99mTc-MAA下肢深静脉显像和99mTc-DX下肢淋巴显像鉴别诊断患者不明原因下肢水肿1例报道

赵银龙，郝婷婷，陈 雪，宋晓良，熊晓亮，钟莉莉

(吉林大学第二医院 1.核医学科；2.骨科；3.吉林省重大疾病分子与化学遗传学重点实验室·研究中心，吉林 长春130041)

99mTc-MAA下肢深静脉显像和99mTc-DX下肢淋巴显像鉴别诊断患者不明原因下肢水肿1例报道

赵银龙1，郝婷婷1，陈 雪2，宋晓良1，熊晓亮1，钟莉莉3*

(吉林大学第二医院 1.核医学科；2.骨科；3.吉林省重大疾病分子与化学遗传学重点实验室·研究中心，吉林 长春130041)

核素下肢深静脉显像是通过足背静脉注入显像剂锝[99mTc] 聚合白蛋白(99mTc-MAA)后,显像剂随回心血流流经小、中、大各级静脉,使其全程显影,从而可以观察到全程静脉血管的走行、形态及血流动力学功能性变化情况[1]。锝[99mTc] 右旋糖酐99mTc-DX淋巴显像对诊断肢体淋巴性水肿具有简便、快速、灵敏和无创伤性的特点[2]。在观察淋巴管通畅和淋巴结功能方面较优越,对选择手术患者及术后疗效监测有独特的临床价值。近期我院收治了1例不明原因右侧下肢水肿患者，现报道如下。

1 病例资料

患者女性，61岁，因二尖瓣置换术后出现右下肢肿胀3个月，于2015-05-05入我院血管外科，肿胀以右小腿为著，曾行下肢深静脉彩超检查未见明显异常，经对症消肿治疗右下肢肿胀略缓解。近日右下肢肿胀明显加重，血管外科以“右下肢淋巴水肿”收入院。

1.1 专科情况

双下肢不对称，右下肢肿胀，小腿较重，右腹股沟区可见长约3 cm手术瘢痕。下肢凹陷性水肿(-)，下肢皮色暗红，皮温正常，皮肤张力较大，触痛不明显，厚韧感明显，皮肤略硬，局部皮肤无破溃，双下肢足背动脉搏动良好，双侧泛红实验(-)。

1.2 辅助检查

双下肢深静脉彩超(吉大二院，2015-03-10，设备采用PHILIPS)：双侧下肢股总、股深、股浅、腘、胫前、胫后静脉血流速度略偏低，压之能闭合。右侧下肢小腿肌层增厚，回声明显减低。影像诊断：双侧下肢深静脉未见明显异常(图1A)。

右下肢深静脉彩超(入院后，2015-05-06，设备采用PHILIPS公司的iu22型彩色多普勒超声仪)：右侧股总静脉至髂外静脉相延续处，瘢痕组织后方未见明确静脉主干回声。右侧髂外静脉内径偏细，压之能闭合。右侧股深、股浅、腘、胫前、胫后静脉血流自然充盈，压之能闭合。右侧小腿背侧中段肌肉层回声明显减低。影像诊断：右侧股总静脉与髂外静脉相延续处血流充盈不良(图1B)。

99mTc-DX 双下肢淋巴显像(吉大二院，2015-05-22，设备采用西门子SymbiaT2型双探头SPECT/CT，DX购自北京欣科思达，99mTc购自原子高科)：于双足第1，2趾间皮下注射99mTc-DX 共6mCi，15分钟及60分钟行全身扫描，ANT及POST位采集。15分钟图像见双下肢淋巴管及腹股沟淋巴结显影清晰。60分钟见双下肢及腹股沟淋巴结更为清晰，未见淋巴管中断及淋巴结异常肿大影像。影像诊断：双下肢淋巴显像未见明显异常(图2)。

99mTc-MAA双下肢深静脉显像(吉大二院，2015-05-25，设备采用西门子SymbiaT2型双探头SPECT/CT，MAA购自北京欣科思达，99mTc购自原子高科)：双下肢足背静脉同时注射99mTc-MAA 3.0 mCi，即刻及5 min后行双下肢静脉显像：即刻影像见左侧下肢深静脉、髂静脉及下腔静脉显像清晰通畅；右下肢相当于胫深静脉处明显迂曲折返，未见明显侧支循环影像，折返后方腘静脉、股静脉、髂静脉及下腔静脉影像淡于对侧；5 min后延迟显像见：右侧下肢软组织肿胀，双下肢未见局灶性放射性滞留影；双肺显影清晰，左肺形态正常，边界清晰，放射性分布基本均匀；右肺放射性分布不均，右肺中下叶可见片状放射性分布稀疏区。SPECT/CT融合影像示：双肺纹理增强，右肺中下叶可见多发片状及条索状高密度影，以后基底段为著。影像诊断：左下肢深静脉显像未见明显异常；右下肢深静脉显像改变，考虑右下肢深静脉局部走行异常所致；左肺灌注成像未见明显异常；右肺中下叶灌注缺损与CT影像基本匹配；右肺改变，请结合临床(图3)。

图1 入院前下肢深静脉彩超A和入院后下肢深静脉彩超B

图2 99m T c-DX双下肢淋巴显像，A为15分钟早期相，B为60分钟延迟相

图3双下肢深静脉显像，分为前位相和后位相，红色箭头所示为静脉影像迂曲折返处。A.肺部放射性缺损区的SPECT/CT融合图像，第一行是核医学图像，第二行是CT图像，第三行为核医学和CT影像的融合图像B

2 讨论

淋巴水肿和下肢静脉血栓引起的肢体肿胀均易产生于手术后期[3]，该患者于3个月前在股静脉处介入行心脏瓣膜置换术后出现右侧下肢水肿，因此两种可能性都不能排除，入院前下肢深静脉超声提示下肢血管通畅(图1A)，入院后的下肢深静脉彩超提示右侧股总静脉与髂外静脉相延续处血流充盈不良(图1B)，此种情况考虑为术后瘢痕黏连或陈旧性血栓所导致，但不至于引起下肢的水肿，因此两次的双下肢深静脉彩超均排除了血管源性的水肿。下肢深静脉的彩色多普勒超声检查对下肢静脉血栓的位置、范围、堵塞的程度及治疗后疗效评估均可给出较为明确的诊断，由于其具有无创性和可重复性等诸多优点，因此在临床上可以作为下肢不明原因肿胀的首选检查方法[4，5]。

99mTc-DX右旋糖酐双下肢淋巴显像诊断下肢淋巴性水肿，主要依据下肢淋巴管显影的连续性、下肢软组织影的显像剂分布程度及有无侧支循环等多方面因素来综合评估，影像直观地呈现了整个下肢的淋巴管的连续性、侧支循环的数目及病变淋巴结的情况，同时可以明确评估肢体淋巴管路的中断部位，对病因的诊断有一定优势，能为临床的疾病诊断和进一步治疗提供可靠的影像学依据[6]。本病例在99mTc-DX注射后的早期相和延迟相上均未见淋巴管中断影像，也未见异常淋巴结影像(图2)，因此完全可以排除最初的“右下肢淋巴水肿”的入院诊断。

99mTc-MAA双下肢深静脉显像不但可以直观的动态了解双下肢深静脉的通畅情况，还可以配合肺灌注显像提高肺栓塞患者的检出率[7]，核素下肢深静脉显像是一种无创的检查下肢深静脉连续性及血栓部位的方法,因其无风险、简单、结果可靠,又可以重复应用和用于危重患者,能灵敏地反映下肢深静脉病变。本病例在显像过程中发现右侧下肢胫深静脉处有明显的迂曲折返，但未见明显侧支循环形成，折返后的影像浓聚程度明显低于了健侧(图3A)，说明其血流速度缓慢，血流量也不如对侧，这也验证了入院后超声提示的右侧小腿背侧中段肌肉层回声明显减低的诊断，同时也解释了为什么患者右下肢肿胀但小腿较重的原因。由于患者同步进行的肺灌注显像发现右肺中下叶灌注呈现明显的缺损，因此我们最开始考虑是下肢的静脉血栓游走至肺部所致，但后续的SPECT/CT融合图像发现与CT影像呈现明显的“匹配”[8]，因此最终排除了肺栓塞的诊断(图3B)。

通过这个病例我们可以得出，该患者虽然不存在下肢深静脉血栓，但通过下肢深静脉显像我们发现了其明显的走行异常，也许其心脏瓣膜手术后出现的水肿只是一个诱因，因此，在临床上不能单一的迷信一种检测方法，也不能单一的仅凭医生的经验和感觉诊断，以免延误患者的病情，核医学的核素下肢深静脉显像和核素下肢淋巴显像值得临床广为利用。

[1]张绍兰，王 丹，姚 云，等.不同给药方式对99mTc-MAA下肢深静脉显像质量的影响[J].检验医学与临床，2015，12(18)：2760.

[2]童冠圣,沈文彬,耿万德，等.淋巴显像评估妇科肿瘤治疗后下肢淋巴系统损伤[J].中华核医学杂志,2011,31(1):19.

[3]刘长建.下肢水肿病因和鉴别诊断[J].中国实用外科杂志，2010，30(12)：1072.

[4]吕英功.彩超检查在下肢深静脉血栓形成中的应用价值[J].中国医药指南,2011,9(24):7.

[5]张 桦，崔志英，严梦寒，等.彩色多普勒超声技术对下肢深静脉血栓的诊断价值分析[J].河南医学研究，2016，25(8)：1391.

[6]文 哲，项 睿，刘 勇，等.99mTc-右旋糖酐淋巴显像诊断以淋巴水肿为首发症状的淋巴结恶性肿瘤[J].标记免疫分析与临床，2013，20(5)：311.

[7]王 进，刘德峰，刘建中，等.核素下肢深静脉显像在肺栓塞诊断中的应用[J].山西医科大学学报，2008，39(10)：923.

[8]杨瑞，邵国强，王丽，等.肺通气/灌注SPECT-CT融合显像在急性肺栓塞诊断中的应用价值研究[J].中国医疗设备，2015，30(9)：27.

*通讯作者

1007-4287(2017)09-1438-03

赵银龙，36岁，男，医学博士，副主任医师/副教授；主要从事辐射分子生物学及核素显像研究。

2016-09-07)