高分辨率食管测压及24 h食管阻抗-pH值对功能性烧心和非糜烂性反流病患者的监测结果分析

2017-09-26阿依古力阿不力米提蒋丽丽

中国医学装备 2017年9期

于霞阿依古力·阿不力米提蒋丽丽*

于霞①阿依古力·阿不力米提①蒋丽丽①*

目的：分析功能性烧心(FH)和非糜烂性反流病(NERD)患者高分辨率食管测压(HRM)与24 h食管阻抗-pH值监测结果，探究胃食管交界处形态、一过性食管下括约肌(LES)松弛与胃酸反流在FH和NERD中的作用。方法：选择在医院就诊的86例消化道内镜检查呈阴性的持续烧心患者，按照患者病情将其分为FH组(38例)和NERD组(48例)，比较两组患者胃肠症状评分量表(GSRS)，HRM和24 h食管阻抗-pH值监测结果的差异。结果：FH组患者反酸、腹胀、腹泻和便秘症状GSRS评分低于NERD组，两组比较差异有统计学意义(t=-4.45，t=3.83，t=3.07，t=4.58；P＜0.05)；FH组胃食管连接处-Ⅲ(EGJ-Ⅲ)比例显著低于NERD组，两组比较差异有统计学意义(Z=-3.27，P＜0.05)；FH组食管裂孔疝比例显著低于NERD组，两组比较差异有统计学意义(x2=16.01，P＜0.05)；HRM参数中的食管下段括约肌压力(LESP)、食管上段括约肌压力(UESP)、DCI和胃食管连接处收缩积分(EGJ-CI)显著高于NERD组，两组比较差异有统计学意义(t=6.99，t=-4.51，t=-2.91，t=-3.72；P＜0.05)；NERD组立位酸性反流次数，液体反流物比例，立卧位酸暴露时间和DeMeester积分明显高于FH组，两组比较差异有统计学意义(t=-9.48，t=-13.00，t=-13.56，t=-18.31；P＜0.05)。结论：两组患者均存在一定的食管功能异常和明显的反流，HRM和24 h阻抗-pH值检查有助于NERG的鉴别诊断，而FH患者的症状可能与非酸性物质反流，尤其与气体反流有关。

功能性烧心；非糜烂性反流病；胃食管反流病；高分辨率食管测压；食管下括约肌

烧心是常见消化道症状，常见于胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)患者，然而，流行病学显示，约＞50%的患者有烧心症状，在其消化道内镜检查中并未发现食管黏膜的糜烂损伤[1]。随着高分辨率食管测压(high resolution esophageal manometry，HRM)和24 h食管阻抗-pH值监测(24-Hour impedance-pH monitoring)的应用，非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)的检出率越来越高，而临床中将不存在酸性反流和食管廓清功能异常的患者归为功能性烧心(functional heartburn，FH)[2]。本研究通过比较NEDR和FH患者的病情特点，探究二者症状的发生机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2017年3月于新疆军区总医院就诊的86例消化道内镜检查呈阴性的持续烧心患者进行回归性分析，按照患者病情将其分为FH组(38例)和NERD组(48例)。FH组患者中男性20例，女性18例；平均年龄(50.1±18.4)岁；平均病史(2.6±1.8)年，平均体质量指数(body mass index，BMI)为(23.16±9.12)kg/m2，幽门螺杆菌(helicobacter pylori，H pylori)感染4例。NERD组中男性25例，女性23例；平均年龄(45.3±16.8)岁；平均病史(3.3±2.3)年，平均BMI(23.52±8.33)kg/m2，H pylori感染4例。两组患者一般资料无差异，具有可比性。研究方案经医院伦理学委员会审议通过，并与患者或其家属签订知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①持续烧心患者，烧心发作次数≥3次/周，病程≥6个月；②常规内镜检查未见明显导致烧心的表现。

(2)排除标准：①存在严重心脑血管疾病、及肿瘤和其他系统严重疾患的患者；②合并吞咽困难、消化道溃疡等消化系统疾病；③对研究所用检查设备不耐受的患者。

1.3 仪器与材料

ManoScan 360型高分辨率胃肠动力学检测系统(美国Sierra Scientific公司)及配套ManoShield一次性专用HRM导管套膜和ManoView ESO3.0采集分析软件。食道阻抗-pH值联合监测系统及其配套阻抗电极(重庆金山公司)。

1.4 检测方法

(1)高分辨率食管测压。患者于检查前1周停用抑酸剂、抗抑郁剂和胃肠动力药物，检查前禁食6 h，禁水2 h。校正测压电极导管，患者取立位，导管由一侧鼻孔插入，随着吞咽动作下管，随时观察显示器中电极插入位置。在进至膈肌后再前进3～5 cm入胃，固定电极导管。参照芝加哥食管动力分类标准(Chicago classification，CC)，于仰卧位记录患者食管压力情况，插入导管后记录30 s静息压，之后嘱患者吞咽5 ml水来完成一次性吞咽动作，重复10次，间隔30 s[3]。检查参数包括远端收缩积分(distal contractile integral，DCI)、收缩前沿速度(contractile front velocity，CFV)以及胃食管连接处的形态与压力[胃食管连接处收缩积分(esophagogastric junction contractile integral，EGJ-CI)]。

(2)24 h食管阻抗-pH值监测。首先校准电极，导管由一侧鼻孔插入，随着吞咽动作下管，随时观察显示器中电极插入位置，将电极位置固定于食管下括约肌(lower esophageal sphincter LES)以上5 cm处，连续测24 h并记录。避免饮用酸性食物和饮料，禁用抑酸剂和胃肠动力药物，并记录饮食情况。

1.5 观察与评价指标

(1)观察两组患者返流次数，酸性pH值＜4，弱酸性pH值4～7，非酸性物质pH值＞7，酸暴露时间占比(%)；对比两组返流性质、气体、液体和混合性以及食管24 h的pH值DeMeester评分等[3]。

(2)比较两组患者胃肠症状评分量表(gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)、HRM参数和24 h食管阻抗-pH监测结果的差异。食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)诊断标准为HRM图形膈肌脚与LES分离的间距＞2 cm。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以(%)表示，采用x2检验，等级资料采用秩和检验比较组间差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠症状自评量表相关指标的比较

两组患者出现反酸、腹胀、腹泻和便秘评分相关指标比较，差异有统计学意义(t=-4.45，t=3.83，t=3.07，t=4.58；P＜0.05)，见表1。

表1 两组GSRS评分相关指标比较(x-±s)

2.2 EGJ形态的比较

两组患者EGJ形态分级，NERD患者Ⅲ型EGJ的比例明显高于FH组，两组比较差异有统计学意义(Z=-3.27，P＜0.05)，见表2。

表2 两组EGJ形态比较

2.3 HEM参数和24 h食管阻抗-pH值相关指标的比较

两组HEM参数中DCI、LESP、UESP和EGJ-CI的比较差异有统计学意义(t=6.99，t=-4.51，t=-2.91，t=-3.72；P＜0.05)；两组立位酸性反流次数、反流物性质液体、立卧位酸暴露时间和DeMeester积分比较，差异有统计学意义(t=-9.48，t=-13.00，t=-13.56，t=-18.31；P＜0.05)，见表3。

3 讨论

烧心是一种影响患者生活质量的消化道症状，随着消化道内镜技术、胃肠动力检测技术和连续pH值监测技术的临床应用，GERD的发生机制及其常见的分型，如反流性食管炎、Barrett食管和NERD逐渐得到较为清晰的阐释和诊断[4]。LES功能异常(如LES一过性松弛)、膈-食管韧带损伤(膈疝)等食管运动障碍、胃内压升高、胸腹压力梯度增加和胃酸分泌异常增多等都是导致发生胃食管反流病的机制[5]。

本研究结果显示，FH组患者GSRS评分中反酸评分低于NERD组，而腹胀、腹泻和便秘评分高于NERD组，可见FH组患者其他消化道伴随症状较为明显。约＞30%的临床症状疑似GERD而内镜检查正常患者，症状与反流事件之间无明显相关性，对质子泵抑制剂等抑酸药物治疗无响应，根据罗马Ⅲ(RomaⅢ)标准，通常诊断为“功能性烧心”，将其统一归为功能性胃肠病(FGIDs)[6]。在新出版的罗马Ⅳ(RomaⅣ)[7]标准中进行了重新定义，以肠-脑互动异常取代了功能性胃肠病，旨在消除“功能性”的偏见，更加重视症状产生与胃肠动力紊乱、内脏高敏感性以及中枢神经系统处理功能异常的关系。Weijenborg等[8]研究显示，应用抗抑郁药可有效调节食管感觉，减轻功能性胸痛，为功能性食管病及带有功能性因素的GERD患者获益。

高分辨率食管测压是直接反应食管结构和功能的重要方式，使用分布众多压力感受器的测压导管，配合患者的吞咽动作，可以快速、高效全面地得到食管全段波形[9]。除了传统食管测压上食管括约肌UES、食管体部及LES的压力外，HRM还可以对上述解剖结构及胃食管连接处的动态运动进行分析。此外，食管横纹肌、平滑肌以及移形区都可以明确区分，胃内压力及食管蠕动及传导功能也可以同步展现等[10]。配合相应软件进行转换为三维空间图像，对食管动力障碍疾病的诊断极为高效。食管裂孔疝的诊断、EGJ-CI和EGJ形态是HRM特异性结果。存在客观反流或胃食管反流病的患者食管裂孔疝发生率升高，食管下括约肌张力降低[11]。本研究NERD组的48例患者中，HH患者有17例(占35.42%)，而FH患者不存在HH。根据LES和膈脚(crural diaphragm，CD)的解剖关系，芝加哥食管动力障碍性分类标准[3]将EGJ形态结构分为Ⅰ～Ⅲ个亚型，Ⅰ型LES与CD无间隔；Ⅱ型LES与CD间隔1～2 cm；Ⅲ型LES与CD间隔＞2 cm。FH患者与NERD患者的EGJ分型存在差异，其中NERD患者的Ⅲ型比例明显高于FH组；而研究显示，Ⅰ～Ⅲ型EGJ患者的食管反流事件及食管酸暴露时间呈递增趋势，Ⅲ型EGJ患者反流事件次数、食管酸暴露时间和反流相关概率最高[12-13]。

表3 两组HEM参数和24 h食管阻抗-pH监测相关指标的比较(x-±s)

24 h食管阻抗-pH值监测是在连续食管pH值监测的基础上，联合食管阻抗测量食管电流及其内容物的电阻，主要用于测定各种形式的胃食管反流(液体、气体和团块等)[14]。阻抗-pH值监测与以往pH值监测相比，可以区分反流物的酸碱性(酸性pH值＜4，弱酸性pH值4～7，非酸性物质pH值＞7)、反流高度及次数发生次数、接触时间和食管廓清能力等[15]。NERD组与FH组相比，立位酸性反流次数、液体反流物比例、立卧位酸暴露时间和DeMeester积分较高；而两组患者的卧位反流次数并无明显差异。此外，FH组患者的气体反流比例明显高于NERG组，也高于本身液体和混合性反流物质，食管对于异常气体反流的反应，可能是引起烧心症状的重要因素。

FH和NERD患者都存在一定的食管功能异常和明显的反流，HRM和24 h阻抗-pH检查有助于NERG的鉴别诊断，而FH患者的症状可能与非酸性物质反流，尤其是气体反流有关。

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A analysis on the monitoring results of high resolution esophageal manometry and 24-Hour impedance-pH for the patients with functional heartburn and non-erosive reflux disease/

YU Xia, AIDACOULEE Abu-limit, JIANG Li-li//
China Medical Equipment,2017,14(9):92-95.

Objective: To analyze the monitoring results of high resolution esophageal manometry (HRM) and 24-Hour impedance-pH for the patients with functional heartburn (FH)and non-erosive reflux disease(NERD), and explore the effect of Gastroesophageal junction morphology, transient lower esophageal sphincter relaxation and regurgitation of gastric acid in FH and NERD. Methods: 86 patients with continuous heartburn who were negative under endoscope were divided into FH group(38 cases) and NERD group(48 cases), and gastrointestinal symptom rating scales (GSRS), the results of HRM and 24 h pH/impedance monitoring of the two groups were compared and analyzed. Results: The GSRS of sour regurgitation, abdominal distension, diarrhea and constipation of FH group were significantly higher than that of NERD group, respectively(t=-4.45, t=3.83, t=3.07, t=4.58, P＜0.05). The ratio of esophagogastric junction-III(EGJ-III)of FH group was significantly lower than that of NERD group (Z=-3.27, P＜0.05). And the ratio of esophageal hiatus hernia of FH group was significantly lower than that of NERD group(x2=16.01, P＜0.05). In HRM parameters, the differences of lower esophageal sphincter pressure (LESP), upper esophageal sphincter pressure(UESP), distal contractile integral(DCI)and esophagogastric junctioncontractile integral (EGJ-CI) between FH group and NERD group were statistically significant(t=6.99, t=-4.51, t=-2.91, t=-3.72; P＜0.05), respectively. On the other hand, the times of sour regurgitation in erect position, the ratio of fluid regurgitation, exposed time of erect position and clinostatism, and DeMeester integral of NERD group was statistically significant higher than that of FH group(t=-9.48, t=-13.00, t=-13.56, t=-18.31; P＜0.05). Conclusion: There are esophageal dysfunction in a certain degree and obvious regurgitation in both of two groups, and the detections of HRM and 24 h-impedance pH contribute to differential diagnosis for NERG. Besides, the symptom of patients with FH may be relative with regurgitation of non-acidic material, especially may be relative with regurgitation of air.

Functional heartburn; Non-erosive reflux disease; Gastroesophageal reflux disease; High resolution esophageal manometry; Lower esophageal sphincter

Department of Gastroenterology, General Hospital of Xinjiang Military Region of PLA, Urumqi 830000, China.

1672-8270(2017)09-0092-04

R571

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.025