医院医保从业人员能力建设刍议

刘 聪 袁 涛

（1首都医科大学附属北京同仁医院医保办 北京 100041；2贵州财经大学公共管理学院 贵阳 550001）

医院医保从业人员能力建设刍议

刘 聪1袁 涛2

（1首都医科大学附属北京同仁医院医保办 北京 100041；2贵州财经大学公共管理学院 贵阳 550001）

医院医保从业人员已成为医院与医保互动的纽带和桥梁，肩负着医院与医保共同发展的重任。这种责任和作用，迫切要求加快医院医保从业人员队伍的能力建设。目前医院医保管理工作存在着职能模糊、角色尴尬、管理体制不顺等问题，医院医保从业人员业务能力不足、继续教育滞后，亟待建立专项培训制度、继续教育制度和有效的考核机制。

医院医保从业人员；现状；能力建设

医院医保从业人员应该是既懂医学知识又懂保险的复合型人才。随着我国步入全民医保时期，医院与医保的互动更加频繁，医院医保从业人员已成为医院与医保互动的纽带和桥梁，肩负着医院与医保共同发展的重任。这种责任和作用，迫切要求加快医院医保从业人员队伍的能力建设。

1 医院医保从业人员现状

目前我国的医保管理机构分为两大部分，一部分是作为第三支付方的医保经办机构，由政府举办；另一部分是医院的医保管理组织，如医院医疗保险办公室（或医保处、科），是医院组织架构中的一个职能科室[1]。由于我国社会医疗保险制度改革起步较晚、有关配套建设尚不健全等原因，目前医院医保管理工作普遍存在着管理服务职能模糊、地位与角色尴尬、管理服务体制混乱等问题。有关方面对医院医保从业人员队伍建设缺乏应有的重视，存在着人手不足、业务能力不强、从业人员人力资源开发水平落后等系列问题[2]。

表1 2010年部分省市医院医疗保险从业人员学历构成（单位：%）

表2 2010年部分省市被调查医院医疗保险从业人员专业背景（单位：%）

据2010年中国医院协会资料显示，全国101家三甲医院中，医保办平均配有工作人员5.2人，年龄构成比：20-30岁占21.02%，31-40岁占29.58%，41岁以上占49.41%[3]，总体上年龄偏大。部分省市医院医保从业人员的学历构成和专业背景情况如表1、表2所示。

以北京市为例。在医院医保管理15年的实践中，工作人员呈现出明显的“老中青”三代特征：老一代，源于医院原有的公费医疗办公室，人员来自医院的各个部门，有的是从临床抽调的，有的是从财务、收费等岗位抽调的，不具备与医保相关的专业知识，属于以往从事过与医保相关工作的人员，虽然能够认真贯彻执行医保政策，但缺乏专业化培训[4]。中一代，是医院医疗保险办公室成立之初进入医保管理岗位的人员，与老一代有类似情况，来自于医院的各个部门，但不具备与医保相关的专业知识，之前未接触过医保相关工作，医保政策水平、专业技能参差不齐，对医保政策的理解和把握能力不足。年青一代，虽然招聘的是医疗保险专业科班毕业人才，但缺乏医院临床经验，不能全面把握医保政策与医疗实际相结合的规律。

以上统计数据曾被多方引用。时隔六七年，至今尚无机构对目前北京市医保从业人员自然情况进行新的统计。但据笔者观察，随着当年转岗到医院医保办的老护士退休，护士比例应该有所下降。医院行政部门新入职员工，多从卫生管理专业毕业。同时，由于医疗护理人才紧缺，目前普通医保从业职员已经不再从临床医疗与护理队伍转岗。由此可以预测，今后一个时期的医院医保从业人员队伍，将会出现一个年轻人、高学历、低年龄比例“三个增加”的趋势。

2 医疗保险对医院医保从业人员的要求

医院医保管理工作政策性强，对医保从业人员工作的规范性、专业性要求很高。医院是医疗服务提供方、患者是医疗服务受益方、医疗保险经办机构是医疗服务付费方。医疗保险经办机构向医院购买医疗服务，提供给患者使用，要按照各种规定进行合理支付，其中涉及社会保险法、医政管理、药政管理、物价管理、病案管理、信息管理等。医院医疗保险办公室，在其中起到承上启下的作用，其工作内容和特性可从以下四个方面来把握。

2.1 依据社会保险法进行管理

已于2011年7月1日起实施的《中华人民共和国社会保险法》，明确规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”。这不仅是对医保经办机构提出的要求，也是对医疗服务提供方的要求。医院和医务人员在为参保人员提供医疗服务时，必须提供符合三个目录范围内的项目和药品，提供三个目录范围之外的服务就需要征得参保人员的同意，否则就是违规。社会保险法还规定，“定点医疗机构要为参保人员提供合理、必要的医疗服务”。怎样把握“合理、必要”这个尺度，需要医院医保工作人员深刻领会法律规定的精神实质。笔者以为，符合三个目录的医疗服务就是合理、必要的，否则就是不合理、不必要的，这种不合理、不必要的医疗服务就是过度服务或服务不足，就是违规行为。社会保险法是社会保障领域的一部国家基本法律，与医疗服务关联密切，是医院医保工作者必须掌握的基本法律知识，否则难以做好医院医保工作。

2.2 依据医政管理规范进行管理

医政管理是确保医疗行为合理性的一项不可或缺的行业行政管理措施。医疗规章制度是医疗活动必须遵循的管理原则，也是医疗质量的制度保障，医疗质量的优劣取决于各项医疗规章制度是否严格执行。贯彻医政管理制度与执行医保管理制度的目标是完全一致的，医保管理不仅是控费，更要在提高医疗保险医疗服务质量上下功夫。所以，医院医保办公室要积极参加和投入医院的医政管理，将医疗活动的每一个环节进行标准化管理，制定相应的流程和操作规定，从而规范医疗行为，以环节质量的提高促进最终医疗质量的提高。医疗质量管理状况影响着医疗保险基金的安全使用。因此，在医疗保险运行中，加强医疗质量管理，提高医疗质量，是医院的治院之本，也是保证医保基金安全使用的基础。医保办要在助推医院规范经营、 提升医疗服务质量上发挥更大作用。应通过深入科室宣传医保政策，让医务人员明确医疗保险的服务宗旨，规范医务人员的医疗行为，根据医疗质量管理标准优化临床路径，合理控制贵重药品和高价耗材使用，避免重复检查，提高治疗效率，缩短平均住院日，把有限的医保基金让参保患者获得最优质的医疗效果[5]。比如患者就医，根据病情予以肝功能或者肾功能的抽血化验，如果医生给予大范围筛查式化验，就涉嫌过度医疗，违反诊疗流程，会出现医保拒付。

2.3 依据医保目录实施管理

不合理用药是全球普遍存在的问题，但我国是世界上不合理用药情况较为严重的国家之一。药品目录是规范管理的重要依据，社会医疗保险制度建立以来，药品目录等三个目录的制定是统一的，但在具体执行上存在差异，自行其是、超范围用药现象严重存在。实施医保药品标准化管理，提升合理用药水平，加强对药品生产、药品流通、药品使用和医疗、医药、医保的整体性、系统性、协同性治理，才是治本之计[6]。加强医保药品目录管理、提升全民医保质量，应当成为医保管理的着力点，对于基本医疗保险的供方、需方、经办机构以及保证制度的可持续性都是非常必要的[7]。

医疗耗材在临床上使用量大、覆盖面广、品种规格多，并具有生产商和供应商分散且水平差异较大的特点。如果控制不严格，不仅会给医院和患者带来损失和痛苦，还会给医保基金造成浪费。加强医疗耗材采供的科学化、合理化管理，降低医疗耗材临床应用风险，是医院管理必不可少的重要环节，将直接影响到医院医疗工作的开展[8]和医保基金的安全运行。

目前，凡是违反药品说明书适应症和用法用量的，均会出现医保拒付。

2.4 重视病案管理的作用

病案是医务人员对整个诊疗过程的真实记录，它不仅是法律和保险的重要依据，也为医疗、教学和科研提供珍贵的原始资料。病案记录，是医疗行为的法律文书，是医疗保险支付的依据之一。现有的医保政策，按照病案ICD-10、ICD-9临床版编码系统，制定疾病支付类别。另外，在医保支付改革中，DRG-PPS(疾病诊断相关组-预付款制度)支付模式的试行，统一规范的疾病编码是实施病种分组的最基本的工作。按照DRGs分组付费，是一种打包付费制度，是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。按DRGs分组付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费[9]。病案信息填写的准确全面，是顺利完成医保支付的必要条件。单病种的结算，完全依据ICD编码的规则。而且，按照DRGs分组付费，也是以ICD编码的规则，匹配出来的付费规则。

2.5 发挥信息管理系统的作用

HIS 系统是利用电子计算机和通讯设备，在医院内部形成信息网络，为医生提供病人诊疗信息、为行政管理提供统计管理的服务系统。医保政策的多样性和严肃性、全民医保所释放出来的大量就医需求，对医院医保管理信息系统的开发和功能完善提出了新的要求。基本医疗保险由外延扩张转变为内涵发展，意味着医保管理由粗放走向精确精细，由注重政策出台转变为更加注重政策的落实，由注重控制费用转变为注重节约费用与提升医疗服务质量并举。为此，医院必须适应医保制度改革的要求，完善自身管理。其中，建立安全可靠、高效实用的医疗保险计算机管理信息系统，是不可或缺的技术支撑[10]。

3 加强医院医保从业人员能力建设的举措

新时期的医院医保管理工作，亟需进一步加强医院医保从业人员的专业技能、业务素养和管理服务能力建设，以更好地担负起推进全民医保更加公平更可持续的历史重任。建立医院医保从业人员专项培训制度、继续教育制度以及专门业务素质考核机制十分必要。

3.1 建全医保从业人员专项培训制度

不论新加入医院医保部门的从业人员来自何种专业，进行全面技能培养都是很有必要的。目前，毕业于医疗保险（社会保障）专业的人员，对保险的基础理论知识掌握较好，但对临床操作缺乏实践能力；毕业于医疗管理专业的人员、临床医学专业人员，也是对相关专业的基础理论知识学习较多，同样存在实践经验或经历不足的问题。所以，无论何种专业毕业的从业人员，进入医院医疗保险领域，都需要开展全面性、系统性学习培训，尤其是将医疗、保险、管理三个学科的基本知识融会贯通。一般对住院医师的培养有三年、五年的培养计划，旨在通过三至五年的临床医学培养，达到独立诊疗病人的能力。以此为参考，可以建立对医院医保从业人员专项培养培训计划，培养培训时间因专业而异。就临床而言，对于医保从业人员的培训侧重点，应当着力于物价体系与医保政策的关联性；就管理而言，对于医保从业人员应当主要从医政、药政、各项法规方面熟练掌握。

3.2 强化医院医保从业人员继续教育

医学知识和技术进步日新月异，在工作中不断掌握新技术新项目，全面把握医保政策与临床的对接，是时代对医保从业人员的要求，同时也是提高管理服务质量的必要保证。继续教育是相对于培训计划之外的人才队伍培养方式，对提高医疗生产力能产生巨大的推动作用。医院医保从业人员的继续教育，应将重点放在临床医学、保险学、管理学和公共卫生经济学、法学、药物经济学、以及计算机、信息管理和行政管理等学科方面。继续教育的着力点应是理论与实践的结合。

3.3 建立和完善医院医保从业员考核机制

由于我国医疗保险制度起步较晚，有关方面对医院医保管理工作的特性认识不足、重视不够，特别是缺乏专门针对医院医保管理工作特点的较为有效的考核机制。由于医院医保管理具有跨专业性和较强的综合性，因此医院医保从业人员的考核，既不能简单纳入行政体系，也不宜完全遵循医院医师的专业技术培养要求，应根据其符合其岗位特点的具体要求，建立专门针对医保从业人员特点的配套考核体系。如实行行政管理和专业技术双重考核、经济效益和社会效益综合考核等多重考核机制。

医院医保从业人员能力建设，关乎参保人员利益、医保基金效用、医院效益和社会效益。医院医保从业人员能力提升，是医疗、医保实现共同发展的需要，是健康中国建设中一个不可忽视的重要环节。应根据事业发展的需要，大力加强岗位培训、继续教育和完善考核机制，不断提升医保从业人员队伍的综合能力，使这支队伍成为推进三医联动和更加公平可持续全民医保的生力军。

[1]林登辉，吴小南.福建省医疗保险人员现状与人才培养探讨[J].医学与社会，2013，26（4）：35-37.

[2]肖海娟，连晓敏，韩全意.医院医保从业人员从业现状分析[J].中国医院，2010,14(9)：27-30.

[3]肖海娟，连晓敏，韩全意.医院医保从业人员从业现状分析[J].中国医院，2010,14(9)：27-30.

[4]庞秀英.医保从业人员职业化的思考[J].解放军医院管理杂志，2013（20）5：443，467.

[5]胡建理,周斌.新形势下医疗质量管理的现状与对策[J].中国病案杂志，2011，12（5）：19-20.

[6]傅全威,孟威宏,马凝,史国兵.基于医保标准化药品库的合理用药探索[J].中国医疗保险，2014，4（4）：53-55.

[7]黄玉琼,郭莺.国内外医保药品目录管理模式比较[J].中国医疗保险，2013，12（12）：68-70.

[8]杨林,王雪元.医疗耗材院内管理方法与实践[J].中华医院管理，2014.30（5）：368-370.

[9]蒋继元,孙德尧,齐齐,孙谊.北京市基本医疗保险按DRG分组付费研究[J].中华医院管理，2011，27（11）：857-859.

[10]江海林.基于信息系统的医院医保管理开发与建议[J].中国医疗保险，2014，5（5）：53-55.

[11]林登辉,吴小南.福建省医疗保险人员现状与人才培养探讨[J].医学与社会，2013，26（4）：35-37.

（责任编辑：张 琳）

Discussion on Capacity Construction of Medical Insurance Practitioners in Hospital

Liu Cong1,Yuan Tao2(1Medical Insurance Off ce,Aff liated Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing,100041;2School of Public Administration,Guizhou University of Finance & Economics,Guizhou,550001)

Medical insurance practitioners in hospital have become the interaction and bridge between hospitals and medical insurance,and shouldered the important task of common development between hospitals and medical insurance. This kind of responsibility and role urgently requires the capacity construction of medical insurance practitioners in hospital. At present,there are some problems such as unclear function,awkward role and poor management system in hospital medical insurance management.Therefore,it is urgent to establish a special training system,a continuing education system and an effective assessment mechanism.

medical insurance practitioners in hospital,status,capacity construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-47-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.010

2017-2

刘聪,首都医科大学附属北京同仁医院医保办职员,主要研究方向：医保管理。