超声诊断胰腺导管内乳头状粘液癌(IPMC)伴主胰管破裂穿孔1例

倪景远，谭文佳，王 辉，王琦美慧，孙志霞

(吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林 长春130033)

超声诊断胰腺导管内乳头状粘液癌(IPMC)伴主胰管破裂穿孔1例

倪景远，谭文佳，王 辉，王琦美慧，孙志霞*

(吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者女，81岁，因血糖升高3年，加重半月，伴腹痛，明显消瘦，近期体重减轻约10公斤，为求进一步治疗入我院。入院后超声：胰腺增大、轮廓欠清晰，胰头厚径37 mm，胰体厚径32 mm，胰尾厚径39 mm，实质明显变薄，回声减低、紊乱，主胰管全程不规则扩张，较宽内径17mm，管壁不光滑，可见散在分布的多发乳头样低回声隆起，主要位于胰头侧，近体尾部移行处，胰腺实质及胰管可见回声中断，中断处9 mm，其前方软组织内，可见一限局性无回声区，该无回声区上极达脾门，下极平脐，右侧位于右锁骨中线，范围约101 mm×188 mm×50 mm，周边呈低回声，内透声差，可见絮状弱回声沉积，并可见多发分隔。胰腺周围可见多发低回声淋巴结，较大的大小26 mm×14 mm。脾周及盆腔均可见游离积液，较大前后径70 mm。超声提示：胰管扩张、胰管占位、考虑胰腺导管内乳头状粘液癌(IPMC)；胰管破裂穿孔伴周围包裹性积液；胰腺周围淋巴结肿大；腹腔游离积液。上腹CT平扫+增强：胰腺改变，考虑IPMC。肿瘤标志物CA72-4：10.55 U/ml。病程中进行腹腔穿刺，每日可引出果冻样液体约800 ml。送检病理：查到癌细胞。患者于入院后14天死亡，死亡原因：考虑胰腺肿瘤晚期恶病质导致的呼吸循环衰竭。

2 讨论

胰腺导管内乳头状粘液癌属于粘液上皮瘤，是一组少见的胰腺外分泌肿瘤，为起源于主胰管及其分支导管上皮的罕见恶性肿瘤[1]。IPMC一般好发于老年人，在60-80 岁，男性略多于女性[2]，大多数病灶为意外发现，当病变发展为侵袭性病灶时，可能会出现腹痛、黄疸、糖尿病和胰腺炎等症状。有文献总结，IPMC者比良性患者临床上更容易出现腹痛症状[3]。本例患者系老年女性，因出现腹痛就诊，且伴糖尿病，与上述相符。

IPMC根据肿瘤的起源不同分为三种类型：主胰管型、分支胰管型和混合型[4]。文献报道大多数IPMC为主胰管型，本例为主胰管型，表现为主胰管局限性或弥漫性扩张，病灶位于胰头时远端胰管扩张囊变，可伴主胰管弥漫性扩张，其内充满粘液。IPMC患者应尽快手术，必要时需用根治术[5]。IPMC 5年生存率约为75%，若周围器官受累则生存率约为30%[6]。

图1 胰管破裂穿孔伴周围包裹性积液

有文献总结认为以下几点可以提示胰腺导管内乳头状粘液癌可能：①主胰管扩张显著，>10 mm，管壁形态不规则；②较大的壁内结节(>10 mm)；③支胰管内肿瘤>30 mm，管壁间断性增厚或合并实性肿块；④胰腺多灶性或弥漫性的侵犯。上述基础上，如果合并糖尿病，则IPMC可能性更大[7]。本病例超声检查显示主胰管扩张达17 mm，主胰管管壁可见散在分布的多发乳头样低回声隆起，合并糖尿病，有文献报道，CA72-4在胰腺恶性肿瘤中阳性率为36.00%[8]，本例CA72-4：10.55U/ml，支持IPMC诊断。

目前影像上判断IPMC较困难，内镜超声具有较高诊断价值，但因本例患者发病年龄大，对于内镜的耐受性较差，施行内镜检查风险较大，故未查。CT也是临床上常用的检查胰腺疾病的影像学方法，诊断符合率高[9]，本病例即临床上首先经CT确诊，后经病理证实。

IPMC临床发病率极低，本研究中患者胰腺导管内乳头状粘液癌合并主胰管破裂穿孔由超声检查首先发现，并经CT及病理证实。通过对IPMC声像图分析，总结IPMC的超声诊断思路：①超声检查：胰管明显扩张，尤其超过10 mm，且内透声差，胰管内可见附壁结节；伴周围淋巴结肿大。②老年患者，尤其年龄在60-80岁以上；③患者合并不易控制的糖尿病、胰腺炎或体重下降。综合上述表现，应不除外IPMC可能，在超声报告中应予以提示。

国内外对超声诊断IPMC的报道罕见，这可能与该病发病率低有关，其超声声像图特征仍需要大量病例的归纳总结及分析，超声检查虽不及增强CT对该病的诊断符合率高，但可早期发现病变，为患者进一步诊治提供了依据。尤其是超声的实时、便捷、可反复随时检查的优势，例如本例患者在首先发现胰腺病变的基础上，发现患者主胰管出现9 mm破裂穿孔，其内粘液流入腹腔形成包裹性积液后，及时行穿刺抽液并引流，一方面减轻患者痛苦，并为临床医生提供实时丰富的有关病情变化的影像学信息。

[1]于 龙，王 涛．胰腺导管内乳头状粘液性癌1例[J]．医学影像学杂,2011，21(4)：532．

[2]徐祖良，胡明华，吴玉林，等．胰腺导管内乳头状粘液样瘤的MRI诊断分析[J]．医学影像学杂志,2011，21 (7)：1038．

[3]范 飞，胡先贵，张怡杰，等．良恶性胰腺导管内乳头状瘤的临床及影像特征[J]．第二军医大学学报，2008，29(2)：193．

[4]胡先贵，王本茂，唐 岩，等．胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤的诊治[J].中华外科杂志,2001，39(4)：269．

[5]D＇Angelica M,Brennan MF,Suriawinata AA,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an analysis of clinicopathologic features and outcome[J]．Ann Surg,2004,239(3):400．

[6]于 龙，王 涛．胰腺导管内乳头状粘液性癌1例[J]．医学影像学杂,2011，21(4)：532．

[7]徐祖良，胡明华，吴玉林，等．胰腺导管内乳头状粘液样瘤的MRI诊断分析[J]．医学影像学杂志,2011，21 (7)：1038．

[8]张桂芬，邓为民．血清CA72-4在消化系癌症中的临床应用[J]．世界华人消化杂志， 2015，23(5)：862．

[9]周英文，征 锦．胰腺导管内乳头状粘液瘤的影像学诊断进展[J]．中华消化病与影像杂志(电子版),2015，5(6)：45．

*通讯作者

1007-4287(2017)09-1477-02

2016-08-15)