该术式的主要争论点。内镜手术同样可以在锁孔入路下经颅进行[25-26]。

三、3D打印颅底病灶实体模型的临床应用

现代信息技术使颅脑结构的计算机三维重建成为可能，可在计算机环境下对其进行处理、操作和分析，也可在计算机的虚拟现实模型中进行复杂病变的模拟手术。但在此虚拟模型上缺乏有效的实体观感，难以提供有效的手术操作方法，也缺乏立体综合分析能力，模拟手术效果还差强人意。

1.3D打印颅底病变实体模型临床意义：颅底手术复杂且高风险，如能在颅底病变实体模型上进行模拟手术将大大提高手术效果。3D打印技术的发展为颅脑病灶实体模型的建立提供了基础。通过3D打印机逐层打印的方式，可将颅脑组织影像的虚拟可视化模型进行实体化打印，建立可直观立体观察、可进行实际手术操作的颅脑病变实体模型，有助于术前手术入路选择、手术风险的规避、模拟手术的开展，并有望替代尸头标本的解剖研究。动脉瘤颅脑模型可直观体现动脉瘤与周边组织关系，可在模拟手术中，选择最佳的手术入路，并探讨前床突磨除的必要性及对侧入路的可行性；在颅脑肿瘤实体模型上，不仅能立体观察肿瘤周边神经、血管结构，还可以将颅骨以透明树脂进行打印，透过岩骨观看破坏了岩骨的肿瘤在岩骨内部与颈内动脉岩骨段的空间关系；可将手术中无法识别的锥体束、视辐射、功能区等在实体模型中打印出来，从而在术前设计中排除在手术通道之外；还可对颅内巨大肿瘤设计联合锁孔入路，避开功能区进行肿瘤全切除。颅脑实体模型提供的这些帮助，极大地提高了手术的安全性[27-29]。

2.3D打印颅底病变实体模型临床应用实例：在1例左侧岩斜区肿瘤手术前，根据其影像学资料(图1)利用3D打印技术建立了病人的颅脑病灶实体模型(图2)。该岩斜区肿瘤跨中、后颅窝生长，同时累及海绵窦，紧贴脑干，手术风险较大。为一期切除肿瘤，采用颞下锁孔入路最为适合，但术中需切开天幕，并磨除部分岩骨尖，以显露后颅窝部分肿瘤。通过3D打印模型模拟手术，可以验证颞下锁孔入路全切肿瘤的可行性，明确岩骨尖需要磨除的部位及范围，提高术中对肿瘤邻近血管的保护技术(图3)。模拟手术历时2小时多，使用激光刀进行肿瘤切除，使用电钻进行岩骨尖磨除。通过模拟手术，确定了头位下倾的最佳角度，以最少的颞底牵拉，到达天幕缘。在磨除岩骨尖前，感觉肿瘤已基本切除，直视下无肿瘤残留，但下方观察发现仍有少量肿瘤被岩骨阻挡在视线之外，仅需磨除少量岩骨尖骨质即可全切肿瘤。肿瘤与大脑后动脉、基底动脉均有粘连，与海绵窦段颈内动脉紧邻，从模拟手术中体会到在肿瘤切除到某个程度时，需注意对邻近血管的保护，同时进行了将血管与粘连肿瘤间的分离，并在粘连紧密时利用激光刀汽化肿瘤并良好保留血管。

A～C：术前；D～F：术后

图1左侧岩斜区跨中、后颅窝三叉神经鞘瘤手术前后MRI

A、B：分块切除肿瘤；C、D：磨除岩尖；E、F：切除海绵窦处肿瘤

手术采用左侧颞下锁孔入路，见小脑幕隆起变薄，切开小脑幕显露肿瘤组织，肿瘤质地中等，血供较丰富，与周围组织有明确边界。以磨钻磨除岩骨尖骨质约10 mm×5 mm×3 mm，以CUSA、激光刀及双极电凝分块切除肿瘤组织共5 cm×3.5 cm×3 cm；肿瘤部分长入海绵窦内，予以切除，颈内动脉海绵窦段保护良好。肿瘤起源于三叉神经中段，起源处质硬，向内侧明显推压脑干；予分离后完整切除肿瘤组织，三叉神经保留完好。岩骨尖磨除处骨蜡涂擦后，取左侧大腿内侧脂肪、筋膜及肌肉组织修补，生物胶固定。术后1天左侧眼球外展较右侧稍差，左侧角膜反射迟钝，口角稍有左偏，伸舌左偏。肿瘤病理诊断为神经鞘瘤，术后第2天复查MR示肿瘤切除完全(图1)。6个月后随访，上述病症均已消失，无不适主诉。

该例岩斜区神经鞘瘤经颞下锁孔入路全切除的过程充分体现了术前详尽设计及颅脑实体模型模拟手术的意义，也验证了颅底肿瘤锁孔手术的可行性及良好治疗效果。

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2017-08-01)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.002

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215004 苏州大学附属第二医院神经外科