《人体损伤致残程度分级》之手损伤条款的理解与应用

2017-09-26夏文涛

法医学杂志 2017年4期

关键词：水平线指关节指间

夏晴，夏文涛

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

·学术争鸣·

《人体损伤致残程度分级》之手损伤条款的理解与应用

夏晴，夏文涛

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

法医学；手损伤；标准

2017年1月1日，由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）正式实施。经过十余年的研制，《分级》全面总结了既往鉴定工作的经验，整合了多项标准、技术规范的相关内容，取长补短，反复论证，形成了覆盖面广、合理性强的符合现代临床医学发展规律和法医学鉴定规范化要求的标准文本[1]。为了推进《分级》的顺利实施，司法部司法鉴定管理局、最高人民法院司法行政装备管理局组织编写了与《分级》配套的适用指南（以下简称适用指南）。

与GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道标》）、GB/T 16180—2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《工标》）两项国家标准相比，《分级》在许多方面做了大幅度的调整，尤其在手损伤的评定上既考虑到损伤对伤者日常生活的实际影响，丰富了标准条款的规定内容，又结合司法鉴定实践尽可能便于操作和应用。正是因为《分级》中手损伤的评定条款在科学、合理的基础上变化显著，在刚开始施行之际可能较易引起法医界各方学者与鉴定人的不解与争论。有鉴于此，本文旨在通过对《分级》中手损伤标准条款的梳理与分析，遵循《分级》与适用指南的编制原意，详细阐述手损伤评定的技术要点，并对可能存在不易统一理解或者产生争议的问题做出进一步的分析说明，便于鉴定人今后在实际中的操作实施，也有利于法医临床司法鉴定界统一认识、减少争议。

1 手损伤评定的相关标准条款

《分级》中涉及手损伤的条款大致分为两大类。一类是特别规定的条款（表1），另一类是按功能丧失评定的条款（表2）。

表1 手损伤特别规定的条款

表2 手损伤按功能丧失评定的条款

1.1 手损伤的分类及计分方法

《分级》中手损伤的评定涉及结构缺失和功能障碍两部分。无论结构缺失还是功能障碍都可以进行手功能评分，并且一手同时存在结构缺失和功能障碍时手功能丧失分值可以直接相加。如一手示指完全缺失评分为20分，该手中指功能障碍评分为10分，则该手功能丧失分值为30分。双手同时存在结构缺失或（和）功能障碍时，首先应对双手分别进行手功能评分，再按《分级》中规定的办法进行加权累计计算（详见下文）。

1.2 “特别规定条款优先”原则

《分级》中一般遵循特别规定的条款优先适用的原则。例如，一手除拇指外余四指完全缺失，如按《分级》所规定的手功能评分原则，应为55分，符合八级残疾，但依照第5.7.6.5条的特别规定，应直接评定为七级残疾，故此时无需再行手功能评分。

在特别规定的条款中没有规定的，或者实际残情超出特别规定的条款内容时，均应适用评定分值的办法与相应条款。应当说在鉴定实践中，我们更多地会根据手功能评分的办法实施鉴定，毕竟特别规定的条款在《分级》中仅有3条（表1）。

2 结构缺失的评定

如前文所述，手部结构缺失的评定除了依照3条特别规定的条款外，其他均须采用图示方法（图1）进行手功能评分。

图1 结构缺失评分示意图

2.1 水平线及其确切含义

根据图1显示，拇指有3条水平线，其余4指各有2条水平线。为了便于读者理解，本文在阐述评分方法时根据图示的位置将拇指的3条水平线自上而下直观地解读为上方水平线、中间水平线、下方水平线，将其余四指各2条水平线直观地解读为上方水平线、下方水平线，将各条水平线分隔的区域直观地解读为上方区域、中间区域、下方区域。

拇指的上方水平线所在位置是拇指远节指骨远端1/3水平，中间水平线所在位置是拇指远节指骨近端1/3水平，下方水平线所在位置是拇指近节指骨1/2水平。其余4指的上方水平线所在位置是中节指骨1/2水平，下方水平线所在位置是近节指骨1/2水平。

2.2 评分方法

图1中各水平线分隔的每个区域均对应图示的分值，在进行结构缺失评分时缺失平面在哪个区域，则对应分值即为手功能丧失分值，切不可将近端分值与远端分值相加计算。

以示指为例，示指的2条水平线将示指（包括掌骨）分隔成3个区域，每个区域对应分值自上而下为5、15、20。若示指部分缺失，其缺失平面无论在上方区域任何水平，评分均为5分；若示指的缺失平面在中间区域，评分均为15分；若示指的缺失平面在下方区域，评分则为20分。

2.3 缺失平面的判定

《分级》中手结构缺失须以骨质缺损为准，单纯指端或手指其他部位软组织缺损的，不宜作为评分依据[2]。对于存在手结构缺失的伤者，大多经过临床外科的手术治疗（如截指、残端修整等）。根据临床上手术治疗的特点，经过截指、残端修整等手术后手指的缺失平面一般在关节水平或邻近关节水平。因此，判定缺失平面在图1中哪个区域一般都应是比较明确的。

但是，在司法实践中也会遇到一些比较特殊的情况。当缺失平面确实出现在图1中某条水平线的附近，不易判断属于哪个区域，此时我们不仅需要测量伤侧缺失平面所在指节的残端长度，还需要测量健侧相应手指指节的长度作为对照，对比判断缺失平面所在的区域。例如，伤侧示指近节残端长度为21 mm，健侧示指近节指骨长度为46 mm，则可判定缺失平面应当在下方区域，评分为20分。这里，本文推荐使用《人体测量手册》所介绍的方法进行体表测量。若通过体表测量较难反映真实缺失平面时，建议通过影像学检查（如X线检查）来进行准确测量，因为许多手指残端软组织增生膨出十分明显，体表测量有时可能影响结果的准确性。

当遇到更为特殊的情况时，比如在上述情况下，作为对照的手指指节也存在缺失而无法测量其指节长度时，我们就无法通过自身健侧的对照来判断缺失平面所在区域。这时我们只能以一般人群中相应手指指节的长度作为参照。霍胜军等[3]对254例年龄在18～24岁的大学生手指进行测量，获取了男性与女性各手指指节长度的平均值。该结果在必要时可以为我们判断缺失平面所在区域提供数据支撑。

另外，当出现特别巧合的情况，即缺失平面刚好在某条水平线上时，遵循“就高不就低”（有利于伤者）的原则，按该水平线下方区域对应的（较高的）分值计分。例如，缺失平面恰好位于示指的上方水平线上，应按中间区域对应的分值评分为15分。

3 功能障碍的评定

手损伤中功能障碍的评定缺乏相应的特别规定的条款，均须采用查表方法（表3）进行手功能评分。

表3 功能障碍评分表

3.1 受累部位的理解

表3中受累部位大致分为5个手指加1个腕关节，其中每个手指又分列3行描述具体功能障碍的情形。“远侧指间关节受累”是指仅远侧指间关节存在功能障碍，近侧指间关节和掌指关节功能均正常；同样，“掌指或近侧指间关节受累”的理解类似。需要注意的是，“掌指、指间关节均受累”是指只要有掌指关节伴有远侧或近侧指间关节中任一关节受累即可[2]。那么为什么不要求掌指关节与远侧、近侧指间关节3关节均受累呢？主要原因是表3应尽可能涵盖所有手指功能障碍的残情。如果“掌指、指间关节均受累”是要求3关节均受累，那么掌指关节与远侧指间关节受累的情形，或掌指关节与近侧指间关节受累的情形就无法通过查表进行评分了。从另一个角度分析，手指各关节功能的重要性排序是掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节[4]，显然一手指各关节中掌指关节功能最为重要，因此一手指中掌指关节与任一指间关节均受累时对于该手指功能的影响已经十分明显，完全不必再强求3关节均受累。

《分级》中手损伤的结构缺失评分示意图与功能障碍评分表均借鉴自《工标》，为了尽可能维系表格设计的完整性，《分级》并未对借鉴的表格做实质性修改，仍然保留了拇指“第一掌腕”，保留了腕关节“手功能大部分丧失时腕关节受累”。根据既往司法实践中手功能评定的经验以及《分级》适用指南中的规定，掌指关节与指间关节的功能体现在屈伸活动度，而腕掌关节的功能既往司法实践中鲜有涉及，本次《分级》适用指南中对此也未做明确规定。事实上，在实践中用到拇指“第一腕掌关节、拇指掌指关节及指间关节均受累”的机会也不会太多，尤其第一腕掌关节是由第一掌骨基底部与大多角骨组成，在拇指掌指关节、指间关节发生损伤的同时伴有第一掌骨基底部骨折或大多角骨骨折等实属少见。如果实践中确有遇到，我们还需寻找解决办法。根据最早美国手外科专家SWANSON的观点[5]以及此后美国医学会的理念，包括80年代末到90年代初我国中华医学会骨科学会手外科学组改进的方法，第一腕掌关节的功能大致包括拇指对掌、内收与桡侧内收、外展[5-9]。其中拇指对掌、内收功能需要通过测量距离来体现（本文不作详述），桡侧内收、外展功能则通过测量角度（五指处于同一平面时拇指与示指构成的最大与最小角度）来体现。为了使评价体系统一、简洁并适应表3的评价规定，笔者认为在依照《分级》标准进行司法鉴定时，若需要评价第一腕掌关节功能，则仅通过拇指桡侧内收、外展的功能来体现即可，不需考虑拇指对掌、内收功能（在表3中也无法考虑）。而在适用指南中也已给出了第一腕掌关节桡侧内收、外展的功能位“外展15°～40°”，可以满足表3的评价要求。

表3中最后一行关于腕关节受累的内容也是从《工标》中保留而来的，笔者估计《分级》在今后的实施中少有机会用到，因为腕关节存在功能障碍时有对应的四肢大关节功能丧失的条款。只有当一手功能大部分丧失（一手功能丧失超过50%，即一手功能丧失分值超过50分）伴腕关节受累时，并且在加上腕关节受累对应的分值后，手功能丧失最终分值能使致残程度有进一步提高时，方可加用该行的规定进行评分，同样此时的评分也才有实际意义。例如，根据一手各指功能障碍的程度进行评分为55分（八级残疾），伴有腕关节活动度≤1/2参考值（八级残疾），此时符合该手功能大部分丧失时腕关节受累的情况（对应的丧失分值为5分），且55分+5分=60分，可以使致残程度从两个八级残疾提高至一个七级残疾，这种情况下可以援引表3中的最后一行的规定进行评分。当然，腕关节功能障碍此时即不得再援引肢体关节功能的条款另行定残。

3.2 功能障碍程度的划分

表3中右边三列描述的是不同的功能障碍程度，除了前文所述第一腕掌关节、腕关节以外，表3中各指的功能障碍通过关节屈伸活动度来体现。“非功能位强直”是指关节活动不能达到功能位范围的情形[2]；“功能位强直或关节活动度≤1/2参考值”与“关节活动度＞1/2，但≤3/4参考值”列不易引起歧义，但需注意关节活动度尽可能与对侧（健侧）对照，若对侧也存在功能障碍则可对照正常范围参考值。适用指南已经明确给出了各手指关节功能位以及正常范围的参考值。另外应注意，“关节活动度＞1/2，但≤3/4参考值”是手功能障碍评分的起始线，如实践中遇有手指关节活动度＞3/4，但≤1的情形时，应如何评分、定残？笔者认为，根据表3规定的精神，此种情形对功能影响不大，可视为正常或者接近正常，不宜评分，在定残时也不应加以考虑。

在用表3进行手功能评分时，先确定哪一行再确定哪一列，就找到对应的丧失分值了。一手指损伤的，仅有一个评分分值（取最高分值），不能产生两个或两个以上的分值，而一手多个手指存在功能障碍的，将各手指的丧失分值直接相加即可。这里需要注意的是多关节均受累的情况，如拇指第二行“掌指、指间关节均受累”，当掌指关节属于“非功能位强直”，指间关节属于“功能位强直”时，应以分值高者为准（即评分为“非功能强直”一列中的30分）。

3.3 远侧与近侧指间关节同时受累的评分

如上所述，除一手指远侧与近侧指间关节同时受累的情形以外，一手指单关节受累及多关节受累的各种情形在表3中均可直接对应相应行的规定。若遇有一手指仅两个指间关节同时受累的情形时应如何操作？此处以示指为例，从示指的3行描述中找不到远侧与近侧指间关节同时受累的规定。当遇到这种情况时可根据远侧与近侧指间关节的功能障碍程度，先分别确定远侧指间关节受累对应的丧失分值以及近侧指间关节受累对应的丧失分值，然后以丧失分值高者为准。例如，示指远侧与近侧指间关节均强直于非功能位，则丧失分值分别为5分、15分，取分值高者评为15分。

有观点认为，为何不能将两关节对应的丧失分值相加进行评分？主要原因有以下几点：（1）与《分级》中手损伤功能障碍评分表的设计有关，该评分表借鉴于《工标》，也遵循《工标》的评分表设计模式。评分表对于各手指各行的设计决定了《分级》希望每个手指的评分遵循“一行一列”的特点，即丧失分值对应于该手指的某一行与某一列，而不推荐一手指的各行分别评分再相加的模式；（2）如果允许远侧指间关节受累对应的丧失分值与近侧指间关节受累对应的丧失分值相加，那么远侧指间关节与掌指关节是否也能相加？近侧指间关节与掌指关节是否也能相加？显然这是违背《分级》乃至《工标》规定原意的，也会造成与“掌指、指间关节均受累”一行发生冲突，甚至使手功能评分体系造成混乱；（3）更重要的是，如果允许相加会破坏《分级》中手损伤评定的平衡。还是以前述情形为例，示指远侧与近侧指间关节均强直于非功能位，则丧失分值分别为5分、15分，若允许相加，评分为20分。我们再回到结构缺失的评定中，按图1显示，如果示指中节、远节均缺失，即缺失平面在中间区域，则评分为15分。不难发现，示指中节、远节都存在的情况下评分分值居然高于中节、远节均缺失的情况，实在不具有合理性。

4 复合型损伤的评定

4.1 结构缺失与功能障碍并存

前文在介绍手损伤的分类时提到一手同时存在结构缺失和功能障碍时手功能丧失分值可以直接相加，这是指发生在一手中不同手指的情况，比如说，一手示指存在结构缺失，中指存在功能障碍。而在同一手指中结构缺失与功能障碍并存时不适合直接相加。

为了便于进一步分析与讨论，我们将一手指中结构缺失与功能障碍并存的情况大致分为两大类。一类是结构缺失与功能障碍的损伤基础相同，即功能障碍的发生系受到结构缺失影响，比如，示指近节指骨近端以远缺失（残留小部分近节指骨）伴有掌指关节功能障碍，且并没有发现能导致掌指关节功能障碍的其他损伤基础（如掌骨头骨折、近节指骨基底部骨折等），此时示指掌指关节功能障碍是因为示指大部分缺失导致掌指关节的正常解剖结构（包括周围肌腱、韧带等软组织结构）不完整，使得掌指关节不能正常活动。根据适用指南中定义的“手功能障碍，系指手解剖结构虽然完整存在，但因损伤后遗指间关节、掌指关节活动功能障碍，致不能全部或者部分实现手或手指的生理功能，且功能障碍难以进一步康复改善”，要评价掌指关节功能障碍须建立在掌指关节的解剖结构完整存在（包括周围肌腱、韧带等软组织结构）的基础上。因此，对于这类情况，只需针对结构缺失进行评分，而无需对功能障碍另行评分。这一观点在《分级》中手损伤的特别条款中也有所体现，八级伤残中规定“一手拇指缺失达近节指骨1/2以上并相应掌指关节强直固定”，事实上一手拇指缺失达近节指骨1/2以上评分为45分已经对应八级伤残，附加的“并相应掌指关节强直固定”何尝不是为了限制掌指关节功能障碍的作用，如果考虑掌指关节功能障碍的话要加20分或15分，评分就超过60分达到七级伤残的范围了。只不过《分级》中仅对于拇指做了这样的特别规定，而对于其他手指未再特别说明。从另一个角度分析，示指近节指骨近端以远缺失评分为20分，示指完全缺失甚至掌骨缺损也是评分20分，因此若再加上掌指关节功能障碍的评分就过高了，显得不合理。

另一类是结构缺失与功能障碍的损伤基础不相同，即功能障碍的发生不受结构缺失影响，比如，示指中节与远节缺失（缺失平面在近侧指间关节水平）伴有掌骨头骨折后遗掌指关节功能障碍。这种情况下掌指关节的解剖结构是完整的，应当针对功能障碍进行评分，可以将结构缺失包含的指间关节（本例中即是远侧指间关节和近侧指间关节）与掌指关节视为均受累的情况，按表3进行功能障碍评分，已缺失的指间关节功能障碍程度可对照“非功能位强直”一列。切记，不宜将该手指中节、远节结构缺失的评分与掌指关节功能障碍的评分直接相加。也就是说，这种情况下不再针对结构缺失按图1进行评分。这样的处理方式更为合理，既能体现掌指关节的重要性，也不会出现结构存在时评分还高于结构缺失时评分的情形。需要提醒的是，有一类特殊情况即手指结构缺失并未影响到任何关节，同时由于其他损伤导致该手指某关节功能障碍，这类结构缺失与功能障碍并存时仍然不建议评分直接相加，以两者评分高者为准。如示指远节指骨部分结构缺失，远侧指间关节、近侧指间关节结构及功能均正常，由于掌骨头骨折伴有掌指关节功能障碍，此时对示指结构缺失与掌指关节功能障碍分别评分并取评分高者。事实上，像这一类情况在司法实践中往往很少遇到，因为一般严重的毁损伤在手术处理时确定截指平面是非常慎重的，如果近端还伴有严重的骨折会明显影响关节功能，则在手术处理时多数会提高截指平面。

4.2 双手损伤并存

双手同时存在结构缺失或（和）功能障碍时首先对双手分别进行手功能评分，再按公式进行加权累计计算。若一手功能评分为A，另一手功能评分为B，则计算公式为A+B（200-A）/200。该公式借鉴了国际上流行的多部位损伤复合运算的方法——AB复合法[7]，并进行了一定的修改。将该公式变换形式后可表示为A+B-AB/200，由此形式可以看出A和B所处的地位平等，无需强调A与B中哪个取评分高者。而在国外应用AB复合法时确实是有这样的要求的[7]，因为他们往往应用该公式对多部位（三处以上）损伤进行复合运算，需遵循分值由高到低的原则。

5 总结与展望

《分级》在手损伤的评定方面反复修改、精心打磨，汇集了国内著名专家们的智慧与经验，有效弥补了《道标》中手损伤评定的缺陷，成功借鉴了《工标》中手损伤评定的内容。《分级》取其成功的精华，去除了可能产生争议或规定不够详尽的缺陷，能够尽可能全面、客观地评价手功能，也充分考虑操作、实践的简便实用，更适应全国范围的法医临床学鉴定人。当然，任何新标准在实践中难免会衍生一些新的问题，《分级》在今后实施中恐怕也难以避免，这也是推动我们在今后的工作中不断完善、不断改进的动力。

[1]夏文涛.《人体损伤致残程度分级》总体原则的把握与理解[J].法医学杂志，2016，32（3）：211-214，216.

[2]司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政制备管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].北京：法律出版社，2016.

[3]霍胜军，范松青，赵臣银.人手指的宽度及各节长度的测量[J].解剖科学进展，2003，9（4）：326-328.

[4]夏晴，范利华，吴军.交通伤致手功能丧失的伤残评定[J].中国司法鉴定，2012（5）：79-82.

[5]SWANSON A B.Evaluation of impairment of function in the hand[J].Surg Clin North Am，1964，44：925-940.

[6]李贵存，赵林，侍德，等.手功能评定标准专题讨论会议纪要[J].中华外科杂志，1990，24（8）：476-479.

[7]李贵存，赵林，侍德，等.手功能评定标准专题讨论会议纪要（续）[J].中华外科杂志，1990，24（9）：561-571.

[8]COCCHIARELLA L，ANDERSSON G B J.Guides to the evaluation of permanent impairment[M].5th.Chicago：American Medical Association，2000.

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DF795.4

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.017

1004-5619（2017）04-0406-05