电子病历共享工程的应用与分析

2017-09-26鄂晶晶孙树学

中国医学装备 2017年9期

鄂晶晶孙树学*

电子病历共享工程的应用与分析

鄂晶晶①孙树学①*

目的：通过北京市电子病历共享工程建立全生命周期的电子健康档案，以提高医疗卫生服务质量和效率。方法：整合现有各医疗卫生机构的信息资源，通过深入的数据挖掘和分析，在卫生信息平台基础之上，建立协同应用以及各级医疗卫生机构与相关部门之间的区域卫生协同服务模式；建立疾病实时动态监测、健康管理的城乡一体化卫生管理模式。结果：基于电子病历共享工程的电子健康档案，形成了“社区首诊、分级就诊、双向转诊和社区康复”的就医新格局，为各医疗机构进行医疗科研、大数据分析提供了强大的数据支持和技术支持。结论：利用电子病历共享工程对当前大量医疗健康数据进行有效分析处理，能够满足卫生行政管理部门、医疗卫生机构、相关科研机构等的决策分析需求，提升管理部门信息监管和决策服务能力。

电子病历共享；数据采集；优化就诊；医疗科研应用；医疗大数据分析

电子病历的核心价值在于共享，病历的本质是医疗信息载体，信息才是最核心的部分，让信息流动起来，是电子共享的目标。我国电子病历分级的7级要求为完整的电子病历系统和区域医疗信息能够共享，将电子病历和数据共享放到极其重要的位置。近年来，国家密集推出系列关于数据共享的指导意见和相关标准，积极推进电子病历的共享和区域卫生平台的建立。电子病历的建立和共享是必然趋势，电子病历是整个信息系统的核心，可实现医改、医院医生和患者多方受益多方共赢[1-2]。

北京市电子病历共享工程通过搭建市级卫生信息平台，建设基于市级卫生信息平台的区域医疗、社区服务和业务统计等各类应用系统，为业务协同、领导决策提供信息化支持；建立患者主索引、电子病历和健康档案等基础数据库，以及各类应用主题数据库，实现全市医疗卫生信息资源统一高效管理，为市、区(县)医疗机构平台建设提供指导[3]。

1 电子病历共享工程的应用

1.1 电子病历共享工程

电子病历共享工程通过搭建市级卫生信息平台，梳理整个公共卫生和医疗卫生信息资源，建立统一的以电子病历、电子健康档案和电子卫生监管为核心的医疗卫生数据中心；在已有政府外网、互联网和医保网的基础上建立卫生专网，实现市、区(县)、基层各级和各类医疗卫生机构的互联互通；建立基于市级卫生信息平台的区域医疗、社区服务和业务统计等各类应用系统，为业务协同和领导决策提供信息化支持[4]。

1.2 卫生信息平台总体架构

依据国家卫生信息平台的建设标准，搭建以电子病历为核心的卫生信息平台。通过建设数据交互基础平台，初步建立可支持对医院医疗卫生相关数据进行系统直采的数据采集和传输通道，确保数据采集和传输的时效性和可靠性，以满足各类业务需求。建立电子病历数据库，实现医院的电子病历数据与市级卫生信息平台的共享交换[5]。卫生信息平台总体设计如图1所示。

图1 卫生信息平台总体设计图

1.3 电子病历数据采集及上报

(1)数据采集。本项目通过在各试点医院安装信息交换前置机，并在前置机开放门急诊信息和住院患者信息采集接口，按照电子病历信息采集的项目定义、分类和接口标准文档要求，完成医院信息系统(hospital information system，HIS)改造和联调。采集数据时，平台在前置机上安装数据库，按照数据交换业务数据接口规范各业务数据集要求建立交换中间表结构。由接入系统将系统内数据清洗、转换，之后将数据写入前置机接口库[6-7]。由前置机上传程序定时、批量地将接口库中的数据通过同步或异步方式调用平台采集数据服务，实现业务数据向平台上传。

(2)数据上报。依托现有卫生统计平台，完善统计支撑系统建设，整合现有统计平台数据库，建立统计主题的数据库。卫生管理部门可通过此平台获取各级医疗机构的门急诊及住院患者的基本信息、诊疗信息、费用信息等，由此可以开展公共卫生、医疗业务等相关业务管理[8]。各医院按照统一的数据采集标准，对相关业务字典的代码进行标准化对照设置，将有关数据提交上传至北京市级卫生信息平台。电子病历共享平台每次采集大量数据，系统对采集结果自动分析生成各种报表，极大地方便数据的管理与使用，显著提升工作效率。信息平台的建立与运行，既可对医院进行横向统计分析，也可根据各项指标进行纵向统计分析，便于发现重点、突出医疗质量问题，为医疗管理人员及卫生主管部门提供决策支持[9]。

2 电子病历核心区域内共享

目前，居民就诊信息发布在各医院、基层医疗卫生服务中心、妇幼保健中心及体检中心等各级、各类卫生机构中，由于不同医院信息系统标准不一致、信息化建设程度不一致等问题，导致信息资源难以整合，数据无法共享，从而使居民整体性健康状况描述无法形成，对各类疾病的有效追踪分析无法进行。因此，实现多层次多结构数据互联互通成为重中之重。在当前医疗环境下患者在不同医疗机构就诊时，会出现重复检查、检验等问题，给患者带来不便的同时也增加了患者和医保的经济负担[10-11]。当前患者就诊，医疗机构想得到其既往就诊医院的病历时，存在调阅手续繁琐、等待时间漫长等问题。通过电子病历共享，可缓解以上问题，从而给各诊疗机构带来便捷，同时能够给患者所在就诊医疗机构提供更多的医疗数据，便于确认患者诊疗方案[12]。

我国已有电子病历的共享和区域医疗信息化的探索，自2006年起，上海从下属的23家市属医院开始电子病历共享的试点，逐渐推广到全市34家医疗机构，推行区域信息化平台和应用。北京友谊医院作为北京市电子病历共享工程首批试点已经实现了电子病历的互联互通。目前，通过电子病历共享工程，医生不需要再让患者带着以往就诊医院的病历。出于对患者信息安全的考虑，患者可通过手写板签名认证，实现医生调取不同医院之间病历。在电子病历查阅平台，医生不仅能调阅病历信息，还可查阅患者近期的用药信息及检查检验信息(如图2所示)。

图2 电子病历查阅平台界面图

3 电子病历共享工程的应用效果

3.1 便于患者就诊

实现电子病历的信息共享后，患者无需担心就诊信息的管理、携带和无法向医生准确描述病情。电子病历的共享是便民、服务于患者的信息共享，实现了患者就诊轨迹与信息的完整跟踪功能。

电子病历共享工程可以在一定程度上避免患者重复检查，减少医疗费用和医疗差错，获得全程和连续的电子健康档案，节省就诊时间和降低经济负担，更好地进行个人健康管理，同时有效促进各医疗机构为公众提供主动的人性化的健康服务[13]。

3.2 为科研提供数据支持

电子病历共享工程可对科研提供数据支持，仅在2015-2016年电子病历共享工程推行一年中，门诊系统已涵盖了4932万余人次的就诊信息，覆盖28家医院，共计127个科室；就诊次数＞1次的共计538万余人次，就诊医院数量＞1家的共计71万余人次。对于住院系统，已涵盖了84万余人次的就诊信息，覆盖28家医院，共计104个科室，入院次数dayu51次的共计15万余人次，就诊医院数量＞1家的共计19779人次。电子病历共享工程可为患者的就诊及医院的科研提供庞大的数据基础，能够整合各个分散系统的数据，根据患者在医院诊疗过程中的各项临床事件，建立以患者为中心、以临床数据产生时间为数据组织主要逻辑关系和以基于临床事件连续性的临床数据为内容的数据集合。

电子病历共享后使数据和信息流动起来，可将医学自然文本自动结构化。对于纯自然语言写成的病历，可以通过大数据的技术自动识别将文本转化为结构化的表单，后续的各种研究和利用都可以从结构化后的表单开始进行。对于同一种诊断的不同常用写法，可以自动识别，并利用大数据技术来归成同种[14]。

3.3 便于医疗诊治

对于医生而言，更关注其疾病的诊断与治疗随时间的变化过程。当隐去地理信息，提取诊疗信息，就可以帮助医生清晰的，一目了然的看到相关信息：每次就诊的疾病诊断变化，相应的用药变化。如1例抑郁患者，同时伴有眼病、颈部椎体疾病等临床表现而就诊，其涉及20个科室，7个专业，处方药物从抗焦虑，到抗抑郁，再到结合了疏肝解郁、健脾、调整阴阳等功效的中成药；在综合完整信息后，可以提示医生，应该综合考虑患者的整体病情，不能仅局限于本科室，本专业的疾病着眼点。该患者明显需要从生理机能调整到心理辅助支持的综合诊疗的代表，如图3所示。

根据患者在医院诊疗过程中的各项临床数据，建立以患者为中心，以临床数据产生的时间属性为数据组织主要逻辑关系，以基于临床事件的临床数据为内容长时间连续性的临床数据集合。针对临床数据科研分析目标，完成基于电子病历为中心的临床疾病病例资源库，建立灵活的临床科研分析断面，支撑临床研究分析断面数据的简单荟萃分析与导出。

图3 抑郁患者疾病诊疗历程框图

4 电子病历共享工程

利用电子病历共享平台提供数据服务还处于起步阶段，因而建设过程必然是逐步探索的过程，需要全面整合并不断完善临床过程数据，必将为临床医疗服务质量改进、临床诊疗行为干预和临床辅助决策提供数据支撑，逐步满足各临床科室对医疗质量指标的持续监测、临床数据的科研分析和临床业务过程中的数据利用等迫切需求，从而真正挖掘出医院信息系统积累多年数据的价值[15]。完善以电子病历为中心的标准化数据采集、规划各部门不同层级的指标体系是数据利用建设的重要内容，是电子病历共享平台大数据应用的关键。

北京市电子病历共享工程项目通过建立市区两级卫生信息平台，实现不同卫生机构之间信息的互通共享，对业务信息系统进行统一整合，形成基础共享数据库和各专业数据库，关联电子健康档案数据库，满足卫生管理者对数据采集分析和综合利用的需要，满足医疗卫生服务业务协同以及居民就医和信息获取的需要，对于医疗管理机构的科学管理决策具有重要意义[16]。

北京市电子病历共享工程的建设，将进一步满足社会公众对健康信息的需求，为社会公众提供更优质的医疗服务；同时将实现医疗机构之间检验报告共享，避免无法互联共享而产生的大量信息孤岛问题，增强医疗卫生信息的规范化，提升医疗机构的医疗质量，降低医疗安全风险，极大提高社会效益。

参考文献

[1]卢敬泰，吕晓娟，程钦安，等.临床信息标准化与电子病历深化应用的研究[J].中国数字医学，2017，12(3)：12-14.

[2]曹振.美国的“医生病历记录共享”系统[J].祝您健康，2017(3)：58.

[3]潘凌，杨骥，彭华.区域卫生信息平台建设方案研究[J].中国数字医学，2015，10(2)：67-70.

[4]许培海.我国区域卫生信息平台建设现状及趋势研究[J].中国数字医学，2016，11(5)：23-26.

[5]梅文华，刘冠佳，常奕，等.珠海市区域医疗信息平台的建设及实施[J].中国医院，2016，20(2)：50-52.

[6]郭雪清，宋莉莉.湖北省人口健康信息平台数据交换规范研究[J].中国数字医学，2016，11(10)：9-11.

[7]朱远燕，高春蓉.混合冗余式区域电子病历数据中心模型研究[J].中国数字医学，2016，11(3)：10-12.

[8]陈岩，李彬.基层医疗卫生机构管理信息系统框架设计与思考[J].中国卫生信息管理杂志，2014，11(4)：410-413.

[9]李朋，肖兵，温海燕，等.区域卫生信息平台数据集成模式研究及应用分析[J].中国卫生信息管理杂志，2016，13(4)：404-409.

[10]王璞，蒋海泥，江文佳，等.实现电子病历资源共享的障碍与对策探索[J].中国医院，2017，21(2)：52-53.

[11]唐维维.基于云计算的区域医疗信息数据共享平台的设计与实现[D].北京：解放军医学院，2015：1-85.

[12]吴晓澄，龚海.以电子病历为核心的医院信息系统建设与体会[J].医学信息，2013，26(25)：5-6.

[13]Fan M，Sun J，Zhou B，et al.The Smart Health Initiative in China：The Case of Wuhan，Hubei Province[J].J Medical Syst，2016，40(3)：62.

[14]刘保延，周雪忠，张润顺，等.“医疗与临床科研信息共享系统”中医电子病历系统信息基本要求[J].中国数字医学，2012，10(7)：57-60.

[15]李维，计虹.基于Hadoop的医院数据利用探索与实践[J].中国卫生信息管理杂志，2016，13(1)：70-74.

[16]赵一璠.江西省电子病历信息资源整合与共享研究[D].南昌：南昌大学，2015.

Application and analysis on the sharing project of electronic medical record/

E Jingjing, SUN Shu-xue//
China Medical Equipment,2017,14(9):113-116.

Objective: To enhance the quality and efficiency of medical health service through Beijing Electronic Medical Record project for establishing electronic health records of whole life cycle. Methods: Through integrated the information resources of existed medical and health organizations and deeply mined and analyzed data, the collaborative application and region health collaborative service model between various medical health organization and relative department were established and it was based on health information platform. And then the integration of urban and rural health management model, which could real-timely dynamically monitor disease and manage health, was established. Results: The electronic health record, that based on the sharing project of electronic medical record, formed new pattern of medical treatment which included "first diagnosis in community, grading diagnosis and treatment, dual referral and community rehabilitation". And it provided strong data support and technique support for scientific research of medicine and analysis of big data for various medical organization. Conclusion: The model that sharing project of electronic medical record is used to efficaciously analyze and process large number of medical health data, and it can satisfy the requirement of decision analysis of health administrative department, medical and health organization, relative scientific and research organization and so on, and it also can enhance the capabilities of information monitoring and decision service of administrative department.

Electronic medical record sharing; Data collection; Optimize treatment; Medical research applications; Medical data analysis

Center of Information, Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China.

1672-8270(2017)09-0113-04

R-058