经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的临床观察

2017-09-20夏志生车玉君王继文

中国当代医药 2017年23期

夏志生+车玉君+王继文

[摘要]目的探討经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果。方法选取2014年4月～2016年4月我院收治的80例腹股沟斜疝患儿作为研究对象，按照简单随机化法将其分为传统开放组和腹腔镜组，每组各40例。传统开放组予以开放式疝囊高位结扎术，腹腔镜组予以经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术。对比分析两组患者的各项手术指标、术后并发症发生率及疝复发情况。结果腹腔镜组患者的切口长度、手术时间及住院时间均短于传统开放组，出血量少于传统开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组术后并发症的总发生率（7.5%）远低于传统开放组（22.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。手术1年后，腹腔镜组的疝复发率低于传统开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论采用经脐单孔腹腔镜术治疗小儿腹股沟斜疝，具有切口小、创伤小、术中出血少、恢复快、住院时间短等特点，安全可靠，术后并发症发生率和疝复发率低，可在基层医院临床中广泛应用。

[关键词]腹股沟斜疝；经脐单孔腹腔镜；小儿；并发症

[中图分类号] R656.21 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（b）-0091-04

Clinical observation on the treatment of pediatric oblique inguinal hernia by high ligation of hernia sac with single-pore transumbilical laparoscopy

XIA Zhi-sheng1 CHE Yu-jun2 WANG Ji-wen1

1.Department of General Surgery，Shiyan People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518108，China；2.Department of Anesthesiology，Shiyan People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518108，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of using the high ligation of hernia sac with single-pore transumbilical laparoscopy to treat pediatric oblique inguinal hernia.Methods 80 cases of children with oblique inguinal hernia treated by our hospital from April 2014 to April 2016 were selected as the study subjects，they were divided into the traditional open group and the laparoscopy group according to the simple randomization method，there were 40 cases in each group.The traditional open group was given the open hernia sac high ligation，while the laparoscopic group was treated with high ligation of hernia sac with single-pore transumbilical laparoscopy.The surgical indexes，postoperative complications and hernia recurrence were compared and analyzed between the two groups.Results The incision length，the operation time and the length of stay in the laparoscopic group were shorter than traditional open group，the amount of blood was less than the traditional open group，differences were statistically significant （P<0.05）.The total incidence of postoperative complications of laparoscopy （7.5%） was well below the traditional open group （22.5%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.1 year after operation，the rate of hernia recurrence in laparoscopic group was lower than that in traditional open group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Using single-pore transumbilical laparoscopy to treat the pediatric inguinal hernia has the characteristics of small incision，small trauma，less hemorrhage in the operation，rapid recovery and short hospital stay etc.This method is safe and reliable，and with lower incidence of postoperative complications and hernial recurrence，so it can be widely used in the clinic of basic-level hospital.endprint

[Key words]Oblique inguinal hernia；Single-pore transumbilical laparoscopy；Pediatric；Complications

小儿腹股沟斜疝是小儿普通外科中最常見的疾病，发病率高达4%[1]。其主要发病原因为腹膜鞘状突未闭合或未完全闭合，致使腹腔内的脏器或组织进入腹股沟管，年龄超过1岁的患儿其自愈的可能性小，因此，为了有效地医治患儿，必须实施手术治疗[2]。医治腹股沟斜疝的传统方法为开放式疝囊高位结扎术，其操作复杂，需要在腹股沟管内解剖，具有切口大、创伤大、耗时长等特点，且疝复发率较高[3-4]。近年来，随着我国医学技术的不断发展，腹腔镜手术越来越广泛地作为小儿腹股沟斜疝的治疗方式应用于临床，且获得了较理想的效果[5-7]。本文通过比较完全经脐单孔腹腔镜术和传统开放式疝囊高位结扎术治疗患儿腹股沟斜疝效果，观察分析患儿的临床资料，挖掘出腹腔镜手术在治疗小儿腹股沟斜疝中的真正价值，探讨其有效性及安全性，为临床下一步的治疗工作提供有效可靠的依据。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年2月～2016年4月我院普外科收治的80例腹股沟斜疝患儿作为研究对象。排除曾实施下腹部手术、有威胁性心肺疾病及双侧斜疝、无明确疝内容物坏死的患儿。患儿亲属知情同意并签署知情同意书。按照简单随机化法，分为传统开放组和腹腔镜组。传统开放组40例，男33例，女7例；年龄6个月～13岁，平均年龄（5.7±2.5）岁。腹腔镜组40例，男31例，女9例；年龄6个月～11岁，平均年龄（5.4±2.7）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。

1.2方法

两组患者于手术开始前均禁食水6 h，用20 ml的注射器将开塞露药液全部抽取，将针头取下，随后接上被剪去针头部分的头皮针胶管，涂上润滑剂后，插入患儿的肛门，刺激肠道，排空膀胱。于麻醉前30 min肌肉注射0.3 mg的东莨菪碱。患儿进入手术室后，应立即进行心电监测，观察心电图及血氧饱和度等状况，建立静脉通道。麻醉方式采用气管插管全麻。传统开放组实施传统开放式疝囊高位结扎术。于内环口体表投影处沿皮纹作横行切口或选取平行于腹股沟韧带切口，横纹切口长2.0～3.0 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，打开腹外斜肌腱膜，仔细辨认和保护髂腹下神经、髂腹股沟神经，在精索内前侧纵向打开提睾肌，在无血管的区域内找到白色疝囊并将其切开，观察是否有内容物疝出，根据疝囊的大小来决定处理疝囊的方式，是横断疝囊还是完全剥离疝囊，游离疝囊到疝囊颈，避免损伤输精管及精索血管。观察内环，用小圆针4号线做内荷包缝合，于疝囊颈处关闭疝环，当疝环较大时，还应于内环口内下方缝合重建内环口，将内环口缩小至约一指尖大小为宜，缝合时注意避免损失腹壁下血管。最后逐层缝合切口，采用皮内缝合方式缝合皮肤切口。腹腔镜组实施完全经脐单孔腹腔镜术。于脐轮下作弧形切口，长约5 mm，建立压力8～10 mmHg的二氧化碳人工气腹，可观察到阴囊部和腹股沟区隆起，插入5 mm的穿刺套管，首先观察腹腔是否存在积液及其性质、内环口大小、是否有腹腔脏器或组织疝出及判断其内容物有无坏死、对侧是否存在隐匿性疝等；然后于患侧内环口体表投影处沿皮纹作一个横行小切口，刺入带线（另一端于腹壁外）的小儿腹腔镜疝气针，先环绕内环口内侧半、紧贴腹膜，避免损伤腹壁下血管、输精管，于内环口底部刺破腹膜，将结扎线带入；小心退出疝气针至皮下，再环绕内环口外侧半、紧贴腹膜缓慢刺入，避免损伤精索及其血管，于内环口底部原腹膜破口穿出，钩取原置于腹腔内的结扎线并将其拉出腹壁外，此时结扎线环绕内环口一圈，收紧并结扎；最后拔除穿刺套管，排除腹腔余气，用创口贴或输液贴将内环口处切开拉拢，逐层缝合脐轮下切口。如术中探查发现对侧隐匿性斜疝，在征得家属同意后按上述方式同时行手术治疗。

1.3观察指标

比较两组患儿的各手术指标（切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用）、术后并发症发生率及疝复发率情况。术后并发症指的是手术结束后，患者出现皮下气肿、切口下出血、阴囊肿胀或积液、切口下线结反应、医源性隐睾等症状。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术中探查情况

术中探查，腹腔镜组发现3例患者存在对侧隐匿性斜疝，予同时手术治疗，术后恢复良好。

2.2两组患儿各项手术指标的比较

腹腔镜组的切口长度、手术时间及住院时间均短于传统开放组，出血量少于传统开放组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3两组患者术后并发症发生率的比较

腹腔镜组术后并发症的总发生率远低于传统开放组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4两组患儿疝复发生率的比较

手术结束后随访1年，腹腔镜组无复发病例，传统开放组3例复发，复发率为7.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

小儿腹股沟斜疝是小儿普通外科中最常见的疾病，其发病率较高，新生儿中有90%左右均患有腹股沟斜疝，其发病机制主要为腹膜鞘状突闭锁不全或者完全未闭合[8-9]。一般<6个月的患儿腹膜鞘状突可自行闭合，其自愈的可能性较大，但是1岁之后其自愈可能性逐渐降低，因此，手术就成为了治疗小儿腹股沟疝的最有效的方式[10-11]。伴随着患儿不断的成长发育，各器官、组织逐渐成熟，腹股沟区的肌肉会逐渐增强，因而，小儿腹股沟斜疝只需行内环口高位结扎术便能取得良好的治疗效果[12-13]。然而，由于传统开放式手术需逐层打开及解剖腹股沟管，其必定会损害腹股沟管生理结构，造成术后并发症的发生，手术操作较复杂，损伤精索和其周围的血管、神经概率较大，一旦发生对患儿的身体伤害较大[14-15]。为了尽量减少或避免传统开放手术所产生的并发症，医学前辈们不断探索新的手术方式，腹腔镜的广泛应用给新的手术方式提供了新思路，通过大量的临床试验，腹腔镜手术在治疗小儿腹股沟斜疝中取得了良好的治疗效果，受到越来越多患儿家属的接受和支持，而且手术操作相对简单、易上手，学习曲线短，受到越来越多医生的青睐[11]。endprint

本研究结果提示，腹腔镜组的切口长度、手术时间及住院时间明显比传统开放组短，且其术中出血量少于传统开放组，差异有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜组的术后并发症的总发生率远低于传统开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示应用腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝，能有效地减少切口下出血、切口下线结反应的发生，避免对腹股沟管及精索解剖、游离，减少术后手术区域出血、渗液并流入阴囊造成阴囊肿胀，避免对提睾肌、精索解剖、游离，减少其术后瘢痕挛缩而造成医源性隐睾的发生。术后随访1年，腹腔镜组的疝复发率明显低于传统开放组，差异有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜手术真正实现疝囊高位结扎，直视下观察疝环并根据其大小调整手术方式，避免过多地解剖、游离腹股沟管破坏其前壁强度，因此有效降低疝复发率。腹腔镜组的住院费用虽较传统开放组高，但在多数家庭所能承担的经济范围内。

对比两种不同手术方式后发现，腹腔镜手术具备以下几种特点：①具有切口小、出血量少、手术时间短、更加微创等特点。②疝囊的结扎在内环口进行，达到传统手术无法完成的高度，利于减少术后复发。③术野开阔，能直观地显露出内环口、疝环，根据其大小调整手术方式，更好地关闭内环口，有效地降低术后复发率；于腹腔镜直视下操作，可更好地观察输精管及精索血管的走行，更加精准有效地完成手术；避免过多地解剖腹股沟管及其周围的组织结构，有效地降低术中、术后并发症的发生率；有利于探查发现对侧隐匿性斜疝并可同时手术，避免再次手术。④由于手术操作对腹股沟区的损伤小，所以术后患儿的疼痛程度较轻，减少患儿哭闹不安，有利于术后恢复[16-17]。另外，腹腔镜手术的应用效果取决于手术者操作能力的高低。关于实施经脐单孔腹腔镜术还有一些值得注意的地方，小儿腹腔镜疝气针的大小及其前端尖锐度选择应适中，太尖锐易损伤精索、输精管及血管，容易刺破腹膜；太钝则不利于腹膜外潜行分离。

综上所述，经脐单孔腹腔镜术治疗小儿腹股沟斜疝，具有创伤小、恢复块、住院时间短等特点，安全可靠，术后并发症发生率和复发率低，可在基层医院的临床中广泛应用。

[参考文献]

[1]金祝，刘远梅，郑泽兵，等.經脐单孔改良腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝[J].临床小儿外科杂志，2014，13（2）：150-152.

[2]姜万里，李云，苏传雷.完全经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝32例报告[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（9）：670-672.

[3]张震波，蔡立东，冯伟，等.经脐单孔腹腔镜手术2000例报告[J].腹腔镜外科杂志，2016，21（1）：70-72.

[4]姜明东，彭博，王准，等.经脐单孔腹腔镜手术治疗巨大肾上腺慢性出血性囊肿一例报告[J].中华泌尿外科杂志，2014，85（9）：88-90.

[5]胡斌，权昌益，李刚，等.经脐单孔腹腔镜治疗双侧肾囊肿（附10例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2012，66（7）：514-516.

[6]马鑫，张旭，董隽，等.机器人辅助经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术3例报告[J].微创泌尿外科杂志，2014，3（1）：8-11.

[7]宋晋，刘忠理，赵路红，等.经脐单孔法腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝临床观察[J].长治医学院学报，2015，5（3）：193-194.

[8]郭伟，邓宁，王佾.经脐单孔腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术的临床应用[J].临床小儿外科杂志，2012，11（5）：360-361.

[9]刘杨桦，冯泽荣，卢国浩，等.经脐单孔法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝58例[J].中国临床新医学，2015，4（3）：220-223.

[10]杨琼，李珍，陈敏，等.小儿经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术的手术护理配合[J].全科护理，2015，11（32）：3276-3277.