剖宫产术后合并肺动脉栓塞溶栓术后的1例围手术期护理

窦雯玥 邱海燕 庄燕萍 冯珏伟

【关键词】剖宫产；肺栓塞；围手术期护理

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由来自全身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征，具有发病率高、漏诊率高、误诊率高、病死率高等特点。栓子的来源可以是血栓、脂肪、羊水、空气和肿瘤等。孕产妇的肺栓塞主要是肺动脉血栓栓塞。国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一[1，2]。在孕产妇中的发生率约为0.03%-0.10%[3]，若发现不及时或处理不当，约20%-30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%复发，而积极治疗的急症病死率可降至1%[4]。我院于2016年6月21日收治1例剖宫产术后合并肺动脉栓塞溶栓术后的危重产妇，经过ICU护理小组的精心护理，患者康复转出ICU。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女，29岁。患者于20166年6月19日16：25在松江中心医院因“疤痕子宫”在腰麻下行剖宫产术（G4P3，孕39+1周），术中发现盆腔广泛粘连，术后无不适；患者于月20日23：55突发气促、呼吸困难伴胸闷，心率148次/分，SpO2 82%，血压测不出等，予以吸氧、升压等治疗后，患者血压升至120/70mmHg，SpO2 90%以上，仍有气促；急查肺动脉CTA示双侧肺动脉栓塞，予以急诊行rtpa 50mg 溶栓治疗后，患者气促好转，有术后伤口渗血，阴道出血，即刻转入我院急诊，拟“肺动脉栓塞溶栓术后”收治入院。住院常规心电图：1.窦性心率过速；2.2逆钟向转位；；3.ST-T段轻度改变；4.P-R间期缩短。住院腹部B超：1.右下腹腹腔内及子宫前方积液；2.中下腹手术切口处皮下积液

1.2 治疗 患者入院后完善相关检查，予以心电监护、监测凝血常规、CVP、告病危，气管插管呼吸机辅助支持通气，抑酸，稳可信、甲硝唑等抗感染，患者有血栓形成，予以安卓抗凝等治疗；申请红细胞悬液纠正贫血、输血浆及冷沉淀补充凝血因子。并请血液科、呼吸内科、血管外科、产科等全院大会诊，出血与肺栓塞治疗相矛盾，严密监测DIC指标，黄达肝葵钠联合小剂量肝素抗凝治疗，行腹腔穿刺引流术。予以速碧林抗凝，天晴甘美、思美泰保肝，力月西镇静，速尿利尿，芬太尼镇痛等对症支持治疗。患者情绪较差，请心理科会诊考虑焦虑抑郁状态，加用百忧解、佳静安定治疗。

1.3 预后及转归 患者生命体征平稳口服华法令溶栓，监测凝血指标，腹腔包块穿刺引流，引流量少，淡黄色，予拔出。于2016.7.20拆除静脉滤器，2016年7.22实验室检查：凝血酶原时间 23.10Sec；INR2.0，部分凝血酶原时间 42.10Sec；纤维蛋白原浓度 3.14g/L；凝血酶时间 17.3Sec，经医生查房后，予以出院。

2 护理

2.1做好入院评估

发生妊娠合并肺栓塞的高危人群为肥胖、多胎、妊娠合并糖尿病、血小板增多症、子癫前期、年龄40岁以上的高龄产妇，对于高危人群应做好护理评估，制定预防血栓发生的护理预案。

2.2掌握妊娠合并肺栓塞的高危因素

高凝状态、静脉瘀滞和血管损伤是经典三联好发因素，每次妊娠都不同程度地存在[5，6]。

2.2.1 高凝状态 妊娠期体内凝血系统发生改变，凝血因子XI、XII浓度下降，抗凝血酶III和蛋白S水平降低，血小板激活增加，凝血因子II、VII、X及纤维蛋白原、激肽释放酶原均明显升高，其中尤以纤维蛋白原显著。血液呈高凝状态，一旦有血管损伤、出血很容易凝固、止血或形成血栓。

2.2.2 静脉瘀滞 妊娠期日益增大的子宫对盆腔静脉、髂静脉产生压迫，在激素的作用下下肢静脉张力降低使静脉回流缓慢，血流淤积，如血管内皮细胞受损，易誘发血栓形成。且妊娠期肝脏灭活和中和活化凝血因子的能力下降，故分娩时盆腔静脉受损后，血栓形成的危险性增大。

2.2.3其他 分娩或剖宫产易使血管内壁受损；孕产妇长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞；高龄产妇、体型肥胖、多产等都是孕产期血栓形成的高危因素。

2.3肺栓塞的诊断

肺栓塞的初级筛查方法有D二聚体监测、动脉血气分析、心电图、胸部X线摄片、超声心动图检查，确诊检查有放射性核素肺通气/灌注扫描（ventilation/perfusion，V/P）、螺旋CT、磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。肺栓塞的诊断可归纳为以下步骤：临床怀疑肺栓塞者，首先摄胸片、行心电图和血中D二聚体监测，再行V/P[7]。

2.4 熟悉肺栓塞的临床表现

肺栓塞最常见的症状为呼吸困难、呼吸急促、紫绀，约84%-90%的患者出现此类症状；月50%的患者出现发热，常为低热，可持续一周左右，如合并肺部感染则会出现高热；约65%-88%的患者会出现胸痛，表现为胸膜痛或心绞痛；约40%的患者会有心率的改变，常表现为心率增快，当有大块肺栓塞时可出现低血压，甚至引起休克，伴烦躁、恶心、呕吐、出冷汗等，少数患者会出现晕厥，主要是由于大面积肺栓塞引起的脑供血不足所致；约三分之一的患者有咯血，一般为小量的鲜红色血，数日后可变为暗红色，多在栓塞后24小时内出现；约有半数患者会在心理上出现恐惧。孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34%发生在1h内，39%在24h内，27%在3-5d内[8]。故护理人员应熟悉肺栓塞的临床症状，一旦产妇出现相应症状因高度重视。

2.5 基础护理

产妇一旦发生肺栓塞应绝对卧床休息2-3周，予健侧卧位， 70%的肺栓塞是由于下肢深静脉血栓脱落所致，故应避免挪动，避免下肢过度屈曲，严禁挤压按摩患肢。卧床期间如需外出检查均需平车接送[9]；对于出现呼吸困难和/或血气异常者协助取半卧位并给予吸氧，当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻/面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气，使用机械通气时需注意减少正压通气对循环的不利影响；立即建立静脉通路，保证迅速及时地给药；发热者给予物理降温；肺栓塞起病急，持续的胸闷、胸痛、呼吸困难或心率异常会使患者产生濒死感，从而产生恐惧、焦虑的情绪，此时护理人员应及时给予相应的心理护理，鼓励安慰患者，向患者介绍肺栓塞的相关知识及成功治愈的案例，增加患者对预后的信心，消除其恐惧、焦虑的情绪，以更好地配合治疗护理工作；加强饮食护理予低脂清淡饮食，多食新鲜的水果、蔬菜，忌烟酒，禁生冷辛辣等刺激性及不易消化的食物；保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等增加腹腔压力的行为，以免诱发肺栓塞；胸痛难忍者，根据病情予止痛药，并使之镇静以降低耗氧量，减轻呼吸困难[10]。镇痛剂以非甾体类药物效果最佳，胸痛较严重时可予注射吗啡止痛，休克者禁用。

2.6 溶栓及抗凝治疗的护理

治疗前应对患者进行详细的检查，以排除大出血的危险因素。检查应包括血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、血型、凝血四项、肝肾功能及心电图。做好治疗前的准备，备好急救包、止血药、微量泵，连接好心电监护，向患者讲解治疗的目的、方法及注意事项，以消除患者的紧张情绪及取得患者的配合。

治疗过程中应建立2条静脉通路，一路予抗凝药物治疗，一路备用，过程中应密切观察患者生命体征，观察静脉穿刺点有无渗血、渗液及红肿。观察双下肢皮肤色泽、皮温等，有无疼痛、肿胀，以防休克、低血压[11]。

治疗后应密切观察患者的神志、瞳孔、有无头痛、呕吐等颅内出血的症状，跟踪患者凝血功能报告，观察患者有无出血倾向。护理过程中尽量减少动静脉穿刺、皮下注射或肌肉注射的次数，操作完成后需延长按压时间。

2.7 预防

妊娠合并肺栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一，且病程進展快、病死率高，因此对有合并肺栓塞高危因素的孕产妇做好相关预防工作及其重要。护理人员在工作过程中应加强责任心，对异常情况做到早发现、早干预，以降低孕产妇合并肺栓塞的发生率及死亡率。

对存在高危因素的产妇应在产后或剖宫产术后鼓励其今早下床活动、抬高下肢或嘱其家属按摩下肢，增加下肢肌肉运动，促进血液循环减少血栓形成。预防用药，主要是针对可能出现的深静脉血栓者预防使用抗凝药物如肝素等，防止血栓的脱落，对于高危产妇者要密切观察，及时做好会诊和转诊[12]。

3 小结

肺栓塞是静脉血栓形成的并发症，具有误诊率高、漏诊率高和死亡率高3大显著特点，是导致孕产妇死亡的重要原因之一[13]，且为我国孕产妇死亡的主要原因。因此应引起护理人员的高度重视，提高对孕产妇肺栓塞的认识以提高抢救的成功率和患者的生存率。

参考文献：

[1] Jacob S， Bloebaum L， Shah G， et al. Maternal mortality in Utah. Obstet Gynecol，1998， 91（1）：187.

[2] Berg CG， Atrash HK， Koonin LM， et al. Pregnancy- related mortality in the United States：1987～1990. Obstet Gynecol，1996， 88（1）：161.

[3] 贾新安. 围手术期肺栓塞危险因素分析及防治[J].中国社区医师（医学专业），2010，12（10）：24.

[4] Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism[J]. CMAJ January 21，2003，168（2）：183.

[5] Sellman JS，Holman RL.Thromboembolism during preganc y：nisks，challenges，and recommendations[J].Postgrad Med， 2000，108（4）：71-84.

[6] 杨剑秋，冯凤芝，盖铭英.妊娠合并肺栓塞的诊断与治疗[J].中华妇科杂志社，2001，36（7）：389-391.

[7] 石光.孕产妇肺栓塞与猝死[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）：262-263.

[8] 段如麟主编.妇产科急症学.北京：人民卫生出版社，1998，237-238.

[9] 苑秀梅、张辉.急性肺栓塞患者抗凝治疗的观察和护理[J].河北联合大学学报（医学版），2012，14（3）：407-408.

[10] 周美华，倪新海.52例肺栓塞溶栓治疗的护理[J].中日友好医学院学报，2001，15（4）：232.

[11] 刘淑慧，方善春，韩荟.护理干预对急性肺栓塞溶栓治疗的影响[J].护理实践与研究，2012，9（7）；11.

[12] A.Mohammaidi.Recurrent Pulmonary Tumoral Embolism and Sudden Death as the Presenting Sympyom of WilmsTumor[J].Iranian Journal of Radiology，2011，7（3）： 78-81.

[13] 郑瑞霞.剖宫产术后并发肺栓塞猝死的原因分析及预防对策[J].中国临床护理，2012，4（6）：504-505.