医疗卫生行业与互联网跨界融合项目解析

郭立川+张媛

引言

随着我国医疗卫生体制改革的深入，“互联网+”引发医疗卫生行业中的跨界融合创新，为破解医疗改革难题提供新机遇。自国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》颁布医改实践至今，看病难、看病贵等问题虽有所缓解，但仍面临医疗资源布局失衡、服务体系结构欠佳，基层医疗卫生机构服务能力较弱等诸多难题。本文结合天津市糖尿病移动医疗管理服务模式建设及应用研究项目实施案例，以医院为实施主体，对如何依托互联网医疗构建基层首诊、分级诊疗、双向转诊模式以实现国家医疗改革目标；如何利用互联网平台实现慢病管理；如何通过信息化业务流程改造改善医疗服务提高患者就医体验等问题进行解析并设计解决方案。

1问题及现状分析

1.1各类医疗机构服务现状分析

据2014年相关数据显示，基层医疗机构的服务比例从59.1%下降到57.4%，而医院相应地从37.5%上升到39.1%，虽然基层医疗机构的诊疗人次比例大于医院，但医院的上升速度更快。而住院服务差距更为明显，医院提供了75.2%的住院服务，基层医疗机构只提供了20%。各级医院的服务量情况也反映出类似的趋势，三级医院的增长最为迅速，二级医院次之，一级医院原有服务量不高的情况无明显改善。

虽然医改政策持续推进“强基层”、“基层首诊”、“双向转诊”等制度实施，但进展缓慢。究其原因，医疗卫生资源80%集中在城市、20%分布在城镇农村、而城市中医疗资源80%集中在大型医院的“倒三角”现象尚未得到根本解决。由于公立高等级医院聚集着医疗行业中的一流专家和精英，对优质医疗资源占据垄断地位，随着服务需求的释放，源源不断的病患涌向更高级别的医疗机构。基层的医疗服务水平亟待提高，患者对基层医疗技术信心不足，医改政策推动调整大小医院医保报销比例差距，仍不足以吸引患者首诊留在基层，致使政策倾斜基层机构的医护人员和医疗硬件投入闲置。

如何将三甲大型综合医院和社区卫生院的医疗资源联合起来是项目需要解决的重点问题之一。项目设计通过互联网技术搭建标准化信息云平台，建立三甲医院、社区医院与患者三方信息共享、互联互通渠道。使患者逐步接受并信赖由三甲医院与社区医院依拖互联网平台共同提供的医疗团队服务。

1.2慢性病管理现状分析

慢性病由于其发病率高、死亡率高、知晓率底、控制周期长和疾病经济负担重等特点，不仅是我国重要的公共卫生问题，也是当前世界面临的重大健康威胁。在中国，每年以糖尿病和心血管疾病为首的慢性病，致死人数占据了所有死亡人数的86.6%，且慢性病在我国疾病负担中所占比例超过70%，造成极大的经济负担。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》指出，随着国民生活水平和医疗卫生服务水平不断提高，人均预期寿命不断增长，我国慢性病患者的基数不断扩大，已进入慢性病的高负担期，具有”患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点。针对慢性病采取的防治管理工作面临着巨大挑战。

随着我国的慢性病管理工作越来越受到重视，配套政策和措施逐渐完善，慢性病管理呈现出由针对患者的“个案管理”扩大到针对病种的“疾病管理”和全人群的“健康管理”；由单一病种防治向多病种综合管理发展；由“有病医病”的被动状态转变为“未病先防”的主动状态等趋势。而慢性病防治管理工作关键在于提高患者自我管理意识。

顺应慢性病管理工作发展趋势，本项目以糖尿病管理为切入点对慢性病管理进行新型医疗服务模式探索。通过移动终端数据采集与APP患者随访结合的方式，实现对慢性病患者的自我管理支持与健康教育。通过互联网医疗技术，采集患者体征数据、量化并记录饮食运动、设计个性化管理方案，从而督促患者培养健康生活习惯，提升慢性病患者的自我管理能力。

2解决方案方向

2.1跨界融合促进互联网医疗

2015年十二届全国人大三次会议上，李克强总理在政府工作报告中首次提出“制定‘互联网+行动计划，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网等与现代制造业结合，促进电子商务、工业互联网和互联网金融健康发展，引导互联网企业拓展国际市场。”自此“互联网+”正式上升为国家战略。作为一种新的业态和新的经济形态，“互联网+”充分发挥互联网在生产要素配置中的优化和集成作用，实现传统行业与互联网行业的融合与渗透，而医疗卫生行业将会成为从互联网变革中显著获益的重点领域。随着互联网行动计划的积极推进，深化医疗改革政策意见的密集出台，互联网医疗成为我国医疗领域发展的新方向。

《中國健康产业蓝皮书（2015版）》指出，融合和跨界已成为2015年医疗健康行业增长的新趋势。互联网与医疗健康的融合创新衍生出大量的创新产品与服务模式。在医疗服务方面，利用移动互联网提供在线预约诊疗、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务，提升了医院服务的便捷程度；计算机和信息通信相关技术与医疗相结合，实现了有限医疗资源的跨时空配置，提高了诊断医疗水平，降低了医疗开支。在公共卫生领域，公共卫生部门通过覆盖全国的患者电子病例数据库进行全面的监测，提高了重大疾病和突发公共卫生事件的防控能力。在个人健康方面，移动医疗健康设备和云计算、大数据技术的应用，能够实现及时检测、智能诊断，提高医疗服务中健康管理的权重，实现了疾病早发现、早预防，避免后期治疗的高额费用。

如何利用互联网医疗领域中跨界融合衍生出的创新产品与服务模式来解决高等级医院和基层医疗机构的医疗资源联合与慢性病管理等问题，是本项目设计的思考方向。

2.2移动医疗应用

通过诸如智能手机、平板电脑、无线植入式器械、可穿戴医疗设备等移动产品，提供医疗或健康信息（如：血糖、血压、脉搏、体重、体温）与服务（如：远程患者监测、视频医疗会议、个人医疗护理装置、电子病例）即为移动医疗。

随着新型通信技术的发展以及智能手机、平板电脑等移动终端的普及，移动医疗系统发展呈现出快速上升趋势，其在慢性疾病管理方面的应用价值越来越受到医学界的重视。美国个人健康管理移动医疗公司WellDoc研发的基于手机APP和云端大数据收集的糖尿病管理平台已经作为先行者取得了巨大成功，并获得了美国FDA官方批准和推荐。Marcolino MS等综合分析了13项有关移动医疗对糖尿病管理的应用研究，结果显示移动医疗的应用可以使糖化血红蛋白的水平相对对照组平均下降0.44%，血糖的改善显而易见。一项在社区中进行的群组随机对照研究显示，应用智能手机APP进行糖尿病患者教育及管理12个月后，与常规治疗比较，使用App的患者HbAlc能够额外降低1.2%，分层分析显示，无论患者的起始HbAlc≥9%或者在7.5%～9%间均能受益，并且HbAlc越高获益越大。由此可见移动医疗技术应用于慢性病管理的切实效果值得期待。无论是发达国家还是发展中国家，如何在合理利用医疗资源的前提下提高效率和降低成本是全球的热点话题，而移动医疗低成本、高效、快捷等优势成为解决这一问题的重要手段。endprint

现阶段的互联网医疗形成两大类产品形态，一类是以移动医疗APP應用为主的各类在线服务；另一类是“软硬件结合”的模式，硬件提供精确的数据监测，配套软件则注重数据分析结果后的用户体验。除了软硬件结合的模式需要产品开发公司在移动终端设备的研发生产与持续改进之外，两类产品形态都需要软件应用、网络支持、云端服务器乃至大数据的支持，且运营的中后期同样都需要医生、专家、医药甚至是医院等传统线下资源的支撑。

本项目联合移动终端设备研发厂商与三级糖尿病专科医院探索能够有效落地的糖尿病综合管理信息化平台，通过互联网连接糖尿病患者、医生、护士、营养师、健康管理师、家庭医生等，构建能够高效服务患者，综合管理患者，打破传统医疗体系束缚的糖尿病综合管理信息化模式，势必将为以糖尿病为代表的慢性病管理提供有效的保障手段，真正达到慢性病的早期诊断、早期治疗、早期管理、优化管理，预防并发症的出现与进展。

3项目实施设计

3.1项目实施基础

该项目承担机构为三级甲等糖尿病专科医院，拥有知识、年龄、专业结构合理的人才团队，长期从事糖尿病诊疗、教学和科研工作，在理论研究和实践等方面积累了丰富经验。医院的门诊人次和住院人次均达到一定数量级别，医院信息管理系统（HIS）、化验室信息系统（LIS）和电子病历系统（EMR）等系统积累的医疗数据库量级，已满足建立历史知识库用于分析研究的要求。且与基层医疗机构建立糖尿病综合管理医疗协作体，具有社区慢性病人群分析的基本条件。

该项目合作机构为移动终端设备研发生产厂商，其提供用于采集数据所需的可穿戴智能采集设备（图1）为自助研发产品。同时负责搭建数据采集平台，用于各医疗机构问共享采集信息，通过互联网实现更大范围的信息管理。

3.2模型构建设计

项目旨在建立适合基层首诊，分级诊疗，双向转诊的新型医疗服务模式。通过大数据采集、挖掘和分析，构建模型及系统：（1）构建糖尿病发病风险评估模型；（2）糖尿病多种危险因素达标管理系统；（3）构建糖尿病防控策略与医学决策辅助系统。

通过评估模型建立，逐步深入糖尿病管理领域，并组建分析模型直至最终辅助决策系统成型，为慢性病管理新型医疗服务模式设计建立基础，整体解决分级诊疗难点：

（1）社区医务人员“糖尿病综合管理能力”差别大。建立社区医护人员的“培训体系”，由三级甲等医院作为培训基地，选拔社区优秀医护人员，在评估的基础上开展理论+实践培训，建立导师制，由导师团队主要负责带教，重点培养“社区糖尿病综合管理培训师”，由社区医护团队完成相应培训考核后，在所在社区推广规范的糖尿病综合管理技能；

（2）患者“自我健康管理”的意识淡薄。设立糖尿病自我健康管理行为档案，由社区医护团队对糖尿病患者进行健康教育，在社区医护团队的监督下，根据时间节点记录健康行为档案，根据档案完成的优劣，给予患者相应服务支持；

（3）不同医院之间及不同医生之间“诊疗处理意见”差异显著。标准化临床辅助决策系统，通过系统建立数据模型，由糖尿病管理技术专业委员会审议通过，借助移动医疗信息化平台推广应用。

3.3服务模式设计

通过糖尿病管理云平台完成服务步骤（图2）。

（1）患者预约三甲专科医院就诊，包括医生、护士、患教师、营养师在内的专家团队，有针对性地对初诊及复诊患者进行检查、化验、用药和患教，为患者量身定制诊疗及管理照护计划，最大程度优化患者就医体验。

（2）患者离院后，院内关键诊疗信息、检查结果、血糖监测和用药建议同步到云端数据平台，建立患者个人健康档案。

（3）在院外，患者通过使用智能可穿戴采集设备和患者版APP，定期采集体征监测数据，及记录糖尿病管理相关行为，上传至慢性病管理平台并推送至照护团队。医护和患教团队针对患者出现的血糖异常情况进行线上沟通和电话随访，确保患者掌握高血糖和低血糖的处理方法。对患者上传的饮食和运动数据提供细致评估指导，帮助患者建立健康的生活习惯，提高自我血糖管理的能力。患者需要疾病咨询时，也可在线上得到照护团队的及时准确解答。

（4）患者病情稳定后通过糖尿病管理云平台下转至社区医院。由三级专科医院专家团队对社区医院医护人员进行培训，建立社区医院医护团队，通过使用医生版移动APP和PC端慢性病管理平台接管患者日常诊疗照护工作，使患者自觉自愿选择基层医疗机构完成基础常规诊疗。

3.4网络结构设计

考虑医疗机构信息需要具有保护隐私的特点，项目关注解决医生和患者信息交流过程中的安全问题。网络结构设计为内外网隔离，通过网闸、防火墙等设备实现策略联通（图3），医院内网数据平台负责计算平均值提示线、筛选比较得出的结果、记入患者在院健康档案等工作，互联网平台负责采集社区及患者相关数据，从而实现平台数据的横向分析。

4愿景展望

本项目在对医疗体制改革、互联网医疗、跨界融合分析及慢性病管理的研究基础上，预期构建糖尿病标准化信息平台，探索建立适合基层首诊、分级诊疗、双向转诊的新型医疗服务模式，通过移动互联网+健康云平台实现慢性病管理。在慢性病管理过程中，转换患者被动角色，提高其主动参与意识。在完成诊疗服务的基础上，使医生在不同阶段实现干预者、指导者、教育者等角色的功能，帮助患者掌握对病情的自我追踪和自我管理能力。从而提高治疗效果，预防不良事件的发生。

通过使用以数据承载和传输为核心的物联网和互联网技术，以对海量数据进行加工处理为核心的的云计算与大数据，以数据的最终输出和呈现为核心的移动终端技术，实现糖尿病发病风险评估模型所需要的大型队列研究支撑，及探索个体化精准慢性病管理模式所需的个性化服务的定制和推送，并解决个人信息连续收集的难点。进而促进基本公共卫生服务质量提升，促进分级诊疗制度的真正落实和双向转诊、上下联动措施的实施，搭建三级医院、社区医院与患者之间的医疗信息共享平台。

在跨界融合项目研究中把新型医疗服务模式探索经验进行总结，针对糖尿病移动医疗领域的热点和难点，开展糖尿病移动医疗相关领域的基线调查，依托优质行业专家团队进行数据分析和模式实施，为助推相关医改政策完善提供科学的数据支撑。endprint