七步综合消肿疗法对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的效果①

张惠婷，钟巧玲，张慧珍，刘琳妃，刘莉丽，张丽娟，唐海林

七步综合消肿疗法对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的效果①

张惠婷，钟巧玲，张慧珍，刘琳妃，刘莉丽，张丽娟，唐海林

目的 探讨七步综合消肿疗法(CDT)治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的效果。方法 2015年8月至2016年9月，乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者71例，采用七步CDT对患者进行干预，包括皮肤护理、开通淋巴通路、舒缓瘢痕组织、徒手淋巴引流、绷带加压包扎、压力波治疗、功能锻炼，共20 d。治疗前及治疗1 d、5 d、10 d、15 d、20 d分别测量上肢8个部位的周径，计算双侧周径差。结果 治疗1～15 d，周径差较治疗前增加(Z＞2.03,P＜0.05)，治疗20 d周径差明显缩小(Z=3.01,P＜0.01)。结论 七步CDT治疗淋巴水肿有效，但初期会出现水肿加重、反复波动，至20 d水肿程度明显减轻。这可能与急性应激反应或淋巴液重新分布有关。

乳腺癌；上肢淋巴水肿；七步综合消肿疗法；徒手淋巴引流

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，大多数国家发病率持续增长[1]。目前，乳腺癌居我国女性癌症发病率的第1位，死因的第6位，严重威胁女性身心健康[2]。外科治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见和最严重的并发症之一，有报道显示，淋巴水肿发生率可高达30%～50%[3-4]，其机制是手术破坏淋巴系统，蛋白质渗出并不正常地累积到上臂组织间隙中，导致淋巴液回流受阻，致使患侧上肢肿胀、疼痛、继发感染、乏力和上肢功能障碍等[5]。患者常需终生忍受患肢外观异常，易感乏力、反复感染、患肢功能障碍等，严重影响患者术后生活质量[6]。目前，综合消肿疗法(complex decongestion therapy,CDT)已被推荐为治疗淋巴水肿的标准疗法[7-8]。国际通用的CDT包括专业化徒手淋巴引流、弹力绷带压迫、患肢功能锻炼及个性化皮肤护理等四步[6-9]。我们在四步CDT基础上加上开通淋巴通路、舒缓瘢痕组织和空气压力波治疗，形成七步CDT，20 d为1个疗程。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经病理学诊断为乳腺癌，进行手术治疗的患者，于2015年8月至2016年9月由中山大学肿瘤防治中心乳腺科淋巴水肿治疗室诊断为乳腺癌术后引起的上肢淋巴水肿患者。

纳入标准：①年龄≥18岁；②小学或以上文化程度，有一定读写能力，能理解和掌握健康教育内容；③同意参与本研究；④知晓癌症诊断；⑤患者资料完整；⑥接受七步CDT治疗。

排除标准：①认知行为异常及近期使用过抗焦虑、抑郁药；②肿瘤复发、远处转移或乳腺转移癌；③并发心、肺、肝、肾功能不全等其他严重疾病；④并发严重全身感染、严重贫血和恶病质等严重并发症；⑤由血栓、瘤栓造成的水肿；⑥局部有感染、溃疡及出血倾向。

剔除标准：中途放弃治疗。

研究期间共诊断乳腺癌术后上肢淋巴水肿107例，排除乳腺癌晚期、有远处转移10例，伴其他器官重大疾病4例，仅行徒手淋巴引流12例，因经济原因放弃治疗2例，中途自行中断经劝告后仍未能完成疗程8例，最后完成疗程71例入组。患者均为女性；年龄36～76岁，平均47岁。其中原位癌2例，浸润性导管癌58例，浸润性小叶癌9例，其他2例；TMN分期0期2例，Ⅰ期12例，Ⅱ期34例，Ⅲ期22例，Ⅳ期1例，该例Ⅳ期患者为肝转移，患者坚持加入本研究治疗，已做相关风险评估及签署知情同意书，患者表示理解。乳腺癌改良根治术后51例，保乳术20例；保乳术中行淋巴结清扫18例，前哨淋巴结活检2例。

根据治疗前双侧肢测量点周径总和差值d(d=患肢各测量点之和-健肢各测量点之和)，分为轻度(d＜25 cm)50例，中度(d=25～40 cm)12例，重度(d＞40 cm)9例。患者一般资料情况见表1。

1.2 方法

患者均获得国际淋巴水肿治疗师资格的乳腺科护士长评估与诊断，由经过淋巴水肿规范化培训的乳腺专科护士进行治疗。

所有患者均予为期20 d的七步CDT，即在进行皮肤护理后，由护士行开通淋巴通路、舒缓瘢痕组织、徒手淋巴引流手法治疗，每个步骤约10 min；徒手淋巴引流结束后，予压力波治疗20 min；最后由护士为患者进行绷带包扎治疗，包扎结束后指导患者进行功能锻炼。

1.2.1 皮肤护理

严格卫生防护，做好皮肤清洁和完整性护理。①使用中性天然肥皂清洗，并擦干；②保持皮肤皱褶干净、干燥；③保护皮肤，避免切伤、擦伤、蚊虫叮咬(尤其敏感皮肤)；④使用润肤剂，避免含香精产品；⑤高温时使用植物护肤品；⑥观察患者皮肤有无角化、真菌感染、淋巴液漏、溃疡、淋巴管炎等皮肤并发症。

1.2.2 开通淋巴通路

患者完全放松，护士用手掌大、小鱼际肌或并拢的示指、中指和环指静止旋转抚摩浅表淋巴结，力度适中，顺序为锁骨上下淋巴结区－颈部淋巴结区－耳前、耳后淋巴结区－胸骨两旁淋巴结区－腋窝淋巴结区－肩部、肘窝－胸部－背部－腹股沟淋巴结区[10-11]。

1.2.3 舒缓瘢痕组织

沿着切口上方按压瘢痕、胸部及腋窝，使瘢痕组织舒缓，减少因瘢痕挛缩引起的淋巴回流受阻、肩关节活动能力下降及胸部紧缩感[12]。

1.2.4 徒手淋巴引流

护士在患侧肢体从远端向近端沿浅表淋巴管走行用环状推进、旋转推进、勺状推进的手法进行抚摩。顺序为：从胸部切口处开始，将胸部切口上侧淋巴液引流至对侧腋窝或锁骨下淋巴结；将胸部切口下侧淋巴液引流至同侧腹股沟淋巴结；将上臂前面内侧淋巴液引流至上臂外侧直至锁骨上淋巴结，上臂后面内侧淋巴液推向上臂外侧后，引流至背部腋窝或经背侧躯体引流至同侧腹股沟淋巴结；将手背、手掌、前臂、肘窝淋巴液引流至上臂外侧。

抚摩手法需轻柔，以不造成局部皮肤发红为宜[10-11,13]。

1.2.5 压力波治疗

使用POWER-Q6000型淋巴水肿治疗仪(韩国元金公司)进行治疗。患者平卧位，患肢与心脏水平，暴露患肢及肩部，以4～6节气囊的套袖包裹整个患肢至肩部，自患肢远端开始以适当压力向近端循环充气加压。根据水肿程度，30～45 mmHg逐渐加压。每次20 min，每天1次。治疗中密切观察患肢皮肤颜色变化，询问患者的感觉，如有不适，暂停治疗[14]。

表1 患者一般资料构成比(n=71)

1.2.6 绷带包扎

压力波治疗结束后，立即包扎患肢手部(需露出手指以便观察)、前臂及上臂。分4层，由内到外依次为管状绷带层、固位绷带层、软棉衬垫层及低弹性压力绷带层。

包扎前备齐所需物品，患者坐位或卧位，在患肢下方用结实软垫支撑。用亲肤性皮肤乳液抚摩患肢。剪取管状绷带，长度为手背到肩距离的2倍。将管状绷带套在患肢，从手到肩，不要有折叠，末端大拇指处剪一个洞。固位绷带包扎手指，先在手腕缠绕一圈以固定绷带，绷带轻度拉伸后缠绕各个手指，每个手指至少2圈，手掌心空留，每个手指绷带包扎后都在腕部缠绕1圈固定；前臂及上臂同临床绷带包扎手法。用6 cm宽软棉衬垫缠绕患肢，衬棉末端撕一小洞，拇指穿在其中，手部及前臂缠绕手法同前。用提前折叠好的软棉衬垫保护好肘部，用10 cm宽软棉衬垫从肘下向近心端缠绕直至患肢肩部，以50%重叠率缠绕患肢。用6 cm宽低弹力压力绷带加压包扎，先在手腕缠绕2圈固定，绷带始端不加压，然后从手背到手心，再缠到手背，从拇指外绕过(为防止拇指和示指间有空隙，把上面一层绷带边缘下压)，重复手部绷带包扎步骤。用8 cm宽低弹力压力绷带8字加压包扎，从腕部直至肘下方。用10 cm宽压力绷带反向8字加压包扎，从肘下方直至肩部。压力绷带层包扎范围不要超出管状绷带层及软棉衬垫层，固定后将管状绷带末端翻折在压力绷带外面，以保护患肢皮肤。弹力绷带层包扎松紧以能容纳一指为宜，过松无法达到治疗效果，过紧则易影响患肢血循环。

1.2.7 功能锻炼

绷带包扎后，指导患者采用十步健康操行患肢功能锻炼，并根据2003年美国淋巴网站(National Lymphedema Network,NLN)提出的18条预防上肢淋巴水肿指南[15]，指导患者预防淋巴水肿的方法及日常自我护理措施，如避免患肢输液、量血压或佩戴过紧的首饰；不用患肢进行抡、摔、拉、按、提负重物的动作；尽量避免患肢皮肤损伤；避免过热、过冷刺激等；外出时间长或乘坐飞机时佩戴弹力袖带等。

整个治疗过程约1.5 h，每天1次，共20次。

1.3 观察指标及方法

在治疗前及治疗后1 d、5 d、10 d、15 d、20 d，用皮尺测量双侧上肢手腕横纹，腕横纹上6 cm、12 cm、18 cm、24 cm、30 cm、36 cm、42 cm八个部位周径，计算周径之和及双侧周径差(d)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0进行统计分析。d以(xˉ±s)表示，各时间点间比较采用非参数检验相关样本Wilcoxon符号秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗1 d、5 d、10 d、15 d，d值比治疗前增加(P＜0.05)，治疗20 d，d值较治疗前明显降低(P＜0.01)。见表2。

表2 各时间点d值比较(n=71)

3 讨论

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见且最严重的并发症之一。淋巴水肿易反复发作，每次发作都会加重病情。上肢淋巴水肿轻者随侧支循环的建立可逐步缓解，重者会伴随患者终生。

徒手淋巴引流不同于对深部肌肉或肌筋膜的按摩，其通过抚摩浅表淋巴的方式，由远心端到近心端，将皮下浅淋巴管和组织间淤积的淋巴液推回循环中，促进淋巴液回流，减少淋巴管阻塞和渗出，减少淋巴管扩张。淋巴引流采取就近原则，改变淋巴液回流走向，使淋巴液绕过失效或堵塞的淋巴管，有效减轻患肢肿胀，减轻患肢酸痛感[16]。

弹性绷带包扎能减少淋巴液在组织中再聚集，促进淋巴管输送功能。绷带包扎过程中配合肢体活动，肌肉对弹性绷带产生抵抗，使绷带压力短暂增加，达到持续按摩效果。弹性绷带在有效控制水肿的同时，还可以修复水肿和受影响区域，减少淋巴水肿导致的皮肤改变，如过度角化和多发性乳头瘤病，支持过度伸展、无弹性、较松弛的皮肤，并减少淋巴液溢出[17]。治疗淋巴水肿采用低弹性绷带，当上肢处于静止状态时，低弹性绷带可以产生恒定压力且压力较小，患肢较舒适，对包扎的耐受时间更长[18]。

七步CDT在四步CDT基础上，加入开通淋巴通路、舒缓瘢痕组织和压力波治疗。淋巴通路的开通为徒手淋巴引流做准备，通过抚摩淋巴结，使淋巴结“苏醒”，淋巴回流通路开放；舒缓瘢痕组织可减少因瘢痕挛缩引起的淋巴回流受阻、肩关节活动能力下降及胸部的紧缩感，并能有效预防和治疗腋网综合征[12]；压力波治疗通过压力循环渐进式变化，由远端向近端依次将淤积的淋巴液推回循环中，起滚压泵样作用，促进淋巴液加快流动，提高正常淋巴管功能，使淋巴液绕过失效或堵塞的淋巴管，从而有效减轻患肢水肿[14,19]。

本研究显示，经过20 d治疗，患者患肢水肿程度明显减轻。国外研究表明，CDT能有效减轻局部组织充血，促进淋巴液回流，是治疗乳腺癌术后患肢淋巴水肿的有效疗法[20-24]。与本研究结果一致。

本研究接受治疗的患者中，8例未能完成疗程。不愿坚持完成治疗的患者主要有经济、时间及初期治疗效果不稳定三个因素。

由于淋巴水肿治疗在我国大部分地区未列入医保范围，CDT治疗费每次200元，材料费约2000元，昂贵的费用使患者难以承担，错失治疗时机。现已成功将淋巴水肿治疗纳入医保范围，广州医保患者均可享受，4例因经济原因打算放弃的患者，最终被劝服继续完成后续治疗。

由于淋巴水肿治疗时间需20 d，加之部分患者路途遥远，甚至在外省，部分患者难以坚持。本研究6例因时间原因打算中途放弃治疗，有3例被劝服，3例仍放弃。对于中途放弃的患者，护士指导患者及家属皮肤护理、淋巴引流、绷带包扎及功能锻炼的方法，进行家居治疗。

初期部分患者出现患肢局部水肿短暂加重情况，患者会对治疗产生质疑。医护人员要向患者解释水肿加重的原因以及坚持完成疗程才能达到治疗目的，并向患者展示治疗成功的案例及照片等。7例因初期治疗效果不稳定而放弃的患者，经解释后4例坚持完成治疗，3例放弃。

治疗前向患者详细解释治疗的费用、时间、治疗期间可能出现的情况以及完成疗程的重要性，并及时解决患者存在的顾虑，可有效提高患者的依从性。

另2例患者分别在完成5次及10次治疗后未再返院进行治疗，多次电话随访未取得联系，无法确定其没有完成治疗的具体原因。

本研究显示，治疗1～15 d，患者患肢肿胀程度增加，直到疗程结束，水肿程度才减轻。国内外多专注于疗程结束后淋巴水肿的消肿情况，对于治疗过程中淋巴水肿的转归研究甚少。治疗初期患肢水肿短暂加重，可能与应激急性期反应有关，也可能与淋巴液经治疗后分布变化致总周径增加有关。

徒手引流及压力波治疗可能作为应激源作用于机体，加速组织胺、5-羟色胺等炎症因子释放，局部血管扩张，血液缓慢，微血管壁通透性增高，血浆及中性白细胞等血液成分渗出到组织内，导致组织间液胶体渗透压增高和局部血管内胶体渗透压下降，继而发生水肿[25]。

CDT后，淋巴液也会重新分布。原本水肿的部位肿胀减轻，但淋巴液可能会被引流至其他原本没有水肿的部位，使手臂整体周径增加。

总之，CDT只有坚持完成疗程才能达到良好效果，因此提高患者CDT的依从性是治疗淋巴水肿的关键。产生这种反复的机制尚未明确，在国内外文献中未见报道。值得进一步研究。

目前，国内对乳腺癌术后淋巴水肿的治疗研究较少，相关研究多为单一方法或复合方法的疗效探讨。本研究基于国际标准四步CDT并加以改进，治疗模式规范合理。发现CDT能有效治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿，无创、无痛苦、无副作用。同时，本研究首次发现CDT治疗初期，患肢水肿会出现短暂加重的情况，需要临床护理人员对患者进行有针对性的宣教，以提高治疗依从性。

在后续研究中，我们将进一步长期随访与观察，加大样本量，并进行随机对照试验，进行更全面的研究和分析。

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Effects of Seven-step Complex Decongestion Therapy on Upper Limb Lymphedema after Operation for Breast Cancer

ZHANG Hui-ting,ZHONG Qiao-ling,ZHANG Hui-zhen,LIU Lin-fei,LIU Li-li,ZHANG Li-juan,TANG Hai-lin
Sun Yat-Sen University Cancer Center,Guangzhou,Guangdong 510060,China

ZHANG Li-juan.E-mail:zhanglij@sysucc.org.cn

Objective To explore the effects of seven-step complex decongestion therapy(CDT)on post-operative upper limb lymphedema of breast cancer.Methods From August,2015 to September,2016,71 patients with upper limb lymphedema after breast cancer surgery accepted CDT for 20 days,including skin care,opening of lymphatic pathway,relief of scar tissue,manual lymphatic drainage,bandage compression,air pressure wave therapy and functional exercise.The circumference of eight sites of both limbs was measured and the differences were calculated before treatment,and one,five,ten,fifteen and twenty days of the treatment.Results The differences of circumference increased one to 15 days of the treatment(Z＞2.03,P＜0.05),and decreased 20 days of the treatment(Z=3.01,P＜0.01).Conclusion CDT is effective on lymphedema after breast cancer surgery for 20 days of a course,but may worsen in the first 15 days,which may be related to acute stress response or redistribution of lymph.

breast cancer;upper limb lymphedema;seven-step complex decongestion therapy;manual lymph drainage

R737.9

A

1006-9771(2017)09-1015-06

2017-03-17

2017-07-05)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.006

[本文著录格式] 张惠婷，钟巧玲，张慧珍，等.七步综合消肿疗法对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):1015-1020.

CITED AS:Zhang HT,Zhong QL,Zhang HZ,et al.Effects of seven-step complex decongestion therapy on upper limb lymphedema after operation for breast cancer[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1015-1020.

国家自然科学基金面上项目(No.81472469)。

中山大学肿瘤防治中心，广东广州市510060。作者简介：张惠婷(1989-)，女，汉族，广东惠州市人，硕士研究生，护师，主要研究方向：乳腺癌护理、个案管理。通讯作者：张丽娟，女，副主任护师。E-mail:zhanglij@sysucc.org.cn。