计算机辅助设计与制造外科导板下种植体植入术1例报告

邹文涛， 郭兵兵， 于晓萍， 龚逸明

复旦大学附属中山医院口腔科，上海 200032

·病例报告·

计算机辅助设计与制造外科导板下种植体植入术1例报告

邹文涛， 郭兵兵， 于晓萍*， 龚逸明

复旦大学附属中山医院口腔科，上海 200032

计算机辅助设计与制造；外科导板；牙种植体

目前，口腔种植修复在很大程度上已替代多种常规修复方法，成为恢复牙列缺损或缺失的重要手段，被广大患者所接受[1]。然而，口腔种植受患者颌骨骨质、骨量、解剖结构等多方面的限制，目前大部分医师还是凭借自己的临床经验进行种植体植入术，导致常因种植体的位置、角度不佳而影响后期修复，使之不能达到完美的美学和功能要求，甚至造成种植体脱落。因此，计算机辅助设计和制造(CAD/CAM)的种植外科导板成为目前研究的热点。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者，男性，60岁，以“全口牙列缺损，要求种植修复，恢复功能和美观”为主诉来我院就诊，否认心脏病、糖尿病史，高血压控制可，否认其他系统疾病史。口内上颌一般检查：18残留，无松动及叩痛，余留牙缺失。上颌牙弓方圆形，双侧上颌后牙区牙槽嵴低平，吸收明显。锥形束CT(CBCT)示：双侧上颌后牙区(16、17；26、27)上颌窦底至牙槽嵴顶的距离小(右侧平均约2.5 mm，左侧平均约1 mm)，左侧上颌窦腔内团块状低密度影提示囊肿可能(图1)。诊断：(1)上下颌牙列缺损；(2)上颌窦囊肿。

1.2 治疗计划 因患者要求先行上颌固定修复，综合自身骨质骨量条件、费用、创伤大小等，患者拒绝行双侧上颌窦底提升术，故采取上颌短牙弓设计(16～26)，预期植入6颗种植体。为了尽量延长修复体牙弓长度，在15、16和25、26区，种植体在近远中方向采取适当的倾斜角度(16种植体根方近中倾斜15°，26种植体根方近中倾斜10°)。

图1 术前CT全景断层片

1.3 种植材料的设计及制作

1.3.1 快速成型设备及材料 SLA激光快速成型机(上海通江科技发展有限公司)，SOMOS 1112型光敏树脂(DSM，美国)；计算机辅助设计软件：彩立方(天津亨达升科技股份有限公司)；影像设备：德国KaVo的CBCT；种植体：德国Bego种植体；种植设备：德国KaVo种植系统(手术与修复器械盒、种植机、种植手机)。

图2 种植外科导板制作过程

1.5 术后疗效 6颗种植体在导板的指引下顺利植入，术后CT示种植体位置、角度良好，特别是上颌双侧最后端的2个种植体，紧贴上颌窦前壁而没有造成上颌窦穿孔，同时充分利用了上颌窦前壁的骨皮质，增加了种植体的初期稳定性。在应患者要求不进行上颌窦底提升术的情况下，最大限度地增加了修复后牙弓的长度，使修复体获得最佳的美观和功能。术后6个月6颗种植体均无松动、脱落(图3)。术后1年，前牙区亦保持良好美观。

图3 术后CT影像

2 讨 论

在种植外科导板出现以前，需要翻开黏骨膜瓣、充分暴露骨面，估算出种植体的位置和角度[4]。随着CBCT在临床的广泛应用，通过对患者的CT信息进行三维重建，可以有效地评价患者骨量及邻近的重要解剖结构[5]，如植牙区牙槽骨的高度和宽度、黏膜的厚度、种植体与下颌神经管切牙管和上颌窦底的关系及距离等。通过骨密度的测定，可以了解受植区的骨质情况[6]。利用软件可以设计出种植手术导板，从而选择合适的种植体(合适的大小、形态、数量)。按照支持方式，种植导板可分为牙支持式、黏膜支持式、牙黏膜混合支持式和骨支持式。临床上主要依据缺牙的数目和部位，牙周牙体状况等因素综合决定采用何种支持方式[7-8]。本例患者上颌仅留1颗完整牙齿，牙列大部缺损，大面积的黏膜足以使手术导板稳定、精确就位，故采用黏膜支持式。

本病例借助外科种植导板实现了修复指引下6颗种植体的植入，将预先的设计非常准确地转化到手术中，由于采用了黏膜环切的方法，手术时间明显缩短，患者术中不适及可能的术后并发症也得到控制[9]。对于后牙区，双侧最后端的2颗种植体紧贴着上颌窦内壁，利用上颌窦内壁的皮质骨增加了种植体初期稳定性，同时控制种植体根方向近中倾斜，避开上颌窦内壁，实现了修复后牙弓长度的最大化(在不做上颌窦底提升术的前提下)，增大了修复后的功能区。26种植体按原计划其远中面应距离上颌窦内壁1.5 mm，由于导板制作中存在的误差，包括取模、CT的三维重建及配准、快速成型技术及导板的稳定性等原因[10]，术后CT显示26种植体部分远中面接近上颌窦内壁，但上颌窦内无液平面，术中探诊未发现上颌窦黏膜穿孔，说明种植外科导板虽具有一定的误差，但手术操作仍安全可靠(图3)。对于前牙区(图3)，由于患者骨壁较薄，在种植导板指引下可避免金属基台的暴露、软组织退缩和种植体唇侧骨壁缺损等美学风险[11]。此外，CAD/CAM技术使得医师与医师、医师与义齿加工所人员及医师与患者之间在方案的制定与设计上能够实现更好的交流和沟通，提高了患者的依从性及临床疗效，降低了医疗纠纷的发生率。

[ 1 ] BERETTA M, POLI P P, GROSSI G B, et al. Long-term survival rate of implants placed in conjunction with 246 sinus floor elevation procedures: results of a 15-year retrospective study[J]. J Dent, 2015,43(1):78-86.

[ 2 ] NAZIRI E,SCHRAMM A,WILDE F. Accuracy of computer-assisted implant placement with insertion templates[J].GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW, 2016.

[ 3 ] PASCUAL D, VAYSSE J. Guided and computer-assisted implant surgery and prosthetic: The continuous digital workflow[J]. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale, 2016,117(1):28-35.

[ 4 ] CUSHEN S E, TURKYILMAZ I. Impact of operator experience on the accuracy of implant placement with stereolithographic surgical templates: an in vitro study[J].J Prosthet Dent, 2013,109(4):248-254.

[ 5 ] D'HAESE J, VAN DE VELDE T, KOMIYAMA A, et al. Accuracy and complications using computer-designed stereolithographic surgical guides for oral rehabilitation by means of dental implants: a review of the literature[J]. Clin Implant Dent Relat Res, 2012,14(3):321-335.

[ 6 ] DE VICO G, SPINELLI D, BONINO M, et al. Computer-assisted virtual treatment planning combined with flapless surgery and immediate loading in the rehabilitation of partial edentulies[J]. Oral Implantol (Rome), 2012,5(1):3-10.

[ 7 ] 胡秀莲, 蒋 析, 任抒欣. 种植外科手术导板数字化加工[J].中国实用口腔科杂志, 2012,5(5):266-272.

[ 8 ] RAMASAMY M, GIRI, RAJA R, et al. Implant surgical guides: from the past to the present[J]. J Pharm Bioallied Sci, 2013,5(Suppl 1):S98-S102.

[ 9 ] SATO D, KANAZAWA M, KIM YK, et al. Immediate loading of two freestanding implants placed by computer-guided flapless surgery supporting a mandibular overdenture with magnetic attachments[J]. J Prosthodont Res, 2016,60(1):54-62.

[10] 刘 洪, 刘东旭, 王克涛, 等. 种植体计算机辅助设计和制造导板精度的评价[J]. 华西口腔医学杂志, 2010,28(5):517-521.

[11] ROUSSEAU P. Flapless and traditional dental implant surgery: an open, retrospective comparative study[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2010,68(9):2299-2306.

[本文编辑] 廖晓瑜， 贾泽军

Implants under the guidance of CAD/CAM surgical template: case report

ZOU Wen-tao, GUO Bing-bing, YU Xiao-ping*, GONG Yi-ming

Department of Stomatology,Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

CAD/CAM; surgical template; dental implant

R 783

B

2016-09-15 [接受日期] 2017-04-06

上海市自然科学基金(15ZR1406200)，复旦大学附属中山医院科研创新基金(2014). Supported by Natural Science Foundation of Shanghai (15ZR1406200) and Research Innovation Fund of Zhongshan Hospital, Fudan University in 2014.

邹文涛，硕士生，住院医师. E-mail: zou.wentao@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2585, E-mail: yu.xiaoping@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160683