缺血修饰白蛋白和氨基末端脑钠肽前体联合动态心电图在无症状心肌缺血诊断中的价值

2017-09-26赵桂香

中国医学装备 2017年9期

都雯赵桂香

都雯①赵桂香①

目的：评价缺血修饰白蛋白(IMA)和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)联合动态心电图(DEG)检查对无症状心肌缺血的临床诊断价值。方法：对114例疑诊冠心病无症状心肌缺血患者进行IMA、NT-proBNP和DEG检测，并与冠状动脉造影(CAG)检查结果对比分析。结果：114例疑诊患者中，CAG阳性68例，占59.65%；IMA测定60例为阳性患者，与CAG结果比较其特异度为82.61%，灵敏度为88.24%；NT-proBNP测定63例为阳性患者，与CAG结果比较其特异度为80.43%，灵敏度为92.64%；DEG检查57例为阳性患者，与CAG结果比较其特异度为86.96%，灵敏度为83.82%；3项联合测定66例为阳性患者，与CAG结果比较其特异度为95.65%，灵敏度为97.06%。联合检查特异度和灵敏度明显提高，与单独IMA、NT-proBNP和DEG结果比较其差异均有统计学意义(F=140.637，F=255.467；P＜0.05)。结论：将IMA、NT-proBNP和DEG联合检查结果进行综合分析，既可提高诊断的特异性，也可提高诊断的敏感性，可做为无症状心肌缺血早期诊断的重要筛查手段。

无症状心肌缺血；缺血修饰白蛋白；氨基末端脑钠肽前体；动态心电图；冠状动脉造影

目前，针对心肌缺血的冠状动脉造影(cor-onary arteriography，CAG)被认为是诊断冠心病心肌缺血的“金标准”，但是由于多种原因，在临床上作为一种常规检查存在一定困难。因此，寻找早期更为灵敏和方便的心肌缺血标记物具有重要的临床意义。缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是近年来发现的新的心肌缺血诊断标志物，是反映心肌缺血的敏感指标，在心肌缺血发生5～10 min内血液中IMA水平即可升高，而此时尚未发生心肌细胞坏死，临床研究证明，其对可逆性心肌缺血比其他心肌损伤生化标志物反应更灵敏[1]。IMA可作为无症状心肌缺血早期诊断的一项重要筛查指标[2]。血清B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)检测可以准确发现早期的和轻度的心力衰竭[3]。NT-proBNP对于无症状心肌缺血患者是一个很好的预警指标[4]。动态心电图(dynamic electrocardiogram，DEG)是一种无创检查，对心律失常、无症状心肌缺血的诊断具有重要参考价值，已被广泛应用于临床实践[5]。本研究对无症状心肌缺血患者血清IMA和NT-proBNP水平进行检测，观察DEG并对其测定结果进行灵敏性和特异性分析，旨在探讨血清IMA和NT-proBNP的水平、DEG测定结果3项指标在急性心肌缺血早期诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2013年10月至2015年9月在新疆医科大学第六附属医院收治的114例疑诊为冠心病患者资料，其中男性70例，女性44例；年龄43～80岁，平均年龄(60.1±7.8)岁；所有患者无胸痛、胸闷及心悸症状，无持续性房颤、心肌病、心力衰竭、传导阻滞、预激综合征及药物影响致继发ST段改变，之前两周内无剧烈运动、无手术或其他有创性检查治疗史。两组资料在年龄、性别等无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①为心肌缺血患者；②均处于稳定期；③不伴有严重的肝肾病。

(2)排除标准：①患者伴有意识障碍；②伴有糖尿病、高血压等严重的内科疾病，影响检测结果；③患者服用改善心肌供血的药物；④临床数据缺失。

1.3 仪器与材料

Mars PC Holter记录仪(美国MARS公司)；Roche E170免疫电化学发光分析仪、Roche P800全自动生化分析仪和Roche试剂均购自上海罗氏(美国)制药有限公司；IMA检测试剂盒(上海通蔚实业有限公司)。

1.4 检查方法

1.4.1 冠状动脉造影

CAG采用Judkin法经股动脉径路，多角度投照至少4个体位。以通用直径法估测右冠状动脉，左冠状动脉前降支、回旋支及其大分支中任一支狭窄≥50%者为阳性，反之为阴性。

1.4.2 血清IMA和NT-proBNP检测

患者胸痛发作3 h内抽取外周静脉血3～5 ml置分离胶促凝管，离心半径3000 r/min，离心10 min，取上清。利用IMA检测试剂盒，在Roche P800全自动生化分析仪完成IMA检测，检测参考范围为＜68 U/mL，结果超出参考范围上限为阳性。NT-proBNP由Roche E170免疫电化学发光分析仪采用电化学发光法检测，试剂为Roche原装试剂，检测参考范围为＜0.125 pg/ml，结果超出参考范围上限为阳性。

1.4.3 DEG检查

采用美国Mars PC Holter记录仪记录12导联心电图，对24 h心电信息进行分析。Holter阳性标准：以R波为主的导联上J点后80 ms处ST段水平及下斜型压低≥0.1 mV，持续时间≥1 min。两次心肌缺血发作至少有1 min间隔。

1.5 观察与评价指标

检测患者血清IMA和NT-proBNP水平；观察患者DEG并对其测定结果进行灵敏度和特异度分析(公式1、公式2)。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。数据服从正态分布且组间方差齐，计量资料以均值±标准差(x-±s)表示，两两比较采用最小显著性差异(leastsignificant difference，LSD)法检验，灵敏度和特异度分析采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉血管造影

按照CAG阳性判断标准，在114例患者中，以大分支冠状动脉血管中任一支狭窄≥50%者确诊心肌缺血，阳性68例，占59.65%，阴性46例，占40.35%。

2.2 IMA测定、NT-proBNP测定和DEG检查

(1)在114例患者中有68例IMA测定值大于参考值，包括60例CAG阳性患者(见表1)。

表1 IMA测定与判断标准CAG比较(例)

(2) NT-proBNP测定值有72例大于参考值，包括63例CAG阳性患者(见表2)。

表2 NT-proBNP测定与判断标准CAG比较

(3)DEG检查有72例阳性，其中包括CAG阳性患者57例(见表3)。

表3 DEG测定与判断标准CAG比较

2.3 联合测定结果

(1)在114例患者中，联合测定显示68例阳性，其中包括CAG阳性66例，2例阴性(见表4)。

表4 114例冠心病患者联合测定与判断标准CAG比较

(2)联合测定与单独IMA、单独NT-proBNP和DEG测定比较，差异均有统计学意义(t=1.324，t=6.543，t=8.432；P＜0.05)。

2.4 联合检查与各项指标特异度和灵敏度结果比较

(1)IMA特异度为82.61%、灵敏度为88.24%；NT-proBNP特异度为80.43%、灵敏度为92.64%；DEG特异度为86.96%、灵敏度为83.82%。联合检测特异度为95.65%、灵敏度为97.06%。

(2)联合检查特异度与单独IMA、NT-proBNP和DEG结果比较，差异有统计学意义(F=140.637，P＜0.05)；联合检查灵敏度与单独IMA、NT-proBNP和DEG结果比较，差异有统计学意义(F=255.467，P＜0.05)，见表5。

表5 联合检查与各项指标特异度和灵敏度结果比较

3 讨论

冠心病在老年人群中有较高的发病率，且近年呈上升趋势。冠心病早期往往表现为无症状心肌缺血，无症状性心肌缺血患者由于未见明显临床症状而不易早期诊断，故当此类患者麻醉时由于心脏的潜在代偿能力有限，术中发生心血管不良事件的概率增大[7-8]。临床工作中，有相当部分症状隐匿而未收入院治疗的患者实际是心肌缺血患者，这些漏诊患者的病死率比住院患者高1倍，因此早期诊断和治疗非常重要[9]。

IMA是心肌缺血时血清白蛋白的氨基末端发生修饰改变，与过渡金属元素，如Co、Cu及Ni等结合形成IMA。其形成机制可能为心肌缺血时局部心肌细胞因血流灌注不足而发生缺氧、酸中毒、自由基损伤以及细胞膜能依赖的钠钙泵破坏致使金属钴离子从循环蛋白的金属结合位点释放，被还原为游离钴离子等过程有关[10]。从理论上讲，心肌以外组织或器官缺血也可产生IMA，但目前在其他组织如骨骼肌缺血和循环缺氧时，较少观察到IMA升高，提示IMA可能具有心脏特异性，但具体机制尚未完全阐明。研究发现，在心肌缺血的早期，未发生心肌坏死的可逆性心肌缺血患者的血液中可观察到IMA显著升高[11]。本研究对114名疑诊心肌缺血患者进行IMA测定，结果显示，IMA检查可做为冠心病心肌缺血早期诊断比较敏感的筛查指标。

BNP前体(proBNP)主要由心室肌细胞合成和分泌，分泌释放后分解为无活性的NT-proBNP(76个氨基酸)和有活性的BNP(32个氨基酸)。BNP在心血管疾病尤其心衰的诊断具有重要意义，已经作为心衰标志物在临床广泛应用。有研究发现，除心功能不全之外，有活性的proBNP与心肌缺血密切相关，在心功能正常的冠心病患者中，proBNP随着缺血加重而升高，随着缺血的改善而下降[12-13]。由于NT-proBNP在血液中半衰期较长，代谢稳定，血中浓度比高，不易受外源性BNP干扰且与BNP是等比例释放，近年来，临床多以检测NT-proBNP代替BNP。本研究结果显示，72例NT-proBNP测定值大于参考值，包括63例CAG阳性患者。与CAG结果比较，NT-proBNP特异性为80.43%、敏感性为92.64%。

DEG可完整地记录患者自然生活状态下连续24 h的全信息心电信号，亦可定量反映心肌缺血程度、持续时间、发生阵次、昼夜节律及是否伴有临床症状及与日常生活的关系等，是临床心血管领域中重要的检查方法之一，因其无创及操作简单而在临床得以广泛应用[14]。但是，DEG在实际应用中也存在一定的局限性，如在冠状动脉单支病变中，狭窄程度≤75%且供血区域小，出现分支代偿，Hotler阴性概率高。同时，由于冠状动脉循环具有很强的储备功能，在冠状动脉发生粥样斑块狭窄时，可通过其重构作用加以代偿，仅在冠状动脉病变使血管下降至正常30%～65%才出现ST段改变[15-16]。本研究结果证实，DEG阳性72例，其中包括CAG阳性患者57例。与CAG结果比较，DEG特异度为86.96%、灵敏度为83.82%，敏感性较低，因此易出现假阴性而产生漏诊。

IMA、NT-proBNP和DEG的3项指标在诊断心肌缺血方面各有利弊，且存在一定的互补性，因此本研究将3项指标联合考察进行综合分析，希望能够发现其在提高冠心病心肌缺血的早期诊断方面的价值。联合测定结果显示，在68例阳性患者中包括CAG阳性66例，与CAG结果比较，其特异度为95.65%、灵敏度为97.06%。与单独IMA、NT-proBNP和DEG结果比较，联合检查特异性和敏感性明显提高，因此联合检查对冠心病心肌缺血早期诊断具有很高的临床价值，应将IMA、NT-proBNP联合DEG联合检查作为冠心病心肌缺血早期诊断的一项重要筛查指标。

[1]Hjortsh JS，Kristensen SR，Ravkilde J.Diagnostic value of ischemia-modified albumin in patients with suspected acute coronary syndrome[J].Am J Emerg Med，2014，28(2)：170-176.

[2]周智.缺血修饰白蛋白与动态心电图联合检查诊断无症状心肌缺血[J].中国实验诊断学，2013，17(11)：2004-2006.

[3]Park JI，Shin SY，Park SK，et al.integrated scoring model of treadmill tests to predict myocardial ischemia and silent myocardial ischemia in community-dwelling adults (from the Rancho Bernardo study)[J].Am J Cardiol，2015，115(8)：1049-1055.

[4]蔺发林，宋铁鹰，谷昆峰，等.氨基末端脑钠肽前体评价急性等容血液稀释对无症状性心肌缺血患者心功能的影响[J].河北医药，2014(17)：2611-2613.

[5]Abd ElAziz TA，Hussein YM，Elsebaie MH，et al.A new metabolic mechanism for absence of pain in patients with silent myocardial ischemia[J].Arch Med Res，2015，46(2)：127-132.

[6]黄晶，李淑美，段文元，等.动态心电图对冠心病无症状性心肌缺血的临床诊断价值[J].广西医学，2015，37(3)：388-389.

[7]代少华，陈浩刚，梁翠娟，等.动态心电图与常规心电图诊断冠心病患者无症状心肌缺血的效果比较[J].中国当代医药，2016，23(22)：37-39.

[8]覃克达，秦秀玲.观察动态血压心电图同步监测评价高血压患者无症状心肌缺血的临床价值[J].中国处方药，2015，13(8)：138-139.

[9]林雪峰.动态心电图在冠心病无症状心肌缺血中的临床诊断意义分析[J].中国实验诊断学，2013，17(7)：1275-1276.

[10]Tzivoni D，Benhorin J，Stern S.Significance and management of silent myocardial ischemiaAdv Cardio[J]，Adv Cardiol Basel Karger，1990，37(2)：312-319.

[11]Mehta MD，Marwah SA，Ghosh S，et al.A synergistic role of ischemia modified albumin and highsensitivitytroponin T in the early diagnosis of acutecoronary syndrome[J].J Family Med Prim Care，2015，4(4)：570-575.

[12]Kourie JI，Rive MJ.Role of natriuretic peptides in ion transport mechanisms[J].Medicinal Research Reviews，2015，19(1)：75-94.

[13]Karahan SC，Koramaz I，Ahun G，et al.Ischemiamodified albumin reduction after coronary bypass surgery is associated with thecardioprotective efficacy of cold-blood cardioplegia enriched with N-aeetylcysteine：a preliminary study[J]. Eur Surg Res，2015，44(1)：30-36.

[14]张玉，高海青.心脏远程监护技术监测无症状性心肌缺血患者的临床体会[J].山东医药，2016(5)：35-36.

[15]Wei P，Fu Q，Tao ZQ，et al.Relationship between B-type natriuretic peptide and short-term prognosis in non-diabetic patients with ST-segment elevation myocardialinfarction[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20(4)：721-725.

[16]江柳月，刘建平.动态心电图评价心肌缺血的价值[J].心脏杂志，2007，19(2)：234-236.

《中国医学装备》稿件信息管理系统上线运行

尊敬的作者、读者：

《中国医学装备》杂志社在线投稿系统于2016年6月正式启用，为确保所投稿件及时到达编辑部，请广大作者登陆官方网址www.cnmme.cn，点击“投稿系统”按系统要求进行注册并上传相关信息。

在此特别通知：原zgyxzbzztg@163.com、zgyxzbzz@sina.com将不再接收新投稿件。

The value of the combined detection of IMA, NT-proBNP and dynamic electrocardiogram in the diagnosis of silent myocardial ischemia/

DU Wen, ZHAO Gui-xiang//
China Medical Equipment,2017,14(9):85-88.

Objective: To evaluate the clinical value of combined detection of ischemia modified albumin(IMA), N-terminal pro brain natriuretic peptide(NT-proBNP) and dynamic electrocardiogram(DEG) in the diagnosis of silent myocardial ischemia. Methods: IMA, NT-proBNP and DEG of 114 patients with silent myocardial ischemia who were suspected coronary heart disease were detected, and then these results were compared and analyzed with the results of coronary angiography(CAG). Results: In 114 patients with suspected coronary heart disease, 68 cases(59.65%)were positive as the results of CAG. And there were 60 cases were positive as the results of IMA detection, and the specificity and sensitivity of IMA compared with CAG were 82.61% and 88.24%, respectively. There were 63 cases were positive as the results of NT-proBNP, and the specificity and sensitivity of NT-proBNP compared with CAG were 80.43% and 92.64%, respectively. There were 57 cases were positive as the results of DEG, and the specificity and sensitivity of DEG compared with CAG were 86.96% and 83.82%, respectively. While there were 66 cases were positive as the combined detection of the three methods, and specificity and sensitivity of the combined detection compared with CAG were 95.65% and 97.06%, respectively. Therefore, the specificity and sensitivity of combined detection were significantly higher than that of alone detection of IMA, NT-proBNP and DEG (F=140.637, F=255.467, P＜0.05). Conclusion: The comprehensive analysis for the combined detections of IMA, NT-proBNP and DEG can increase both of the specificity and sensitivity of diagnosis, and it can be used as a important screening method for earlier finding silent myocardial.

Silent myocardial ischemia; Ischemia modified albumin; N-terminal pro brain natriuretic peptide; Dynamic electrocardiogram; Coronary artery fabrication

Department of Function, The Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830001, China.

1672-8270(2017)09-0085-04

R445.2

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.023