经后外侧椎间孔椎间植骨融合术在胸腰椎爆裂骨折术后内固定失败翻修中的应用

周成洪 沈万祥 龙亨国 邵海燕 严望军 张浩 熊小春

经后外侧椎间孔椎间植骨融合术在胸腰椎爆裂骨折术后内固定失败翻修中的应用

周成洪 沈万祥 龙亨国 邵海燕 严望军 张浩 熊小春

目的 探讨经后外侧椎间孔椎间植骨融合技术在胸腰椎爆裂骨折手术后内固定失败翻修中的应用。 方法 对12例胸腰椎爆裂骨折手术后内固定失败患者采用后路内固定结合经后外侧椎间孔椎间植骨融合术进行翻修，观察后椎体Cobb's角变化和植骨融合情况。 结果 12例患者均获随访，随访时间20～36个月，中位数24.6个月。术后椎体高度恢复满意，成角畸形消失。手术前Cob b's角为（20.14±2.42）°，手术后Cob b's角为（3.21±2.01）°，末次随访时Cob b's角为（3.34±2.18）°，手术前后Cob b's角比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；末次随访与手术后Cob b's角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后根据X线片及三维CT复查，所有植骨均一期融合，融合时间4～6个月，中位数4.6个月。 结论 采用后路内固定结合经后外侧椎间孔椎间植骨融合术对胸腰椎爆裂骨折手术后内固定失败进行翻修，能有效防止内固定再次失败、复位丢失和后凸畸形。

胸腰椎 爆裂骨折 内固定失败

胸腰椎爆裂骨折在临床上较为常见，其治疗方法目前主要以后路钉棒为主，而且后期恢复疗效显著，但也存在部分患者内固定选择方面缺陷及手术中操作不当，导致内固定失败。舟山市中医院于2009年3月至2014年10月采用后路内固定结合经后外侧椎间孔椎间植骨融合术对12例胸腰椎爆裂骨折手术后内固定失败患者进行翻修，取得较好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患者男8例，女4例；年龄27～46岁，中位年龄37岁。致伤节段：L13例，L25例，L34例。致伤原因：坠落伤6例，道路交通伤4例，重物压伤2例。本组患者均在骨折内固定术后1～6个月出现内固定失败。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者术前常规行X线、CT及MRI检查，均采用气管插管全身麻醉。取俯卧位，以骨折椎为中心，取原有后正中切口，暴露内固定，取出断裂及松动的内植物，并行加粗加长椎弓根螺钉分别植入伤椎及伤椎上下椎体椎弓根内，撑开伤椎提拉复位，然后切除伤椎压迫较重一侧的部分椎板，切除黄韧带进入椎管，利用自制“L”椎体塌陷器小心绕至硬膜前方，探测椎体平整程度，对椎体后缘突入椎管内骨块锤击复位，并在C型臂X线机透视下见塌陷器与其他椎体相平。然后完全切除该侧椎间隙一侧关节突关节，并行椎间盘摘除，清理伤椎椎间盘上下终板纤维软骨至终板渗血，并取适量的减压骨颗粒填入椎间隙打压植骨，然后植入大小合适的融合器（Cage），透视确认位置后，并行椎间适当加压。再次C型臂X线机透视下确认内固定的位置及骨折复位情况。缝合切口，留置引流。

1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素预防感染。本组12例无脑脊液漏者于术后48h内拔除引流管；术后卧床6～8周后佩戴硬塑支具下地。

1.3 观察指标 记录手术时间、手术出血量。采用X线片及三维CT判断椎间融合情况，并测量手术前后及末次随访时的Cobb’s角。

2 结果

本组患者手术时间为120～165min，中位数145min；术中出血量为480～800ml，中位数650ml，经自体血回收后，均未输血。切口均为一期愈合，14d拆线，平均住院16d。所有患者均获随访，随访时间20～36个月，中位数24个月。术后椎体高度恢复满意，成角畸形消失。手术前Cobb’s角为（20.14±2.42）°，手术后Cobb’s角为（3.21±2.01）°，末次随访时Cobb’s角为（3.34±2.18）°，手术前后Cobb’s角比较，差异有统计学意义（t=28.23，P＜0.01）；末次随访与手术后Cobb’s角比较，差异无统计学意义（t=1.76，P＞0.05）。术后根据X线片及CT复查，所有植骨均一期融合，融合时间4～6个月，中位数4.6个月。所有患者均未出现断钉、断棒或螺钉松动及其他并发症。典型病例影像学资料见图1。

图1 患者，男，35岁。作业时不慎从4m高处坠落，当时入院诊断为“L2椎体爆裂性骨折”（a1～a2：术前正侧位X线片；b1～b2：术后2周腰椎正侧位X线片；c1～c2：术后2个月出现内固定松动，滑脱；d1～d2：翻修后1个月；e1～e2：翻修后6个月；f1～f2：翻修后18个月；g1～g4：18个月时内固定拆除；h：手术前CT平扫；i：手术后CT平扫）

3 讨论

后路椎弓根钉固定技术由于具有操作简单、复位有效及固定坚强等优点，已成为治疗胸腰椎骨折最常用手术方式。胸腰椎骨折后，内固定系统仅能在骨折早期起固定支撑作用，脊柱的长期稳定有赖于椎体本身生物力学性能的重建。但对于腰椎爆裂骨折患者，由于前中柱终板损伤严重，破碎的髓核进入终板间隙，导致骨折愈合困难，而损伤髓核的丢失及退变又加剧了椎间隙的塌陷，最终造成复位节段的高度丢失。因此单纯后路内固定虽然能恢复脊柱的初步稳定及伤椎高度，但常不能充分解除椎管内的压迫；或复位后伤椎蛋壳样空虚，前中柱损伤未得以重建，椎弓根载荷过大。早期可出现椎弓根钉断裂，螺钉弯曲松动；远期可导致矫正度丢失、迟发性后凸畸形、迟发性脊髓压迫等一系列并发症[1-5]。要防止椎间隙的塌陷，就必须清除破碎的椎间盘组织并进行真正的融合，否则随着脊柱活动的增加，应力主要集中于后路钉棒系统上，容易导致螺钉松动脱出或应力过大而断裂。

本组12例患者手术后内固定失败的原因可分为3大类：（1）单纯爆裂骨折无脊髓神经症状者，单纯4钉2棒1横连接，虽然早期恢复了脊柱的初步稳定及伤椎高度，但复位后伤椎蛋壳样空虚，前中柱损伤未得以重建（植骨），椎弓根载荷过大，导致内固定失败。本组中有4例患者采用单纯4钉2棒1横连接固定，全部未经椎弓根前中柱植骨重建。（2）对于存在脊髓神经损伤的患者，在行椎管减压时，应尽量保留后柱复合体及双侧小关节，并且建议需长节段固定，包括伤椎的椎弓根螺钉固定，且手术后需嘱患者卧床4～6周后佩戴支具下地负重。本组患者中有4例因手术中减压范围较大，存在一侧或者双侧小关节破坏，而且多为短节段固定，手术后佩戴支具时间较短。（3）对于椎体爆裂性骨折后MRI检查提示存在严重椎间盘损伤的患者，Jeanneret等[6]研究认为爆裂型骨折中伤椎上位椎间盘均受损，而椎间盘和韧带损伤以及骨折节段的固定均可加速椎间盘退变；对于该类手术的治疗方案的选择，手术中即使行后路椎板小范围的减压加8钉或10钉的长节段后路固定，由于术后椎间盘未得以有效的修复，加剧了损伤椎间盘的退变，造成术后椎间隙高度进一步丢失，导致椎弓根螺钉的载荷加大，断钉、断棒概率增加。故术前判断椎间盘损伤的程度，增加前、中柱的支撑是防止断钉的有效方法。本组有2例椎间盘严重损伤患者，术中未作前中柱支撑导致术后出现断棒的发生。（4）对于减压范围较大，而且脊柱后方复合体破坏者，需一期前路植骨融合。本组中有2例行全椎板减压，只作后方横突间植骨，而且植骨量较少，融合不良，导致内固定失败。

经椎间孔椎体间融合术最早应用于下腰椎退变引起的椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱滑脱、侧弯等病症。因其手术切口下、术中出血少、住院时间短[7]、操作相对简便、安全性高、对脊柱稳定性影响小、可大大减少神经根牵拉和硬脊膜撕裂等优势[8-9]，被越来越多的脊柱外科医师所推崇，其安全性和有效性已被许多临床研究所证实[10-11]。而对于该技术在胸腰段骨折应用的可行性，目前已经有相关的临床报道[12-13]。与下腰椎不同的是，胸腰椎椎管的容积相对较小，其内容物为脊髓或圆锥，活动性相对较差，相对牵拉性亦较差，术中容易出现神经及脊髓损伤；而下腰椎椎管容积大，其内容物为马尾，并有大量脑脊液充置，其活动性大，神经损伤概率相对小。故笔者认为该术式术中操作时需注意相关事项：（1）术中助手在牵拉硬脊膜时尽量避免长时间牵拉；（2）牵拉部位尽量靠近下位神经根，并且尽量避免直接牵拉硬脊膜，防止对脊髓的损伤；（3）在处理椎间孔时，建议在腰椎需切除上关节突内侧半、外侧下关节突；在胸椎需切除绞锁或已骨折的全部上下关节突，充分减压至椎体外缘显露，防止放置融合器时因关节突遮挡，导致对硬脊膜挤压造成损伤[14]。（4）对于一些骨折术后超过6周以上内固定断裂的患者，二次翻修时，术中存在后路钉棒很难撑开进行骨折复位的，应该先处理椎间隙，通过撑开椎间隙进行骨折复位。

相对于下腰椎退变引起的椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱侧弯等前纵韧带和上下终板完整的病症；该型骨折脱位，胸腰椎前纵韧带损伤严重，并存在上下终板损伤，故处理起来相对比较棘手，对于本组早期处理过的几例翻修病例，由于手术经验不足，出现植骨外漏、融合器塌陷等并发症。故笔者总结该手术处理椎间隙时需注意：（1）由于部分患者存在终板损伤，导致部分髓核组织进入破碎的终板；故术前要求术者需仔细阅读该患者的三维CT及MRI，做到术前心中有数，避免术中髓核去除不全及残留，而影响术后椎间融合效果；（2）在刮除椎间纤维环及髓核组织时，尽量避免用力过度，导致终板塌陷加重；（3）在植入融合器之前，建议植入适量的颗粒骨，并打压夯实，增加植骨融合面积，并在融合器放置完成后，同时反向加压固定，使植入的颗粒骨及融合器与上下终板紧密连接。采用短节段固定加椎间融合术进行翻修，更好地保留了脊柱术后运动单元，减少固定节段退变的发生，避免长节段固定牺牲部分正常节段运动功能[15-20]；但是笔者仍然建议为进一步减少固定对胸腰椎后期活动的影响，待损伤阶段融合完成后，即可拆除上或下节段内固定，使其尽量恢复原有生理功能。

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Application of posterolateral intervertebral foramen intervertebral fusion in overhaul of thoracolumbar burst fracture after internal fixation failure

ZHOU Chenghong,SHEN Wanxiang,LONG Hengguo,et al.Spine surgery,Zhoushan Hospital of traditional Chinese Medicine Zhoushan 316000,China

Thoracolumb ar Burstfracture Internalfixation failure

2016-11-14）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1897

舟山市医药卫生科技计划青年基金项目（2015Q01）

316000舟山市中医院脊柱外科（周成洪、沈万祥、龙亨国、邵海燕、张浩、熊小春）；上海长征医院脊柱外科（严望军）

沈万祥，E-mail：63109855@qq.com

【 Abstract】 Objective To investig ate the ap p lication of p osterolateral interverteb ral foramen interverteb ral b one g raft fusion in overhaul of thoracolumb ar b urst fracture after internal fixation failure. Methods Twelve p atients with thoracolumb ar b urst fracture und erwent p osterior internal fixation comb ined with p osterolateral interverteb ral foramen interverteb ral b one g raft fusion after internal fixation failure.The verteb ral Cob b's ang le and b one g raft fusion were ob served after op eration. Results Patients were followed up for 20～36 months with a med ian of 24.6 months.The recovery of verteb ral b od y heig ht was satisfactory and ang ulation d eformity d isap p eared after surg ery.The Cob b's ang le b efore surg ery,after surg ery and at the last follow-up was(20.14±2.42)°,(3.21±2.01)°and(3.34±2.18)°,resp ectively.There were sig nificant d ifferences b etween thatb efore and after surg ery,and b etween thatb efore surg ery and thatatlastfollow-up(P＜0.01),while no sig nificantdifference b etween that after surg ery and that at last follow-up(P＞0.05).Postoperative X ray and three-d imensional CT showed that all b one g rafts wereⅠ period fusion and the fusion time was 4～6 months with a median of 4.6 months. Conclusion The ap p lication of p osterior internal fixation comb ined with p osterolateral interverteb ral foramen interverteb ral b one g raft fusion can effectively p revent internal fixation failure and reset after the loss and convex d eformities in p atients with thoracolumb ar b urst fracture internalfixation failure.