全科团队家庭病床服务在居家舒缓疗护中的应用

朱海虹

摘 要 目的：观察和分析全科团队家庭病床服务对本社区晚期肿瘤患者舒缓疗护的需求和知识的影响，为社区更好地开展居家舒缓疗护提供依据。方法：筛查本社区KPS评分≤70分；具有家庭照护力量的晚期肿瘤患者40例，建立家庭病床服务。对建立家庭病床的居家舒缓疗护患者如病情稳定的建床周期为6个月，如病情恶化住院治疗或死亡的建床周期按实际计算。结果：了解患者的基本情况及需求，通过家庭病床的方式提供服务，居民对全科团队的满意度为97%。服务过程中对患者及家属进行舒缓疗护知识的宣传，舒缓疗护知识知晓度有所提高。结论：社区中居民对舒缓疗护知识的知晓度低，需通过各种途径加以宣传；晚期肿瘤患者需要居家舒缓疗护服务；形成“政府主导-全科团队家庭病床服务-家庭参与”这一居家舒缓疗护服务模式，但还存在团队人员对舒缓疗护服务技能及技巧有限等问题。

关键词 舒缓疗护；居家；家庭病床服务

中图分类号：R48 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）16-0039-04

Application of home bed service of the general practitioner team in the home palliative care

ZHU Haihong

（Jinshanwei Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201512， China）

ABSTRACT Objective： To observe and analyze the influence of home bed service of the general practitioner team on the needs and knowledge of palliative care for patients with advanced cancer in this community to provide the basis for the community to carry out palliative care at home well. Methods： Screening the community KPS score ≤ 70 points， the family bed services were established for 40 cases of advanced cancer with family care strength. The bed cycle of home palliative care for home patients was 6 months if their condition was stable. If the condition deteriorated for hospitalization or they died the construction period was calculated according to actual conditions. Results： Through understanding the basic situation and needs of patients， and providing services with family beds， the total satisfaction of the residents in the general medical team was 97%. During the service process， the patients and their families were educated with knowledge of palliative care， and the awareness of palliative care knowledge was improved. Conclusion： Residents in the community have low awareness of palliative care knowledge and need to be publicized in various ways. Patients with advanced cancer need palliative care at home. This home palliative care service mode of “government led - home bed services of the general practitioner team - family participation” has been formed， but there are still problems of limited hospice nursing service skills and techniques of the team members.

KEY WORDS soothing palliative care； at home； family sickbed service

随着社会不断地进步与发展，环境污染问题、不良生活方式、加之人口老龄化，导致疾病谱发生了明显的改变。据《2014全球癌症报告》显示：预测全球癌症病例将呈现迅猛增长趋势，而中国新增癌症病例高居第一位。癌症已成为全球范围内首要致死原因，我国每年死于癌症的人数在180～200万[1]。面对日益增长的肿瘤患者，发展相应的医护治疗照顾模式就显得非常重要。近几年有关舒缓疗护的研究越来越多[2-4]。世界卫生组织（WHO）对舒缓疗护（即临终关怀）的定义为：为那些对治愈性治療无反应的晚期患者，给予积极和全面的照顾，以控制疼痛及有关症状为重点，并关注其心理、社会及精神需要，目标在于提高和改善患者和家属的生活质量[5]。2012年舒缓疗护被作为上海市政府的实施项目。金山卫镇社区卫生服务中心2014年开展了舒缓疗护服务。目前依托全科团队，本文对40例进行居家舒缓疗护服务的晚期肿瘤患者进行观察，探索家庭病床服务在居家舒缓疗护中应用的效果。endprint

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择金山卫镇常住晚期肿瘤患者，KPS（Karnofsky功能状态）评分≤70分；因肿瘤本身或前期治疗引起活动能力显著下降不能外出的；具有家庭照护力量的40例晚期肿瘤患者为研究对象。排除标准为（1）存在较严重的心理精神症状需要专业的心理辅导或治疗者；（2）存在居家临终关怀家庭病床无法处理的，需要到综合医院或专业机构处理或密切观察地严重躯体症状者；（3）出现居家临终关怀家庭病床无法处理的肿瘤急症、急性气管受压或窒息、脊髓压迫症、急性或亚急性肠梗阻、急性胃肠穿孔、用药出现严重的过敏反应、急性代谢紊乱、上腔静脉阻塞综合征、严重感染、脊柱或病理性骨折、心包填塞、急性心力衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、大出血等病症者。在40例晚期肿瘤患者中，年龄30～39岁1例，占2.5%；40～49岁2例，占5%；50～59岁3例，占7.5%；60～69岁16例，占40%；70～79岁12例，占30%；80岁以上6例，占15%。文盲半文盲17例，占42.5%；小学13例，占32.5%；初中8例，占20%；高中以上2例，占5%。需要定期随访的10例，占25%；不定期随访，需要时打电话咨询或预约上门随访的30例，占75%。6例患者对家庭病床不了解，占15%。

1.2 服务方法

1.2.1 团队家庭病床服务

在整个团队成立6个居家舒缓疗护小分队，每个分队由1名家庭医生和1名护士组成。同时整个团队配备有肿瘤条线人员、中医医师、心理咨询师、志愿者、社会工作者等。第一次上门服务由家庭医生建立家庭病床，同时进行患者基本情况（包括服务需求等）、舒缓疗护相关知晓等的问卷调查。随后在建床周期内根据需求1周1次电话随访，2周1次上门随访。对建立家庭病床的居家舒缓疗护患者，如病情稳定的建床周期为6个月；如病情恶化住院治疗或死亡的建床周期按实际计算。服务结束后撤床，同时对服务需求、舒缓疗护知识及满意度进行调查，评价家庭病床服务在舒缓疗护应用中的效果。

1.2.2 健康教育宣传

服务团队每次上门时间不低于30 min，除了对晚期肿瘤患者做基本的治疗、护理、心理疏导等以外，还需对患者及家属进行舒缓疗护知识的宣传教育；督促患者及家属观看关于舒缓疗护的媒体报道等。同时还积极组织患者或家属参加集中性的健康讲座，提高患者及家属对舒缓疗护的认识。

1.2.3 个性化服务

在服务开始时了解患者及家属的需求，服务中及时掌握患者及家属对服务需求的改变，提高个性化服务质量。患者需要止痛治疗时，由家庭医生及护士上门服务；患者需要中医服务时，由中医医生上门服务；患者及家属需要心理辅导时，由心理咨询师上门服务，以团队服务形式给患者及家属提供最优质的服务，满足患者及家属的需求，提高患者的生存质量，实现“全人、全队、全家、全程、全社区”的五全照护模式。

1.3 评价方法

采用自行设计调查问卷，对40例患者服务前及服务后进行问卷调查。（1）患者的服务需求问卷调查，调查内容共8项，包括疼痛等症状处理；就医指导；用药和基本护理等指导；心理支持；了却心愿；提供宗教服务；饮食营养等生活指导；死亡教育。（2）患者的舒缓疗护知晓度问卷调查，调查内容共8项，包括舒缓疗护的概念、种类、服务对象、服务内容、和安乐死的区别、金山区舒缓疗护开展情况、本中心舒缓疗护开展情况、舒缓疗护是否是政府实事项目等。（3）患者及家屬对家庭病床服务的满意度，包括服务的态度、医疗技术、治疗效果、心理支持、及时性5项内容，从不满意到满意的程度以0～10分划分，9分以上为满意。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料用百分比（%）表示，比较应用卡方检验，P<0 . 0 5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 服务需求

提供家庭病床服务后，患者对疼痛等症状处理、就医指导、心理支持以及饮食等生活指导的需求有明显提高，且差异有统计学意义（P均<0.01，表1）。

2.2 对舒缓疗护知识的知晓

提供家庭病床服务前后患者对舒缓疗护知识的知晓率均有所提高，差异都有统计学意义（P均<0.01，表2）。

2.3 对家庭病床服务满意度

舒缓疗护患者及家属对家庭医生的服务态度、医疗技术、治疗效果、心理支持和上门服务及时性的满意度平均得分分别为（10.00±0）分、（9.88±0.65）分、（9.83±0.68）分、（10.00±0）分和（10.00±0）分。

3 讨论

3.1 对临终关怀的认知度低

自从1976年英国桑德斯博士创办了第一所较为健全的圣克里斯托福临终关怀医院以来，临终关怀在国内外发展日趋成熟。但社区居民对临终关怀的认知程度较低。路颜羽等[6]对城市社区老年人临终关怀需求调查分析显示，当老年人出现生活不能自理现象后，他们更愿意选择在家中疗养，但是大部分老年人对临终关怀认识不足或根本无认识；部分患癌症的老年人有获得临终关怀服务的意愿。本次调查结果显示，家庭病床服务后患者对舒缓疗护的知晓度有明显升高。虽经各种途径宣传，但患者对舒缓疗护和安乐死的区别的知晓度还是比较低。这可能与本次调查人员的年龄较大及文化层次较低有关。另外受道家、儒家、佛家传统观念的影响，认为死亡是不详的，人们对死亡心存恐惧，避免谈及死亡，不能坦然面对死亡。据调查，能“很公开”地谈论死亡者仅占37%[7]。故对“死亡教育”非常困难。需通过政府倡导，通过媒体、讲座等多元化形式进行宣传，提高社区居民对临终关怀的认知，推广临终关怀需要在全社会的普及，改变传统死亡观念，整体改善对临终的认知现状。endprint

3.2 社区居家舒缓疗护需要家庭病床服务

目前世界上临终关怀的组织类型分3种[8]：独立病房；医院内设置专科病区或病房；家庭临终关怀，目前是以医院内设置专科病区或病房为主，但近几年家庭临终关怀在政府的大力倡导下也得到了很大的发展。赵晓婕等[9]的研究结果显示，晚期癌症患者对舒缓疗护的需求处于高水平。受传统观念的影响，大多数老人临终时希望在家中被照护。本次调查结果显示，所有患者均需要上门随访，说明社区居家舒缓疗护需要家庭病床服务。尤其是在服务提供后，患者对疼痛等症状处理、就医指导、心理支持以及饮食等生活指导的需求有明显提高。依托社区全科团队开展居家舒缓疗护服务模式，将舒缓疗护趋于家庭化，可能是今后的发展趋势。

3.3 形成“政府主导-全科团队家庭病床服务-家庭参与”服务模式

居家舒缓疗护的团队模式能更贴近癌症患者身心，充分体现对晚期癌症患者的“五全”（全人、全队、全家、全程、全社区）的照顾[10]。施永兴等[11]研究发现，47.16%老年人希望在家中接受护理，13.19%选择家庭病床。近几年来，随着社区护理的发展，家庭病床也得到了迅速的发展，为家庭的舒缓疗护提供了很好的条件。本调查结果显示，大多数患者需要不定期随访，需要时打电话咨询或预约上门随访。在家庭病床服务中，患者和家属对的家庭医生的服务表示满意，但对医疗技术和治疗效果满意度未达到满分，故还需提高全科团队成员的服务技能及服务技巧。目前从事临终关怀的人员一般仅通过短期的培训，在知识结构上尚不完整。临终关怀关注的是人的全部，关注的不仅仅是患者，还有家属，即包涵了临床医学、护理学，更包涵心理、社会、伦理学等，需要团队人员掌握更多的相关知识，如心理学、宗教学、人文精神等。应加大对团队人员的培训，使其除具有良好的职业道德和敬业精神外，还具有较高的服务技能及服务技巧，以推进临终关怀事业。政府需加大对临终关怀事业的投入，建立政府层面的相关政策和制度，将临终关怀作为基本公共卫生和基本医疗服务项目，充分开发社会资源、医疗资源及家庭资源，形成“政府主导-全科团队家庭病床服务-家庭参与”的居家临终关怀服务模式。

参考文献

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[11] 施永兴， 王光荣， 杨芬红， 等. 上海市老年护理医院服务现状[J]. 中国全科医学， 2008， 11（7）： 551-554.endprint