维持性血液透析患者血管通路的维护

胡少林

摘 要：目的 掌握各种血管通路在维持性血液透析中的应用，根据不同的血管通路给予相应的护理。方法观察120例维持性血液透析的血管通路，针对不同通路进行有针对性的护理。结果 选用自体动静脉瘘血液透析102例，上腔静脉长期置管8例，人造血管内瘘10例。结论 血液透析中严格无菌操作，做好病员宣教工作，精心护理患者的血管通路，可最大限度地延长各种血管通路的使用寿命。

关键词：血液透析血管通路护理

1 临床资料

2010年5月一2015年5月.在医院血液透析室进行维持性血液透析患者120例，其中男58例，女62例.平均年龄56岁。选用自体动静脉内瘘进行血液透析患者102例.上腔静脉长期置管患者8例.人造血管内瘘患者10例。

2 应用与护理

2.1 自体动静脉内瘘的选择内瘘是指患者自体动静脉在皮下吻合建立的血管通路.是维持性血液透析患者最常选择的血管通路。做内瘘手术前要先向患者做好卫生宣教和心理护理工作.告诉患者血液透析前后的注意事项和维持性血液透析患者必须做动静脉瘘的目的、内瘘的保护方法，取得患者的合作，减轻患者的心理负担。患者术前需保留一侧前臂静脉，尽量选用非惯用侧上肢，以免影响患者的日常生活。应在血液透析前2～6个月制作动静脉内瘘。一般动静脉内瘘均选择在患者非惯用侧肢体上臂前侧.即腕部的挠动脉和头静脉内瘘。

对于老年患者.动脉粥样硬化、糖尿病或静脉较细的患者多采用“端端吻合”的方法，静脉血流量大。内瘘充盈度好.能达到理想的血液透析效果。对于年轻、血管条件好的患者。一般采用“端側吻合”的方法.即头静脉与挠动脉侧壁切口吻合，就能达到理想的内瘘效果，进行充分血液透析。要密切观察患者伤口的变化.注意切口有无渗血.包扎不易过紧.以免影响静脉侧的血液循环。在动静脉内瘘的静脉端能听到血管杂音，能扪到血流的震颤，表示内瘘通畅：若无杂音和震颤.应怀疑内瘘内是否有血栓形成.需及时处理。术后应常规应用抗生素、止痛剂和溶栓剂，防止内瘘感染和血栓形成。注意抬高患者术侧肢体.手部间断做弯曲和伸展动作，以促进静脉的血液回流，减少末梢浮肿。局部敷料包扎不宜过紧.避免吻合口和静脉m管受压.影响静脉血回流。睡眠时采用健侧卧位，避免瘘侧肢体受压，影响血液循环导致内瘘的闭塞。禁止在瘘侧肢体上静脉注射、输液、测血压等处置，术后3天换药，观察伤口有无红肿、感染，术后7。10天拆线，避免用瘘侧肢体提拉重物.防止皮肤感染。做好局部清洁。动静脉内瘘原则上应在“成熟”后使用。动静脉内瘘的“成熟”是指在动脉血流的冲击下.内瘘血管的动脉壁扩张和肥厚。有充足的血流量通过.一般需8周左右。此前通常不应使用；对于血管条件好、内瘘充盈的患者.一般可提前到6周左右使用。内瘘使用不宜过早，待完全“成熟”后使用.可延长内瘘的使用寿命。内瘘“成熟”后即可常规穿刺进行血液透析。穿刺针一般选用15.16号针。动脉侧穿刺点应距离吻合口至少5 cm.动静脉针之间的间距不应少于10 cm.以减少血液再循环的可能.提高透析的效率。动脉穿刺针应逆血流方向穿刺.静脉穿刺针应顺血流方向.以提高透析的血流量，保证透析的质量。动静脉穿刺部位应定期更换.呈绳状阶梯状.减少局部皮肤和血管壁的瘢痕。透析结束拔针后立即压迫止血10～15分钟.压迫部位应在顺穿刺针针尖方向距进针点0.5.1.0 cm.此处正是针尖进入血管壁的穿刺点。如患者凝血功能较差.肝素代谢时间延长.应延长压迫止血的时间至l小时左右.用止血松紧带压迫，但20分钟应放松1次，以免压迫时间过长，造成内瘘的闭塞。内瘘开始使用后，要注意保持局部皮肤的清洁。避免感染，在透析后的第2天开始湿热敷局部涂抹喜辽妥软膏软化血管.减少感染和局部瘢痕的形成.

2.2上腔静脉长期置管的选择及置管方法

因维持性血液透析病人往往身患多种疾病.常并发动脉硬化、心力衰竭、凝血机制障碍？，周围血管条件较差，而且内瘘经长时间使用.常发生血流量减少或闭塞。心静脉I临时插管虽能立即投入血液透析，但容易感染、出血。血流量不够，不能长期使用。我院血液透析室5年来为8名患者做了埋植式上腔静脉长期置管，进行血液透析，取得很好的效果，回抽通畅后以肝素200 mg封管，也可以立即进行血液透析。

静脉留置管在每次血液透析前均要察看局部有无渗血.导管是否脱出，如发现渗血、脱出应及时查找原因，给予相应处置。血液透析前取下动静脉封口的肝素帽，先用络合碘消毒管口后，用注射器依次从动静脉封口端回抽管内封管液2 ml丢弃，同时观察是否有血栓，回抽时如有阻力，切勿加压冲洗，以免将血栓推入血管内，可用5 000～15 000 u尿激酶加入5 ml生理盐水中，分别注入留置导管的动静脉腔内保留30～60分钟。让血栓尽量浸泡在溶栓液中.回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。溶栓时需密切观察病人全身有无出血情况。透析结束后，先用20 ml生理盐水采用脉冲式冲洗，使之在管腔内产生湍流，将导管彻底清洗干净后，再注入100 mg的肝素原液，速度要慢，剂量要充足，一般比相应导管的管腔容量多0.1 ml，正压封管，防止血液回流，最后更换新的肝素帽封口。

每次透析前拧下肝素帽后和透析后注入封管液封管时.均用络合碘消毒管口，每次均要更换新的肝素帽。每次透析时用络合碘消毒导管入口处及周围皮肤，之后用无菌纱布覆盖。有报道[2]络合碘能逐步释碘持续灭菌，同时用络合碘消毒局部皮肤，可形成一层薄痂起到掩盖导管皮肤入口处的作用，对防止细菌经皮下隧道进入血液有肯定作用。如怀疑导管有 感染时，可用肝素钠100 mg加庆大霉素8万u混合封管，可 起到控制炎症的作用[3]。此外.更要注意养成良好的个人卫生习惯，保持插管处皮肤清洁、干燥，如需淋浴，一定要将留置导管及皮肤出口处用防水胶贴密封.以免淋浴后引起感染。如局部皮肤出现红、肿、热、痛等现象，应立即就诊，防止炎症扩散。深静脉长期置管，一般不作其他用，如抽血、输液等。如一定要用（如患者需大量补液或无其他输液通路等），使用前后必须按血液透析时导管的处理要求封管，以防堵塞[4]。

3讨论

血液透析中严格遵循无菌操作。不同的血管通路遵照不同的连接方法，自体动静脉内瘘、人造血管内瘘均要争取一次性穿刺成功，内瘘的使用早期先由操作娴熟的护士穿刺，避免因技术问题造成穿刺失败引起血肿，形成血栓，造成血管闭塞。透析结束压迫止血力量要适中.既不要用力过轻引起血液外渗.也不要太用力而阻断血流影响血流量。长期留置管在透析前后要注意动静脉封口和入皮隧道处的消毒。防止局部感染，封管的肝素剂量要充足，防止血栓的形成。另外，从事血液透析工作的护理人员必须具有高度的事业心、责任感和敬业精神，不断总结血透经验，随时发现血透过程中出现的各种问题，及时采取措施，杜绝问题的发生，制定出相应的护理措施，使血液透析工作不断完善。

参考文献：

[1]杜浩昌，李庆春·经颈内静脉留置埋藏式双腔导管在维持性血透中的应用·中国中西医结合肾病杂志，2003，5：4

[2]张国秀，孙渝清·固定碘伏消毒皮肤黏膜效果的观察？中国消毒 学杂志，1995，12：3

[3]许家美 应波 血透患者中心静脉导管感染原因分析及护理对策。实用护理学杂志2001.17：11

[4]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册，第1版，北京：人民卫生出版社.2003.66