食管支架置入联合适形放疗治疗局部晚期食管癌的临床效果

万林林+刘小红+熊勇+龚小宝+宋伟平+阮玖根

[摘要] 目的 探讨食管支架置入联合适形放疗治疗局部晚期食管癌的临床效果。方法 收集我院肿瘤科2014年1月～2016年4月共60例局部晚期食管癌患者入组，分为试验组及对照组，每组30例。试验组采用支架置入后再适形放疗，对照组采用单纯适形放疗，两组患者放疗方法及剂量相同，治疗结束后比较两组患者的近期疗效（CR+PR），6个月、1年生存率及治疗相关并发症发生率。结果 试验组的近期总有效率为93.3%，高于对照组的70.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；试验组的6个月、1年生存率为90.0%、76.7%，高于对照组的66.6%、50.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的Ⅱ级以上胸痛发生率为26.7%，对照组为6.6%，试验组与对照组的食管再狭窄发生率分别为3.3%、23.3%，食管穿孔发生率分別为0、13.3%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），两组的食管炎发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与单纯放疗比较，食管支架置入联合适形放疗的近期总有效率及1年生存率更高，食管穿孔及食管再狭窄发生率更低，可明显改善晚期食管癌患者的营养状况，提高其生活质量。

[关键词]食管癌；支架置入；适形放疗

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（b）-0058-03

Clinical effect of esophageal stent placement combined with conformal radiotherapy in the treatment of local advanced esophageal cancer

WAN Lin-lin LIU Xiao-hong XIONG Yong GONG Xiao-bao SONG Wei-ping RUAN Jiu-gen

Department of Oncology，People′s Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of esophageal stent placement combined with conformal radiotherapy in the treatment of local advanced esophageal cancer.Methods A total of 60 patients with local advanced esophageal cancer were enrolled in the oncology department from January 2014 to April 2016.They were divided into experimental group and control group，and there were 30 cases in each group.Experimental group was treated with stent placement，and then given the conformal radiotherapy，while control group was treated with conformal radiotherapy alone.The radiation methods and dosage in the two groups were the same.Short-term effect （CR+PR），6 months and 1 year survival rate and incidence of treatment-related complications were compared in patients between the two groups after treatment.Results The total effective rate of short-term in experimental group was 93.3%，which was higher than that of control group （70.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）.6 months and 1 year survival rate of experimental group was 90.0% and 76.7% respectively，which were higher than those of control group （66.6% and 50.0%），and the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of chest pain above class Ⅱ in experimental group and control group was 26.7% and 6.6% respectively，and the incidence of esophageal restenosis in experimental group and control group was 3.3% and 23.3% respectively after treatment，the incidence of esophageal perforation were 0 and 13.3% respectively，and there was a statistical difference between the two groups （P<0.05）.There was no statistical difference of incidence of esophagitis between the two groups （P>0.05）.Conclusion Compared with simple radiotherapy，esophageal stent placement combined with conformal radiotherapy has a higher the total effective rate of short-term and 1 year survival rate，and a lower the incidence of esophageal perforation and esophageal restenosis and can significantly improve the nutritional status and life quality of patients with advanced esophageal cancer.endprint

[Key words]Esophageal cancer；Stent placement；Conformal radiotherapy

晚期食管癌常伴有食管狭窄及吞咽梗阻，患者营养状况差，中重度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱，全身消瘦最终呈恶病质状，生存质量差且生存时间短[1]。食管支架置入在缓解梗阻、改善患者进食及营养方面有较明显的姑息治疗作用[2-3]，其治疗价值已得到公认[4-5]。但单纯食管支架置入对患者生存期的延长不显著，仅能短期缓解吞咽困难症状。食管支架置入后明显缓解患者进食困难，改善了营养状况，增加了身体的整体功能，为患者后续放疗创造条件，对患者生活质量的提高和生存期的延长有较大的作用[6-7]。我科将60例不能手术的局部晚期食管癌患者分为两组，分别给予不同治疗方法，比较两组的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年4月在肿瘤科住院治疗的60例晚期食管癌患者，男42例，女18例，年龄42～68岁，中位年龄57.5岁，均为外科无法手术或同时合并其他基础疾病不能手术治疗的食管癌患者，其中鳞癌53例，腺癌7例。患者均已出现不同程度的进食、进水困难，根据吞咽进食困难Stooler分级[8]，2级7例，3级43例，4级10例。根据随机原则分为两组，各30例。试验组：胸中段食管癌19例，下段食管癌11例。对照组：胸中段食管癌17例，下段食管癌13例。两组患者的性别，年龄及食管癌类型差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者的治疗方法符合治疗规范，治疗前均签署知情同意书，且经我院医学伦理委员会批准同意进行该研究。

1.2治疗方法

试验组患者治疗采用先支架置入后再适形放疗：患者均选用CES型不锈钢丝带膜金属支架。患者在支架置入前常规行食管吞钡摄片检查，了解狭窄的部位、范围、长度、成角情况和有无食管气管瘘。内镜抵达狭窄病灶上方，在X线监视下置入引导钢丝，通过狭窄至胃内后退出内镜，沿导丝分别用探条或可变直径的水囊扩张管依次扩张，直至内镜可通过。内镜通过狭窄段后，观察病变特征，确定病灶长度，采用体表金属标志定位法定位，在X线监视下释放带膜金属支架，确定支架定位正确和开放良好后退出推送器和导丝。支架两端均超过病灶1.5～2 cm，直径有1.6、1.8 cm两种，根据病灶的狭窄程度不同进行选择。支架放置后4～6 h进食温流质，3～5 d后行X线透视和摄片复查，检查支架开放情况和是否移位。试验组患者在支架置入后予抗感染及抑酸治疗4～5 d。支架置入后约2周开始实施放疗。患者以真空袋或热塑体模固定后行CT定位扫描，图像传至放疗计划系统，参照胸部CT增强片与食管钡餐X线片确认靶区边界，实行累及野放疗原则，不预防性照射区域淋巴结，同时勾画周围重要正常器官。计划靶区（PTV）为肿瘤边缘上下外放3 cm，前后左右外放1 cm。采用6 MV直线加速器进行适形照射。根治性放疗分两段：第1段50 Gy/25Fx，放疗结束后重新定位缩野。第2段放疗靶区为勾画GTV后再外放PTV，前后左右均外放1 cm，加量10～16 Gy，到总量60～66 Gy；姑息性放疗剂量50 Gy/25Fx。计划评估：①95%靶区（PTV）被100%计划剂量包全，100%靶区被95%计划剂量包全；②靶区内剂量均匀度好，最大剂量热点≤110%，剂量冷点≥95%；③周围邻近各危及器官在安全剂量范围内。

对照组患者采用单纯适形放疗方法，其放疗方法、时间、剂量、分割方式与试验组相同。

1.3疗效评价标准

所有患者治疗过程中详细记录治疗相关副反应及疗效，生活质量改善情况（KPS评分），至少随访1年。疗效评价参照WHO实体瘤近期疗效评价标准。完全缓解（complete remission，CR）：可見的肿瘤病变完全消失，并维持4周以上；部分缓解（partial remission，PR）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横径的乘积缩小50%以上，其他病灶无增大，无新病灶出现，维持4周以上。近期总有效（RR）=CR+PR。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者近期疗效的比较

试验组患者支架置入后均完成放疗，有3例患者因放射性食管炎导致胸痛放疗时间延长1周。对照组患者有4例因胸痛及体力状况差放疗时间延长10 d。所有患者均完成放疗。放疗结束后进行疗效评价：试验组患者的总有效率为93.3%，高于对照组的70.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者生存率的比较

所有患者均完成随访。试验组患者6个月及1年生存率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）， 两组的2年生存率差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者并发症发生率及生活质量改善情况的比较

试验组的食管穿孔、食管再狭窄发生率低于对照组，Ⅱ级以上胸痛发生率高于对照组，KPS评分（70～90分）比例高于对照组（P<0.05）（表3）。

3讨论

随着内镜技术的发展，通过内镜下将支架置入食管狭窄部位，从而改善患者吞咽困难症状，已成为一种较理想的姑息治疗方法。该技术在临床上已开展应用多年，疗效肯定，在短期内缓解食管狭窄部位，既解决了患者的饮食问题，又可在一定程度上阻止肿瘤向腔内生长，还有减少食管穿孔的风险，可明显改善患者进食状况及生存质量，增强患者对治疗的信心，提高对后续放疗及化疗的耐受性[9-10]。

但单纯食管支架置入术对肿瘤本身治疗并无意义，只是起缓解症状的作用，无后期有效抗肿瘤治疗仍会出现再次狭窄。放疗是食管癌较好的局部治疗方法，特别是近几年三维适形放疗及调强适形放疗技术的广泛应用，放疗靶区更精确，周围正常组织受量更少，放疗副作用较前明显减少。且我国食管癌患者以鳞癌为主，对放疗较敏感，但单纯放疗起效慢，一般需要6周左右才能缓解患者的吞咽困难症状[11]，所以支架置入联合适形放疗因两者协助作用可取得较明显的抗肿瘤效果。endprint

本研究结果显示，试验组的总有效率为93.3%，近期疗效明显，可能原因：①支架置入后患者进食情况好转，营养及体质状况改善，贫血及低白蛋白血症发生率低，肿瘤组织氧合好，放疗有效率高；②采用适形放疗可提高靶区剂量的均匀性，减少正常组织的放疗体积，从而减轻放疗副作用，提高对放疗的耐受性；③患者自身免疫力恢复。结果还显示，试验组6个月及1年的生存率较对照组高，2年生存率差异无统计学意义；试验组患者的Ⅱ级以上胸痛发生率为26.7%，对照组为6.7%，两组差异有统计学意义（P<0.05），与文献报道一致[12]。发生胸痛的可能原因较多，与食管支架对食管壁张力、支架置入后胃液食管反流、放射性食管炎、食管癌侵犯周围正常组织等因素有关[8]。

据文献报道[13]，钛镍合金支架置入对食管癌放疗的物理吸收剂量影响较小，多数学者建议采用适形多野等中心照射可使靶区剂量变化减少到4%以内[14-15]。本研究病例全部采用适形多野放疗，因此未作剂量修正。治疗剂量：根治剂量60～66 Gy，2 Gy/次，5次/周，姑息剂量50 Gy/5周。放疗过程中患者出现的食管炎及胸痛症状患者均能耐受，所有患者均完成治疗。

总之，晚期食管癌伴中重度食管狭窄患者行支架置入联合适形放疗，能明显改善患者的进食困难症状，提高其生活质量，取得了较好的近期效果，较单纯放疗延长了6个月及1年生存期，其治疗相关副作用能耐受，是晚期食管癌患者一种较好的综合治疗方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]冯旭辉，李道全，万成武.食管支架植入术后并发症的发生与防范[J].西部医学，2009，21（12）：2105-2106.

[2]Mayoral W，Heischer DE.The esophacoil stent for malignant esophageal obstruction[J].Gastrointest Endosc Clin North Am，2012，9（4）：423-430.

[3]Wengrower D，Fiorini A，Valero J，et al.Esophacoil Long term results in 81 patients[J].Gastrointest Endosc，2013，48（12）：376-382.

[4]杜志泉，潘广，许成平.金属内支架在食管癌姑息性治疗中的应用[J].现代消化及介入诊疗，2013，18（2）：111-113.

[5]周子奎，陳宝菊，林长平，等.食管支架植入术后并发症及相关因素的探讨[J].介入放射学杂志，2006，15（2）：114-115.

[6]李树坤，戴立峰，杨新勇.食管癌穿孔放置支架后放射治疗的临床观察[J].徐州医学院学报，2001，21（3）：224-225.

[7]陈玉林，彭华利，宿向东.18例晚期食管癌支架置入术合并放疗的临床疗效[J].四川肿瘤防治，2004，17（8），36-37.

[8]刘吉勇，杨崇美.消化系统疾病介入治疗学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：6.

[9]傅剑华，戎铁华，李小东，等.晚期食管癌支架置入术后放疗和化疗价值[J].中华肿瘤杂志，2004，26（2）：109-111.

[10]贾维坤，马顺然，任涛，等.晚期食管癌支架置入配合三维适形放疗的疗效观察[J].现代肿瘤医学，2013，21（10）2：251-2252.

[11]Motzer RJ，Hutson TE，Tomczak P，et al.Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma[J].J Clin oncol，2009，27（15）：3584-3590.

[12]Raijman I，Siddique I，Ajani J，et al.Palliation of malignant dysphagia and fistulai with coated expandable metalstents：experience with 101 patients[J].Gastrointes Endosc，2000， 54（17）：212-215.

[13]高黎，冯宁远，瞿仁友，等.金属内支架对放射治疗影响的体外研究[J].中华放射学杂志，2001，35（14）：75-76.

[14]Li XA，Chibani O，Greenwald B，et al.Radiotherapy dose perturbation of metallic esophageal[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，54（4）：1276-1285.

[15]Wadi-Ramahi SJ，Naqvi SA，Chu JC.Evaluating the effectiveness of a longitudinal magnetic field in reducing underdosing of the regions around upper respiratory cavities irradiation with photon beams Monte Carlo study[J].Med Phys，2001，28（8）：1711-1717.

（收稿日期：2017-04-21 本文编辑：许俊琴）endprint