超声引导下PICC置管对乳腺癌术后化疗患者感染率的分析

侯 红，栾 晓，王炳高，方 堃

(青岛市中心医院(青岛大学第二附属医院) 乳腺外科，山东 青岛266042)

超声引导下PICC置管对乳腺癌术后化疗患者感染率的分析

侯 红，栾 晓，王炳高，方 堃*

(青岛市中心医院(青岛大学第二附属医院) 乳腺外科，山东 青岛266042)

目前我国乳腺癌患者的发病率呈逐年递增趋势，大部分乳腺癌患者选择根治术进行治疗，但常规手术需要结合化疗治疗才能确保手术效果[1]。经外周中心静脉置管术(PICC)是目前临床上使用较广的一种静脉穿刺置管手段，针对需行化疗治疗的乳腺癌患者[2]。据报道，传统PICC操作简便易行，但置管成功率不理想，患者术后被感染的风险较高，临床应用严重受限[3]。本研究旨在通过对比分析传统PICC置管法与超声引导下PICC置管法对行化疗治疗的乳腺癌患者感染率的影响，以期为降低此类患者感染率提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分析2015年3月至2016年12月在我院接受住院化疗治疗的96例乳腺癌患者的临床资料。入组标准：(1)临床上确诊为乳腺癌者；(2)临床信息资料完整者；(3)年龄22-78岁；(4)接受乳腺癌改良根治手术并后期实施化疗治疗的患者；(5)自愿参加此次研究者。排除标准：(1)手术前3个月有放化疗治疗史者；(2)不耐受导管成分者；(3)妊娠期及哺乳期(包括有计划妊娠)的女性患者；(4)免疫抑制即凝血机制障碍等无法承受插管的患者；(5)手术前30 d内曾接受其它药物临床试验的患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意此次研究并签署相关知情同意书。随机将入选者分成观察组和对照组两组，每组48例，其中观察组行超声引导PICC置管，对照组行传统PICC置管。

1.2 方法

对照组：传统PICC置管方式。叮嘱患者握紧拳头，穿刺者左手固定患者的皮肤，右手进针，角度维持在15°-30°范围内，如果管内有回血，则将穿刺角度稍放低，再进针1-2 mm后松开止血带，此时患者可松开拳头。操作者左手将鞘固定，右手迅速抽出钢针针芯， 将PICC导管匀速、缓慢地从鞘内向里推进。在导管行至15-20 cm时，患者转头至穿刺侧，避免导管误入患者颈静脉。一旦导管进至预定长度，则拔除鞘。将金属柄分离后撤出导丝，导管体外维持在6 cm左右并剪断，及时给予减压套筒，与连接器连接后接入输液接头并固定。穿刺导管位置由X光片确定。

观察组：超声引导下PICC置管方式。叮嘱患者手臂外展90°，转换超声探头方向至纵切面垂直目标血管，移动血管至屏幕中心，详细观察并记录静脉内径及血流情况。再次转换探头方向至横切面予以体表定位，在观察屏幕的同时从穿刺点以15°-30°匀速、缓慢穿刺。如果针鞘中有回血现象，则切换探头至纵切面，穿刺角度稍压低，再进针2-3 mm后推进插管鞘，退出针芯后将导管置入。将PICC导管匀速、缓慢地从鞘内往里推进。借助超声屏幕观察导管，避免误入患者颈静脉。一旦导管进至预定长度，则拔出鞘，其余步骤与对照组操作相同。

观察项目：(1)询问并记录两组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)等一般资料。(2)两组患者导管置管一次性成功率及总成功率等穿刺置管成功情况比较。(3)感染及并发症发生情况：记录两组患者置管成功后隧道感染、血流感染及局部感染发生情况，判断标准为2001年卫生局颁布的《医院感染诊断标准》；局部组织坏死、药物渗漏及机械性静脉炎等并发症发生情况。

疗效评判：借助X线观察PICC位置，发现导管的末端位于患者上腔静脉处为置管成功；以8层纱布(4 cm×4 cm)相应浸湿面积来评判操作期间患者的穿刺出血量：少量，浸湿面积不超过1/2；中量，浸湿面积超过1/2，纱布使用量不超过1块；多量：纱布使用量>1块。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

本研究共纳入96例乳腺癌患者，其中观察组和对照组各48例。表1结果提示，两组患者的一般资料无明显统计学差异(P>0.05)。

表1 两组患者的一般资料比较

注：TAC：多柔比星，多西他赛，环磷酰胺；AC：多柔比星，多西他赛。

2.2 置管成功率、置管后感染率及穿刺出血量

表2结果提示，观察组患者1次置管成功率明显高于对照组(P<0.05)；观察组患者隧道感染、血流感染及局部感染发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组患者穿刺出血量明显低于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者置管成功率、置管后感染率及穿刺出血量比较

2.3 并发症发生率

表3结果提示，观察组患者出现药物渗漏、机械性静脉炎及局部组织坏死等并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者并发症发生情况比较

3 讨论

目前临床上主要采用改良根治手术和保乳术治疗乳腺癌患者，其不仅大大减少了手术切除范围，而且有效缓解了患者的心理障碍，对患者术后恢复十分有帮助。手术后的乳腺癌患者往往需要接受放化疗治疗，其结果好坏与患者治疗是否成功息息相关。研究结果显示，乳腺癌患者的年龄越大，接受化疗治疗的周期就越长[4]；而接受静脉滴注化疗药物治疗的患者容易出现血管损伤、外渗及痉挛等现象[5]。PICC作为术后化疗及静脉高营养支持治疗的常见途径之一，被广泛应用于临床。据报道，PICC技术一方面可以有效提高治疗疗效，另一方面还可以最大程度地避免手术后化疗引发的血管受损现象[6]。传统PICC主要根据穿刺操作者的经验进行，故仍会不同程度地损害血管，而超声引导下的PICC技术可以借助导针器准确指导针芯的摆度和走向[7]，本研究对上述两种置管方式进行了对比分析，以期为行化疗治疗的乳腺癌患者寻找最佳置管方式。

本研究结果显示，观察组患者1次置管成功率明显高于对照组(P<0.05)；观察组患者隧道感染、血流感染及局部感染发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组患者穿刺出血量明显低于对照组(P<0.05)，说明超声引导下的PICC技术置管成功率更高，安全性更好。观察组穿刺成功率高考虑原因，可能是传统PICC无法帮助操作者确定导管的走向，致一次穿刺成功率大大降低[8]。加之乳腺癌患者的穿刺部位只能是侧臂，且侧臂可供穿刺的静脉不多，致穿刺总成功率大大下降。超声引导下PICC技术不但可以准确定位穿刺部位，而且在操作者穿刺的整个过程中有着非常直观及清晰的指向，确保了穿刺的成功。观察组穿刺后感染发生率低，考虑原因是传统PICC技术操作期间会伤害静脉血管或其他部位，化疗药物本身具有削弱患者免疫力的作用，致患者被感染几率大大增加[9]；超声引导下PICC技术置管速度较快，且操作环境无菌、出血量少，致患者术后发生感染的风险大大下降[10]。观察组患者出血量普遍较少，考虑可能是超声引导下PICC置管可以适当选择血管，同时有效避免了血管与针芯的摩擦，从而穿刺针伤害血管相关组织的风险降低，出血量随之下降。

[1]王丽芬.PICC管在乳腺癌患者中的应用效果观察[J].海南医学,2012,23(10):144.

[2]周毅娟,栗彦伟,陈淑敏.经外周静脉置入中心静脉导管在乳腺癌化疗患者中的应用及护理[J].中国实用医刊,2013,40(10):125.

[3]Hashimoto Y,Fukuta T,Maruyama J,et al.Experience of Peripherally Inserted Central Venous Catheter in Patients with Hematologic Diseases[J].Intern Med,2017,56(4):389.

[4]Lefebvre L,Noyon E,Georgescu D,et al.Port catheter versus peripherally inserted central catheter for postoperative chemotherapy in early breast cancer:a retrospective analysis of 448 patients[J].Support Care Cancer,2016,24(3):1397.

[5]Tascini C,Sozio E,Di PA,et al.Fungicidal activity and PK/PD of caspofungin as tools to guide antifungal therapy in a fluconazole-resistant C.parapsilosis candidemia[J].J Chemother,2017,15:1.

[6]Babu KG,Suresh BMC,Lokanatha D,et al.Outcomes,cost comparison,and patient satisfaction during long-term central venous access in cancer patients:Experience from a Tertiary Care Cancer Institute in South India[J].Indian J Med Paediatr Oncol,2016,37(4):232.

[7]Ochi F,Tauchi H,Moritani K,et al.Tsukamurella inchonensis infection in a child with Hodgkin's lymphoma[J].Pediatr Int,2015,57(1):e7.

[8]Pongruangporn M,Ajenjo MC,Russo AJ,et al.Patient- and device-specific risk factors for peripherally inserted central venous catheter-related bloodstream infections[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2013,34(2):184.

[9]徐向玉.乳腺癌化疗患者PICC置管感染的相关因素研究[J].中华医院感染学杂志,2013,23(11):2583.

[10]Del PMI,Buccisano F,Maurillo L,et al.Infections increase the risk of central venous catheter-related thrombosis in adult acute myeloid leukemia[J].Thromb Res,2013,132(5):511.

*通讯作者

1007-4287(2017)09-1349-03

2017-03-21)