老年股骨颈骨折合并糖尿病慢性肾衰竭患者的围手术期的风险控制

2017-09-26李灵玲樊丽洁

中国医学装备 2017年9期

李灵玲樊丽洁周密赵红*

李灵玲①樊丽洁②周密②赵红②*

目的：对老年股骨颈骨折合并糖尿病慢性肾衰竭患者围手术期护理的风险控制进行探讨。方法：对收治的20例老年股骨颈骨折合并糖尿病慢性肾衰竭患者实施半髋置换术，术前完善相关检查，加强心理疏通。术后实施对血糖的控制、出血倾向的观察、防止关节脱位、预防并发症及功能锻炼等系列个性化护理措施。结果：患者术后恢复良好，术后5～7 d即可下地行走。结论：围手术期护理的风险控制以及个性化护理能够促进患者的康复，为患者及早恢复自理能力打下良好基础。

股骨颈骨折；糖尿病慢性肾衰竭；风险控制

慢性肾功能衰竭指原发性或继发性肾脏疾患缓慢持续进展造成严重肾功能损害，尤其是进入尿毒症阶段时，不仅水、电解质和酸碱平衡全部紊乱，而且病变累及全身各系统，造成复杂的临床表现，血液透析治疗能够替代肾脏行使排泄水分和代谢废物、调节电解质平衡和纠正酸中毒的功能。目前，糖尿病发病率不断增加，糖尿病肾病的发病率逐年上升，已成为导致慢性肾衰竭的首要因素，占慢性肾衰竭发病率的27.7%[1]。进入尿毒症期的慢性肾衰竭患者，多合并低蛋白血症及全身水肿，一旦骨折后容易出现骨折及伤口的愈合不良等并发症，给患者带来巨大的痛苦。对糖尿病肾病患者要根据病情综合评定后，给予半髋关节置换术，术后恢复良好，而对老年股骨颈骨折合并糖尿病慢性肾衰竭患者围手术期护理进行风险控制，则有利于患者的尽快康复。

1 患者临床资料

选取2013年1月至2015年12月解放军第309医院收治的20例合并糖尿病慢性肾功能衰竭(尿毒症期)的老年股骨颈骨折患者，其中男性12例，女性8例；年龄63～86岁；所有患者均进行规律血液透析治疗，时间＞10年；患者多伴有不同程度的贫血、低蛋白血症，且长期血液透析使用抗凝药物，使得手术均在全身麻醉下行半髋置换术。术前完善相关检查，进行全院多科室会诊，共同探讨术前合并症的处理及术后潜在并发症的预防措施；术后经精心护理，积极应对现有合并症和并发症，并对患者的护理进行风险控制，预防潜在并发症，术后5～7d在家属搀扶下可下地活动，安全度过围手术期。

2 围手术期护理的风险控制

2.1 术前护理

(1)心理护理。患者均为糖尿病性慢性肾衰竭(尿毒症期)，且经过＞10年的血液透析治疗，骨折使患者失去自理能力，无法进行正常的血液透析。因此，需采用手术治疗使其尽快康复。然而，患者的合并症较多，需要对其进行全面检查以评估手术指征，很容易与迫切希望手术的患者产生矛盾，此时需向患者耐心讲解，使患者能够配合医护人员做好手术前的准备。

(2)透析时机的选择。术前积极与肾内科医生联系，通过检测动脉血气指标和电解质平衡情况，评估患者的肾功能情况，制定围手术期血液透析的具体时间。患者的血液透析时间均选在手术前一日和手术后次日，手术当日不做血液透析。避免手术当日血液透析引起低蛋白、低血糖、出血及失衡综合征，增加手术的危险系数。

(3)手术准备。因糖尿病肾衰竭患者多有全身多功能脏器的衰竭，术前请麻醉科、心内科、肾内科和内分泌科等共同查看评估患者，评估患者现有和潜在的手术风险，有针对性的给出合理化建议，以便应对术后出现的各种并发症。由于患者血透期间使用大量抗凝药物，致使术后出血的风险增高，术前配合医生进行交叉备血。

2.2 术后护理

(1)常规护理。术后给予持续的低流量吸氧和心电监护，监测患者体温、血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度的变化。对患者术后的中心静脉压、血电解质水平、肝肾功能以及凝血功能、酸碱平衡情况等也要做好检查，发现异常情况要及时向医生报告。观察患者的言语、思维及四肢活动情况，及时判断是否有脑梗塞或静脉血栓形成。协助患者翻身、拍背有效咳嗽咳痰等。记录24 h液体出入量。

(2)血糖的监测。术后严密监测患者血糖的变化，大部分接受血液透析的患者易发生低血糖，因血糖控制水平不宜过低，血透前胰岛素或降糖药减量，或血透当日不用胰岛素或降糖药，使血透平稳完成。在饮食管理上要求每日饮食平均分配。血透患者饮食，热量比较多，为限制脂肪和蛋白的量，糖类、水果使用量较多，指导患者将水果放在两餐之间摄取，进行正确的饮食分配，稳定每日血糖，增加能量摄取。限制水分和盐分的摄入，高血糖患者口渴感比较强，可用凉白开水漱口以减轻不适症状。

(3)风险控制。血液透析时使用大量抗凝药，继之手术的创伤，使患者术后出血的风险增加，术后要严密监测患者出血的倾向。观察患者术部敷料有无渗血及渗血量，若敷料渗血量较多，应立即报告医生查看伤口并及时更换敷料。观察引流管是否在位通畅、引流液的颜色及引流量，引流量过多，或术后2 h内引流＞200 ml时及时通知医生，必要时间断夹闭引流量，以防止患者出血过多造成休克。注重患者的主诉，经常询问患者有无腹部不适，防止出现内脏及消化道的应激性出血。

(4)纠正低蛋白血症和贫血，促进伤口早期愈合，防止压疮。尿毒症的患者多存在低蛋白血症和贫血，引起组织水肿，可减慢新生血管的形成、成纤维细胞增殖和胶原合成，同时影响细胞吞噬功能，减低免疫力，影响组织修复，使伤口不易愈合。纠正低蛋白血症和贫血，可减轻组织水肿，促进伤口愈合。尿毒症患者血液透析可排泄水分和代谢废物，同时也会使部分蛋白质丢失。解决白蛋白丢失与补充的矛盾是纠正低蛋白血症的难题。根据血液透析的时间补充白蛋白，选择在血液透析前日和血液透析后一日输入人血白蛋白，以减少蛋白质的丢失，使白蛋白在短时间内维持一定的血液浓度，减轻组织水肿。在护理的过程中也要加强皮肤的护理。每次大小便后造成会阴部及臀部潮湿，可用温毛巾擦拭会阴部及臀部，用小功率吹风机吹干后敷以爽身粉，保持皮肤干燥。适当抬高患肢，有利于下肢静脉回流，减轻肢体的肿胀。

(5)半髋置换术后最重要的是防止髋关节外旋或脱位。李晓林等[2]通过对596例全髋关节置换术的观察发现，早期关节脱位的发生率为3.0%，脱位时间多为术后1～6周。髋关节脱位患者脱位原因很多，术后搬运不当或术后患肢体位放置错误均可引起脱位[3]。因此，应予患肢制动、矫形鞋固定，保持患肢呈外展中立位，防止髋关节外旋或脱位。更换体位时应避免髋关节内收、屈曲，在两腿之间夹一软枕。搬运时注意将髋关节和患肢整个托起，防止关节脱位或骨折造成新的损伤。

(6)预防并发症。深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是髋关节置换术后常见的并发症，发生率高达47.4%，其中无症状者占57.8%，尤以老年人发病率高[4]。因此，预防下肢深静脉血栓十分重要。可用气压式血液循环驱动器，通过可充气的气囊间歇性充气，使下肢和足底静脉受压，增加静脉回流，减少血液淤滞，起到预防下肢深静脉血栓的目的[5]。此外，配合使用的抗凝药物还有低分子肝素钙、利伐沙班，在使用抗凝药物预防静脉血栓的过程中，一定要注意伤口敷料渗血有无增多，皮肤黏膜有无出血点，如有腹部急性疼痛应急查B超，防止出现内脏出血。定期静脉抽血查血栓弹力图—高岭土+肝素酶和D2聚体可动态监测判断围手术期的凝血功能及纤溶状态，为术后止血及抗凝治疗时机的掌握提供重要依据，可有效避免上述抗凝药物的不良反应，防止各种脏器进一步衰竭[6]。本研究中糖尿病肾衰竭的患者虽然经过10年的规律血液透析治疗，但各脏器仍有不同程度的衰竭。全麻手术当日严密观察患者的呼吸情况，观察心率及血氧饱和度的变化，防止出现急性呼吸衰竭。关节内感染是髋关节置换术后最严重的并发症，发生率为0.5%～1.0%，术后保持伤口敷料干燥，避免被大小便污染。同时注意监测体温，当患者术后体温超过38.5 ℃且持续升高，切口疼痛加剧，血实验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部X射线显示正常时应考虑为切口感染。

(7)功能锻炼。术后早期活动的目的是保持关节的稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩[7]。股骨骨折的老年患者多采用骨水泥型人工关节，有利于患者术后早期下地行走。术后即开始指导患者进行髋关节和膝关节的屈伸运动，由被动向主动过度将患肢足跟向臀部滑动，使髋屈曲足尖保持向前，注意屈伸角度不宜过大，以免引起髋部疼痛。术后5～7 d即可让患者下地行走。首次下床将床头摇高45o～60o，练习坐位30 min以减少起床后的不良反应，待患者无不适后，搀扶患者离床活动，可使用助行器协助行走[8-9]。

3 围手术期护理风险控制效果

半髋置换术能使老年股骨骨折并发糖尿病肾衰竭恢复自理能力，使维持其生命的血液透析治疗变得不再困难，提高了患者的生活质量[10]。本研究中糖尿病慢性肾衰竭患者病程都比较长，合并症较多，体质较差，容易出现术后出血、压疮及伤口不愈合等并发症，护理难度进一步加大[11-12]。因此，在整个围手术期的护理中重点是风险控制，积极应对和预防并发症的发生，严密观察患者的出血情况，防止术后大出血及预防低蛋白血症所致的难免性压疮，鼓励和加强患者的功能锻炼，使患者早期康复。

[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1996.

[2]李晓林，张文霞，许建中，等.全髋关节早期脱位的原因分析[J].现代临床医学生物工程学杂志，2002，8(4)：268.

[3]屈坤敏.全髋关节置换术康复护理干预分析[J].临床合理用药杂志，2013，6(4)：141-143.

[4]张香云，王瑞芳.老年患者髋关节置换术后深静脉血栓形成的护理[J].实用医技杂志，2013，20(3)：344-345.

[5]樊丽洁，洪黛玲，仲艳，等.气压式血液循环驱动器预防骨科术后下肢深静脉血栓[J].军医进修学院学报，2010，31(2)：148-149.

[6]赵华.股骨颈骨折的护理分析[J].实用临床护理学杂志，2017，2(5)：195.

[7]王宏艳.老年股骨骨折护理中的不安全因素与分析[J].中国医药指南，2017(10)：225.

[8]陈姿余.老年股骨骨折患者中采用预见性护理对控制并发症的效果分析[J].实用临床护理学杂志，2017，2(8)：46-48.

[9]付菊珍.老年股骨颈骨折的护理[J].基层医学论坛，2017，21(9)：1137-1138.

[10]李玲.老年股骨颈骨折患者的并发症预防及其护理措施探讨[J].心血管病防治知识，2017(2)：92-94.

[11]周孝丽.老年股骨颈骨折髋关节置换术后的早期康复护理研究[J].中外医学研究，2017，15(2)：90-93.

[12]赵冰.老年股骨颈骨折全髋关节置换术后的早期康复护理研究[J].中国医药指南，2017，15(9)：259-260.

The risk control for elder patient with femoral neck fracture complicated with diabetic chronic renal failure in the perioperation/

LI Ling-ling, FAN Li-jie, ZHOU Mi, et al//
China Medical Equipment,2017,14(9):158-160.

Objective: To explore and discuss the risk control for elder patient with femoral neck fracture complicated with diabetic chronic renal failure in the perioperative nursing. Methods: 20 elder patients with femoral neck fracture complicated with diabetic chronic renal failure were implemented semi hip replacement surgery, and the relative detections were improved and the psychological counseling of them were strengthened in pre-operation. A series of personalized care measures including control of blood glucose, the observation for bleeding tendency, the prevention for dearticulation, the prevention for complication and functional training were implemented after operation. Results: Postoperative recovery of patients were well, and 5-7 days later they could walk on the ground. Conclusion: The risk control and individualized nursing of perioperation can promote the rehabilitation of patients and lay the foundation for early recovery of self-care ability of patients.

Femoral neck fracture; Diabetic chronic renal failure; Nursing

Department of Xiaoxitian Outpatient, The 309thHospital of PLA, Beijing 100082, China.

1672-8270(2017)09-0158-03

R473.6

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.045