维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞的相关危险因素分析

2017-09-20钱慕周贾蔚

中国当代医药 2017年24期

钱慕周+贾蔚

[摘要]目的观察引起维持性血液透析（MHD）患者动静脉内瘘栓塞的相关危险因素。方法选取2013年6月～2017年6月在我院行动静脉内瘘手术、并门诊长期透析随访的MHD患者80例为研究对象，根据是否发生内瘘栓塞分为栓塞组（n=40）和正常组（n=40）。观察两组的临床资料和动静脉内瘘的各相关指标，并采用直线回归分析内瘘栓塞的相关危险因素。结果栓塞组患者在年龄、合并糖尿病、高凝状态、低蛋白血症、透析后低血压等方面及发生率比较显著高于正常组（P<0.05），透析中内瘘血流量低于正常组（P<0.05），透析后压迫时间、血肿压迫发生率高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；年龄、高凝状态、血肿形成、透析后压迫时间等因素与MHD患者内瘘栓塞成正相关（P<0.05）；而透析中血流量、透析后低血压与其成负相关（P<0.01）。结论高龄、合并糖尿病、高凝状态、透析中低血流量、透析后内瘘压迫过久、血肿压迫等危险因素是导致MHD患者内瘘栓塞的重要原因。

[关键词]血液透析；动静脉内瘘；栓塞；危险因素

[中图分类号] R318.16 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（c）-0033-03

[Abstract]Objective To observe relevant the risk factors of arteriovenous fistula embolization in maintenance hemodialysis patients.Methods 80 patients with MHD who were given arteriovenous fistula surgery and were given long-term dialysis follow-up in the outpatient from June 2013 to June 2017 were selected as the study subjects.The patients were divided into the embolization group （n=40） and the normal group （n=40） according to whether fistula embolization occurred.The clinical data of patients and relevant indicators of arteriovenous fistula were observed.Linear regression analysis was applied to analyze the relevant risk factors caused by fistula embolization.Results The age factor，complicated diabetes mellitus，hypercoagulable state，hypoproteinemia，hypotension after dialysis and incidence in the embolization group were significantly higher than those in the normal group （P<0.05）.The blood flow in the fistula was lower than that in the normal group （P<0.05）.The compression time，incidence of hematoma compression after dialysis were higher than those in the normal group （P<0.05）；factors such as age，hypercoagulable state，hematoma formation，post-dialysis compression time and other factors were positively correlated with fistula embolization in MHD patients （P<0.05）；the blood flow during dialysis and hypotension after dialysis were negatively correlated with fistula embolization （P<0.01）.Conclusion Risk factors such as age，complicated diabetes mellitus，hypercoagulable state，low blood flow during dialysis，prolonged fistula compression，hematoma compression are important reasons leading to fistula embolization in MHD patients.

[Key words]Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Embolization；Risk factors

維持性血液透析（maintenance hemodialysis patients，MHD）患者由于糖尿病、低血压、凝血功能异常等因素的影响极易导致动静脉内瘘血栓形成，严重影响透析充分性和生活质量[1-2]。MHD患者如能及时发现易导致自体动静脉内瘘栓塞的相关危险因素，势必有助于提高其透析质量。近年来通过观察在我院行动静脉内瘘手术，同时又长期门诊透析的80例患者的临床资料和动静脉内瘘相关指标，分析导致内瘘栓塞的危险因素，为其防治提供科学依据。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年6月～2017年6月在我院行动静脉内瘘手术、长期门诊透析随访的MHD患者80例，按是否发生内瘘栓塞分为栓塞组（n=40）和正常组（n=40）。栓塞组透析龄4～118个月。其中男22例，女18例；年龄24～77岁，平均（50.1±l3.7）歲；原发病：慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害3例，其他病因2例。正常组透析龄2～120个月。其中男22例，女18例；年龄23～75岁，平均（51.2±l2.9）岁；原发病：慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病9例，高血压肾损害2例，其他病因3例。两组患者性别、透析龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1血液透析方法入组患者使用金宝AK-96透析机进行透析，透析器：空心纤维透析器NIPRO FB-150U，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 ml/min。血流量200～300 ml/min，透析2～3次/周，4 h/次。

1.2.2动静脉内瘘手术方法所有患者行上肢桡动脉-头静脉血管侧侧吻合法。吻合口长度有：①<3 mm；②3～5 mm；③>5～10 mm。

1.2.3动静脉内瘘栓塞的诊断标准采用便携彩色超声机（美国Sonosite公司）对动静脉内瘘血管进行检查。内瘘吻合口和内瘘静脉流出端可探及动静脉混合血流和血管杂音，表明内瘘正常；内瘘吻合口和（或）内瘘静脉流出端探及血栓、内瘘血管杂音减弱/消失，表明内瘘栓塞。

1.3观察指标

两组患者采用自制的调查表进行评估，分为患者一般情况（如年龄、原发病种类、血浆清蛋白等因素）和内瘘的相关指标（如吻合口大小、透析中血流量等因素），从而分析各因素对内瘘栓塞的影响程度大小。

1.4统计学方法

所有统计数据均采用SPSS 17.0统计软件完成，各指标间率的比较采用χ2检验，各指标的相关性分析采用直线回归，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床资料的比较

栓塞组在年龄因素、合并糖尿病、高凝状态、低蛋白血症、透析后低血压等方面及发生率比较显著高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组的性别比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者内瘘血管相关指标的比较

栓塞组透析中内瘘血流量低于正常组；透析后压迫时间、血肿压迫发生率高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组在手术吻合口的大小、穿刺点选择、内瘘感染、内瘘使用寿命等方面差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3内瘘栓塞的相关危险因素分析

年龄、高凝状态、血肿形成、透析后压迫时间等因素与内瘘栓塞成正相关（P<0.05）；而透析中血流量、透析后低血压与内瘘栓塞成负相关（P<0.01）（表2）。

3讨论

正常的自体动静脉内瘘是MHD患者维持正常血液透析的重要前提。但临床实践中，MHD患者内瘘常易出现血栓形成、管腔狭窄、血肿、血流量降低等并发症，最终导致透析中断而出现不良后果[3-4]，这既与透析患者本身的血管条件有关，又与医护人员的不当操作相关[5]。因此需关注MHD患者的内瘘的保护，提高穿刺方法和技术，从而减少内瘘穿刺并发症。

本研究显示，MHD患者高龄、糖尿病、透析后低血压、高凝状态、低蛋白血症、血流量异常、透析后压迫过长、血肿压迫与内瘘血栓成密切相关，是导致内瘘血栓形成的危险因素。老年尤其合并糖尿病患者，由于其血管内膜增生、血管弹力下降，加之含钙磷结合剂长期使用，内膜钙化明显增加，长期内瘘穿刺会导致血管内膜损伤而致血栓形成[6-7]。笔者在内瘘手术中发现，该类患者的动脉血管内腔径较小，动脉粥样硬化比较明显。因而内瘘血管的使用寿命必然会缩短，建议可服用他汀类药物治疗。MHD患者透析后低血压也是导致其内瘘血栓形成的重要原因[8]，由于长期服用降压药物，加之透析前体重增长较多，透析后期经常会造成血压一过性降低而导致内瘘血管血流量下降，最终导致内瘘血栓形成而失功能[9-10]。建议其控制饮水，减少透析超滤量，透析前应尽量避免服用降压药物。患者高凝状态可在常规透析肝素使用前检测凝血功能而诊断，研究发现[11]某些透析患者由于低蛋白血症、长期服用激素、高脂饮食等因素而导致。透析中经常会出现管路和透析器凝血从而导致高静脉压报警，透析血流量降低，导致内瘘血栓形成。此外笔者在内瘘术中发现，对于严重低蛋白血症、肾病综合征、系统性红斑狼疮的造瘘患者，术后必须要进行抗凝治疗检查内瘘的血栓形成。

内瘘穿刺规范操作、透析后正确按压也是减少其血栓形成的重要因素。内瘘穿刺方法错误、穿刺点透析后的压迫位置不恰当、穿刺点处血管外渗等原因都会导致内瘘穿刺部位的血肿形成，从而压迫内瘘血管导致内瘘失功能。此外研究发现[12-13]动静脉内瘘血管初期的血栓形成主要与糖尿病病因、年龄，高凝状态有关。而动静脉内瘘血管后期的血栓形成主要与血管内膜增厚，内膜损伤，透析后低血压、内瘘处血肿形成有关[14-15]。

总之，MHD患者对内瘘保护主要体现在血压血糖的控制、防止动脉硬化、增加营养、抗凝以及穿刺操作等诸多方面，需引起透析患者及血液净化医务人员的足够重视。

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