再生医疗技术治疗电烧伤的临床应用

董玉强　郭凤　毛曾喜　杨光　孙国举

[摘要] 电烧伤通过电弧烧伤和电流通过人体引起烧伤，一般都是Ⅲ度烧伤，具有坏死组织面积小、深度深、坏死组织边界不清楚的特点，这给清创、创面治疗造成困难；随着医疗技术的发展，再生医疗技术被广泛用于临床创面，它具有操作简单，安全易行，疗效可靠，残废率低的特点。该文将原位再生医疗技术很好地运用在电烧伤创面，有效的解决了电烧伤早期清创，创面处理的难题。采用再生医疗技术治疗电烧伤能最大限度的保留机体间生态组织，降低致残率。

[关键词] 电烧伤；临床治疗；再生医疗技术

[中图分类号] R644 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（c）-0190-03

[Abstract] The electric burn was the burn caused by the electric arc burn and electrical current， Ⅲ degree of burn in general， with the features of small necrotic tissue area， deep depth and unclear necrotic tissue boundary， bringing the difficulty to the debridement and wound healing， with the development of medical technology， the regenerative medical technology is widely used in the clinical wound， with the features of simple operation， feasible safety， reliable curative effect and low disability rate， and the paper applies the regenerative medical technology to the electric burn wound better thus effectively solving the early debridement of electric burn and wound handling， and it can reserve the inter organism ecological organization and reduce the disability to a largest degree.

[Key words] Electronic burn； Clinical treatment； Regenerative medical technology

電烧伤可分为电弧所引起的热烧伤和电流通过人体所引起的电接触烧伤，前者其特点和热力烧伤基本相同，后者是电流进入人体，电在体内转变为热能而造成的肌肉、神经、血管、内脏和骨骼的损伤。不同的部位和组织器官电阻不同，所以，电流通过人体时，各组织所受到的损伤亦有差别，人体各组织的电阻大小主要是与含水量有关系，以骨组织最大，依次为脂肪、肌腱、皮肤、肌肉、血管和神经。此外，损伤程度和电流的强度、接触时间有密切关系。电弧烧伤，临床表现大致同热力烧伤，以皮肤损害为主。高压电电流烧伤入口处可显示炭化中心，形成1个口小底大、外浅内深的椎体型凹陷创面，似葫芦口形。入口创面可有1个或者数个，且比出口创面大，入口创面与出口创面大小之间没有比例关系。出口创面多为圆形干燥创面，似电流向皮肤外“爆破”形成，表现为组织干枯、炭化、感觉消失，创面中心凹陷或呈点状伤口。患者高压电触电后容易形成跳跃式损伤，显现多处电流出口创面，上肢常可见腋、肘、腕多处跳跃性创面，下肢多在腘窝和腹股沟等处，而这些创面之间的皮肤则完好无损，出现跳跃性坏死、高压电电烧伤所致的肌肉组织“夹心性坏死”也是一种跳跃行损伤[1]，临床上常不易彻底清除坏死组织。

1 早期处理

1.1 现场急救及判断病情

现场发现触电者，首先要脱离电源，迅速了解病史，掌握电压、电源、入口、出口、受伤情况等信息，还要警惕有无颅脑损伤、内脏损伤、骨折、气胸等，以进一步检查确诊和作相应的处理。对于呼吸、心跳骤停触电者，应立即就地行心肺复苏。

1.2 补液抗休克

由于电烧伤常伴有深部肌肉等组织的广泛损伤，同时电烧伤表面创口范围小，所谓口小底大呈瓶颈形，渗出多在组织间隙，与创面不成比例，输液量往往容易低估，故液体复苏量不能仅根据皮肤的烧伤面积计算，而应该在一般烧伤的基础上根据具体病情予以增加和调整。总体上应使患者无烦躁，呼吸平稳，心率<120次/min，足背动脉搏动有力，肢端温暖。特别是有血红蛋白尿者，在血容量得以恢复的同时，宜用甘露醇利尿，以防肾小管阻塞，并酌情使用碱性药。开始第一个24 h应使尿量应维持在200～300 mL/h，以后维持尿量70～100 mL/h，并记录甘露醇利尿及肌红蛋白尿消失的时间。如果肌红蛋白尿持续存在，要及时对烧伤病灶进行手术探查。对于有颅脑外伤合并脑水肿或持续昏迷不醒者，物理降温，静脉内推注50%葡萄糖60～100 mL。同时早期应注意利尿、碱化尿液保护肾功能。

1.3 早期清创

电击伤患者常有心、脑、肾等脏器的严重合并症。应首先采用抗休克及保护心、肾等治疗措施，待其全身情况基本稳定后再进行手术。手术探查清创时，首先切除坏死皮肤，然后向上下两端尤其是向肿胀的近心端延长切口，充分暴露烧损的深部组织。对于肌肉坏死电烧伤者，尽可能保持神经、肌腱的解剖连续性，术中见到的水肿、色泽稍苍白但切割有收缩反应或出血活跃的肌肉组织应予保留，对色泽暗红、切割无收缩的肌肉、明显液化、感染、坏死的神经、肌腱组织应予无损伤性切除、对清创后的新鲜创面，外用湿润烧伤膏厚度<1 mm，4～6 h换药1次，促进坏死组织继续液化排除，待肉芽形成后应用自体皮簇内植皮方法促使创面早日愈合。马银振等[2]采用采用再生医疗技术与早期清创相结合的方法治疗重度电击伤获得了独特疗效，与其他方法相比，最大限度地保留肢体长度。endprint

1.4 无损伤性筋膜切开减压

高压电烧伤后焦痂形成，深部组织坏死，体液大量渗出，造成筋膜下水肿、静脉回流障碍，压力增加又加重和促进了肌肉等坏死的恶性循环。因此若肢体肿胀明显，进行性加重，需急诊行焦痂无损伤性筋膜切开减压术，以免因肌肉的肿胀造成筋膜室综合症。在手腕部要将腕管彻底打开，创面或切口涂湿润烧伤膏或用湿润烧伤膏制成油纱填塞，无菌敷料包扎治疗。但临床上必须注意，焦痂坏死组织无损伤性筋膜切开范围要足够，减张要彻底，深度以不出血为原则，才能达到减张效果。

1.5 预防创面大出血

电击伤因创面深，可能有大血管受损，在休克纠正、血压升高，或坏死组织溶解时，都可以引起损伤的血管破裂，导致大出血。故应在筋膜减压术中，牢固稳妥地结扎受损的血管，床边应备止血带、手术缝合包以备急用，以免因发生大出血时措手不及，定时观察残端渗血情况。当患者极度烦躁不安时，要警惕电烧伤创面出入口血管破裂出血，尤其是夜间出血不易被发觉，因此，要特别对患者加强夜间巡视，发现大出血时，应及时给予正确止血。

2 创面处理

2.1 电弧烧伤

电弧致伤以暴露部位为主，一般均有双手烧伤，伴有面部或/及前臂烧伤。电弧烧伤后创面因高温导致表皮坏死多呈焦黑状，极易误认为深度烧伤而行不必要的手术治疗。对于轻度电弧烧伤，直接涂MEBO治疗，一般1周左右浅表坏死层可自行脱落清除，新生表皮层光滑、红嫩，后期伴有轻度色素沉着，1个月后会逐渐恢复正常肤色；对于重度电弧烧伤，涂药前应先耕耘，每次涂药前，均需轻轻拭除排出的混合物再重新涂药，直至创面愈合。

2.2 低压电烧伤

对急诊入院的低压触电烧伤患者，如伴有休克或者合并伤者，先积极抗休克或处理合并伤，待病情稳定后，力争尽早地进行清创，切除坏死组织。如肢体肿硬，宜做深筋膜切开减压术，以减少肢体坏死。对入院较晚，或急诊入院时全身情况不允许而错过急诊清创的病人，应择期手术清创。清创后，浅在创面直接涂湿润烧伤膏，严格按照MEBT的要求涂药，较深创面无法直接涂药者，可用湿润烧伤膏油纱填塞，每12～24 h更换1次，确保创面引流通畅。随创面液化反应的逐步加强，坏死组织逐渐减少，一般在15～20 d创面坏死组织液化排净。对于深Ⅱ度或小面积Ⅲ度创面，继续涂药，直至愈合。大面积Ⅲ度创面，待肉芽组织新鲜后，可选用自体游离皮簇内植术[3]或皮瓣移植修复创面。

2.3 高压电电击伤

高压电电击伤常常造成深部组织血管、神经和肌肉的损害。深部组织、血管、神经和肌肉等坏死范围参差不齐，极为复杂。由于微血管进行性栓塞引起一些间生态组织，尤其是肌肉的继发性坏死，给电烧伤清创时识别烧损组织和健康组织之间的界限，以及确定切除范围带来很大的困难。辨认健康组织和烧损组织可借助肉眼观察、活体组织染色法及美蓝染色法。烧损的肌肉呈熟肉样苍白或暗红色，伴有水肿，钳夹、切割或直流电刺激时无收缩反应，上止血带时，由于血管栓塞，血液不能排空，与正常肌肉对比，损伤的呈现红色，而健康的肌肉由于驱血后血管排空而显示苍白缺血；活组织冰冻切片进行病理检查判断较为准确，但由于时间长、范围广，临床上不多用。另外美蓝染色亦可辨别坏死组织，即术前24～48 h于焦痂下注射亚甲蓝2～4 mL，术中发现坏死组织呈蓝色，生理盐水冲洗不褪色，有活力的组织一般不着色，由于有血循环存在，吸收后从尿中排出[4]。

对于高压电电击伤，在病情稳定后应尽早进行清创术，清除坏死组织，减少毒素吸收，减少感染源。一般应在伤后3～10 d内进行清创，超过10 d即增加感染的机会，容易造成继发性损伤。清创后，如条件允许，应以皮瓣、肌瓣、肌皮瓣一次封闭创面。对于创面深，坏死组织多的创面以湿润烧伤膏纱条填塞法和湿润烧伤膏灌注法，采用半暴露或松散包扎治疗为宜。严重受损的大血管，随着湿润烧伤膏纱条对坏死组织的引流清除，易破裂大出血，故需常规床头备缝合包，血管结扎以正常平面2 cm以上较为安全。

3 创面治疗规范

电烧伤创面治疗原则是：第一次用碘伏消毒电烧伤创面，用无菌手术刀片清除坏死组织（以不出血为原则）及无损伤性切开减张，采用美宝湿润烧伤膏（MEBO）、美宝疮疡贴联合应用，行湿润包扎疗法，换药时做到“三个及时”，遵守“三不积留”原则[5]。

4 总结

电烧伤是一种常见的意外伤害，据统计每年发生率约占8%～10%左右[6]。严重烧伤后，存在血流动力学的紊乱，潜在的低温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒三者相互影响的“致死三联征”的危险[7]。如何恢复电烧伤患者的功能，降低致残率，是一个很值得重视的问题，有学者提出电烧伤早期急诊手术[8]，最大限度地减轻创面进行性坏死，保留一些受损不严重的神经、肌腱组织，为创面愈合后的功能恢复创造条件。但由于部分医院医疗水平的限制，很多患者到最后不得不面临截肢的困境。湿润烧伤膏在临床上治疗电烧伤，取得了较好的效果[9-10]，基于①MEBO能有效阻止创面水分蒸发，保持创面湿润，有效的保护创面，使其维持在一个低氧张力环境中，有利于毛细血管扩张，增加局部血流，防止微血栓形成，避免了包扎压延，干燥脱水的影响。更好的保护间生态组织，促进间生态组织恢生机，减少创面扩大，为二期修复创面创造条件[11]，最大限度的保留了肢体功能。②MEBO能有效激活皮肤受伤后残留组织，在原位进行激活、调控并使之变为干细胞，通过不断激活，体内原位培植以及与周围组织的有机连接，使之形成良好的顺应性的生理性愈合，从而促进组织和皮肤再生[12]。因此，对于电烧伤，采用再生医疗技术疗法，对保留患者肢体，降低截肢率，恢复患者功能提供了有力的保障。

[参考文献]

[1] 黎鳌，杨宗成.烧伤学[M].上海：科学技术出版社，2001：191.

[2] 马银振，李杰.MEBT治疗电烧伤的体会[J].中国现代实用医学杂志，2006，5（8）：68-69.

[3] 戴永恒，谢利平，贺斌，等.应用皮肤再生医疗技术结合自体皮簇内植术治疗关节部位深Ⅲ度烧伤的临床观察[J]. 中国烧伤创疡杂志，2009，21（2）：113-114.

[4] 徐荣祥.烧伤再生医学与疗法临床手册[M].北京：台海出版社，2006：26.

[5] 黎鳌，杨宗成.烧伤学[M].上海：科学技术出版社，2001， 191-192.

[6] 王雪，罗家旭，张艳，等.电烧伤病人臨床流行病学分析[J].中外医疗，2010，29（24）： 52-54.

[7] Schreyer N，Allard D."Damage control surgery"（DCS）：just the surgery the patiend needs[J].Rev Med suisse，2008，4（167）：1754-1756，1758.

[8] 张志安，刘美春，毛远桂，等.急诊手术治疗肢体严重电烧伤[J].江西医学院学报，2006，46（4）：80-81，84.

[9] 郭忠， 周正华.湿润暴露疗法治疗高压电烧伤临床疗效分析[J].中国烧伤创疡杂志，2008，20（4）：296-299.

[10] 李庆，陈忠存，赵伟，等.52例电烧伤的治疗分析[J].中国烧伤创疡杂志，2004，16（1）： 26-28.

[11] Ren H，Li Y.Severe complications after negative pressure wound therapy in burned wounds：two case reports [J].Ther Clin Risk Manag，2014，10：513-516.

[12] 徐荣祥.国际干细胞研究现状暨人类组织学器官原位再生复制工程学术报告[J].中国烧伤创疡杂志，2001（3）：2004-2006.

（收稿日期：2017-04-20）endprint