肾脏横纹肌样滑膜肉瘤1例并文献复习

袁 伟，陈伶俐，侯英勇，侯 君，纪 元，曾海英，黄 洁

肾脏横纹肌样滑膜肉瘤1例并文献复习

袁 伟，陈伶俐，侯英勇，侯 君，纪 元，曾海英，黄 洁

目的探讨罕见的肾脏横纹肌样滑膜肉瘤的临床病理学特征。方法回顾性分析1例肾脏横纹肌样滑膜肉瘤患者的临床资料和病理学形态，对其原发灶和转移灶行免疫组化EnVision两步法检查及SS18-SSX融合基因检测，并复习相关文献。结果患者男性，31岁，2014年11月影像学检查发现右肾肿瘤，行右肾根治性手术，镜下见肿瘤细胞呈短梭形，弥漫排列，胞质丰富，可见嗜伊红团块样物，初次病理诊断为肾脏横纹肌样瘤。2015年10月影像学检查发现肝脏及膈肌间占位，行肝脏肿瘤及部分膈肌切除，镜下见肿瘤细胞均呈长梭形，细胞密集，交叉束状排列，细胞质较少，胞质内未出现嗜伊红团块样物，该形态学为典型滑膜肉瘤。免疫表型：EMA、TLE1、vimentin、CD56均阳性，INI1阴性。FISH检测SS18-SSX融合基因，原发灶和转移灶均为阳性，最终证实原发灶即为滑膜肉瘤。结论肾脏横纹肌样滑膜肉瘤罕见，易误诊为肾脏横纹肌样瘤，该例肾脏横纹肌样滑膜肉瘤拓宽了肾脏横纹肌样肿瘤的鉴别诊断瘤谱，即使为典型的横纹肌样形态，也需利用分子生物学手段进行鉴别诊断。SS18-SSX融合基因检测阳性是确诊滑膜肉瘤的依据。

肾脏肿瘤；滑膜肉瘤；横纹肌样；免疫组织化学；融合基因

滑膜肉瘤是常见的软组织肉瘤之一，在软组织肉瘤中位居第4位，全身各处均可发生，好发于四肢关节，原发于肾脏的滑膜肉瘤相对少见。组织形态上滑膜肉瘤可以分为单相纤维型、双相型及低分化型，其中单相纤维型和双相型滑膜肉瘤在常规诊断中易于掌握，分化差的滑膜肉瘤不易识别。少数低分化滑膜肉瘤中可出现横纹肌样形态等罕见形态，更增加了诊断的迷惑性，其中完全呈横纹肌样形态的滑膜肉瘤目前文献仅报道6例[1-4]。我们在日常工作中遇见1例肾脏横纹肌样滑膜肉瘤，因肿瘤富含嗜伊红物，初次病理诊断为肾脏横纹肌样瘤，直至11个月后肝转移灶切除标本呈典型的单相纤维型滑膜肉瘤，才意识到原发病灶为肾脏横纹肌样滑膜肉瘤。本文现报道1例原发于肾脏伴肝脏转移的横纹肌样滑膜肉瘤并复习相关文献，探讨该肿瘤的临床病理学特征、免疫表型及分子特征，旨在提高认识水平。

1 材料与方法

1.1临床资料患者男性，31岁，右侧腰部刺痛半年，于2014年11月在当地医院就诊，腹部CT示右侧腹膜后巨大囊实性肿块，考虑右肾来源肉瘤，平滑肌肉瘤或成人型肾母细胞瘤可能性大；腹部增强CT示右肾中极囊性占位伴附壁结节形成，囊性肾癌待查。患者于2014年11月3日在我院行右肾根治性切除术。术中发现右肾肿瘤体积巨大，术后测量肿瘤最大径18 cm。患者术后未接受辅助治疗，每3个月行影像学复查，于2015年10月患者再次出现右上腹及右腰部疼痛伴活动后加重，再次行CT检查，提示右肾MT术后，肝包膜下积液及混杂密度灶，伴部分强化，转移性肿瘤待排(图1)。患者于2015年10月5日经评估后在我院行肝VI、VII段切除伴部分膈肌切除。

图1转移灶CT示肝右叶低密度灶

1.2免疫组化手术标本经10%中性福尔马林固定。常规处理后行HE染色并进行组织学观察。复习患者临床资料及所有的病理组织学切片。选取其中有代表性的蜡块进行免疫组化染色和FISH检测。免疫组化采用EnVision两步法，抗体包括：CKpan、EMA、vimentin、desmin、CK7、HMB-45、S-100、CD45、Syn、CgA、Ki-67，均购自DAKO公司；SMA、Myogenin、MyoD1、INI1，均购自基因科技公司；CD99、CD56、CD10，均购自徕卡公司；TLE1、Calponin均购自福州迈新公司；CK8、CD34，均购自长岛公司，按照试剂盒说明书的比例稀释。

1.3FISH检测2次标本均行FISH检测SS18-SSX及EWS-Fli1基因融合。FISH：其中SS18-SSX基因检测使用雅培公司Vysis Lsi SS18(18 q11.2) Break Apart FISH Probe，EWSR1-Fli1基因检测使用雅培公司Vysis Lsi EWSR1(22 q12)Break Apart FISH Probe，具体操作步骤按其说明书进行。荧光杂交信号用Zeiss带ISIS图像处理软件的荧光显微镜观察。正常信号为细胞核内有2对同时存在的红绿信号点，当存在SS18-SSX基因或EWSR1-Fli1基因融合时，1对红绿信号出现分离。阳性结果判定：每个病例切片计数50个以上的肿瘤细胞核，>20%的细胞出现红绿分离信号时判读为阳性。

1.4随访患者行肾脏根治切除术及肝脏膈肌转移灶切除术，患者预后采用电话回顾性随访及本院门诊定期随访。

2 结果

2.1眼观肾脏原发灶：一侧肾脏根治切除肿瘤，大小19 cm×17 cm×6 cm，标本最大径18 cm，整个切面呈囊性，占据肾脏大部分。囊壁部分区光滑，部分区粗糙，呈乳头状，直径0.5～2 cm，囊内含暗褐色液体，实性区切面灰红色，质地软(图2)。

肝脏及膈肌转移灶：部分肝脏切除标本，大小13 cm×10 cm×3 cm，表面附膈肌组织，大小7 cm×5 cm×2 cm，切面膈肌内见1枚肿物，大小4 cm×4 cm×1.5 cm，切面灰白色，质软，均质状。另见游离结节状肿物1枚，大小8 cm×8 cm×5 cm，肿物切面灰白、灰红色，质软，均质状。

2.2镜检肾脏原发灶：肿瘤境界相对清楚，有纤维性包膜，局灶区肿瘤突破纤维性包膜浸润肾实质，细胞实性片状排列，其内见少许纤细的纤维性分隔和较多薄壁血管。大部分区肿瘤细胞呈短梭形或上皮样，胞质丰富，内见嗜伊红团块样物，细胞核偏位，呈卵圆形或肾形，异型性明显，核膜厚，染色质深染，部分细胞核仁明显，核分裂象不易见(图3)；近包膜及纤维间隔区细胞长梭形，排列较致密，细胞质稍丰富，仍可见嗜伊红色胞质，核呈长杆状，核仁不明显，偶见单个小核仁。部分区域可见大片状肿瘤性坏死和肿瘤细胞固缩、退变。

肝脏及膈肌转移灶：肿瘤细胞呈弥漫片状生长，部分区细胞较致密，其间见较多薄壁血管，偶见个别厚壁血管，肿瘤细胞大小相对一致，胞质稀少，未见嗜伊红团块样物，胞核短梭形至长梭形，染色质较细腻，可见小核仁，核分裂象不易见(图4)；部分区细胞相对稀疏，间质出血明显，仍可见较多薄壁血管，胞质不明显，核圆形或卵圆形，空泡状，核膜较厚，核内可见1～2个明显的核仁，核分裂象不易见。

2.3免疫表型免疫组化结果2次手术肿瘤细胞表达一致，均弥漫表达vimentin、EMA、CD56和TLE1(图5)，少量表达Calponin，INI1缺失表达，Ki-67增殖指数原发病灶约60%，转移灶约40%；CKpan、desmin、SMA、Myogenin、MyoD1、CK8、CK7、CD10、HMB-45、S-100、CD34、CD45、CD99、Syn、CgA均阴性。

2.4FISH检测结果2次肿瘤细胞均为约50%的肿瘤细胞SS18基因分离(图6)；EWSR1-Fli1为阴性。

2.5随访结果患者肾脏原发肿瘤术后11个月出现肝脏及膈肌转移，转移灶术后至今1个月余未见特殊不适，继续随访中。

3 讨论

滑膜肉瘤是一类缺乏明确起源的软组织肿瘤，但是在临床和病理上该肿瘤具有明确定义，其好发于四肢及关节旁，也可以发生在全身任何位置。肾脏原发的滑膜肉瘤较少见，国内多为个案报道，最大宗的报道有9例[5]，肾脏恶性软组织肿瘤中，其发病率文献报道不一，5.9%～12.5%，平均8.7%[6-7]。临床上滑膜肉瘤好发于年轻成人，临床表现腹痛和腹部肿块，影像学表现为囊实性肿块，术前影像学常常难以与肾细胞癌鉴别[8]。

组织形态上滑膜肉瘤可以分为单相型、双相型及低分化型，其中单相纤维型和双相型在常规病理诊断中易于掌握，分化差的滑膜肉瘤不易识别，其具有三种组织形态学亚型，小圆细胞型、大圆细胞型和胖梭细胞型，分别需与原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumour, PNET)、恶性外周神经鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumour, MPNST)和纤维肉瘤鉴别。少数低分化的滑膜肉瘤可出现横纹肌样形态，此时需与恶性横纹肌样瘤等肿瘤进行鉴别诊断，然而在日常病理诊断中，具有横纹肌样形态的滑膜肉瘤还未引起足够的重视。

本例患者为年轻男性，因腹痛入院，术前CT检查呈囊实性肿块，镜下见肿瘤以上皮样细胞为主，胞质富含嗜伊红团块物，初次病理诊断为肾脏横纹肌样瘤，并在上海市骨与软组织病理读片会上被其他单位认可。术后11个月患者发生肝脏转移，表现为典型的单相纤维型滑膜肉瘤，免疫组化结果及SS18-SSX融合基因FISH检测均阳性，支持滑膜肉瘤诊断。作者再次对肾脏标本进行SS18-SSX基因检测，FISH结果阳性，因此更正为肾脏横纹肌样滑膜肉瘤。查阅文献从2003年至今报道6例横纹肌样滑膜肉瘤(表1)。

横纹肌样滑膜肉瘤发病年龄分布广(年龄13～71岁)，以年轻成人多见，女性多见。发生于肾脏者以右肾多见，肿瘤一般体积巨大，术前影像学表现为囊实性肿块，易误诊为囊性肾癌。7例中4例最初病理误诊为成人横纹肌样瘤。除2例无详细的病理描述外，其余5例均检测出SS18-SSX融合基因。在未行SS18-SSX基因检测情况下，单纯依靠病理形态和免疫组化结果诊断为肾脏横纹肌样瘤误诊的可能性大，因此有必要对这些病例进行复习，再次行SS18-SSX基因检测，对这些肿瘤进行再次分类。7例中6例均为梭形细胞和横纹肌样细胞，未见上皮样细胞，而发生于肾脏外的1例同时出现梭形细胞、

②③④⑤A⑤B⑥A⑥B

图2原发灶肿瘤呈囊性生长图3肾脏原发灶：部分区肿瘤细胞呈短梭形，胞质丰富嗜伊红色图4转移灶肿瘤细胞呈长梭形，密集排列胞质少图5A.原发灶TLE1肿瘤细胞弥漫强阳性，血管内皮细胞阴性；B.转移灶TLE1肿瘤细胞弥漫强阳性，血管内皮细胞阴性，EnVision法图6A.原发灶SS18-SSX FISH检测阳性；B.转移灶SS18-SSX FISH检测阳性

表1 6例横纹肌样滑膜肉瘤的临床病理特点

上皮样细胞和横纹肌样细胞，提示发生于肾脏的横纹肌样的滑膜肉瘤与肾脏外的横纹肌样滑膜肉瘤不同。该病预后较差，7例中，5例获得随访，1例死亡，1例术后11个月出现肝脏及膈肌转移。文献报道病例中未出现复发转移病例，本例患者出现肝脏及膈肌转移，转移灶形态为典型的单相纤维型，呈现与原发病灶完全不同的形态，更让人怀疑是新发肿瘤而非转移。这种现象的出现是个例现象还是横纹肌样滑膜肉瘤共有的特点，有待于更多的病例进一步分析。

滑膜肉瘤免疫组化结果不恒定，肿瘤细胞CKpan、EMA和vimentin均阳性，BCL-2、CD99和CD56在部分病例中阳性。最近文献报道TLE1在滑膜肉瘤的诊断中具有特异性的诊断价值，其阳性率为96%[9]。滑膜肉瘤具有独特的分子特征，肿瘤细胞X染色体p11.2和18号染色体q11.2的易位导致SS18和SSX基因重排[10]。在临床上通过FISH检测SS18-SSX的融合基因是方便和可靠的方法。本例肾脏肿瘤初次免疫组化标记EMA阳性，但未联想到滑膜肉瘤的可能而忽略对该疾病进行鉴别诊断，仅在肿瘤转移以后为典型的滑膜肉瘤后，才对肾脏病灶进行SS18-SSX基因检测，表明对横纹肌样的滑膜肉瘤还缺乏足够的认识及重视。因此对于肾脏的横纹肌样形态的肿瘤，建议常规行SS18-SSX基因检测。

鉴别诊断：(1)横纹肌样瘤，两者在病理形态学上难以区分，目前报道的6例中，有3例误诊为横纹肌样瘤。肾原发横纹肌样瘤好发于3岁以下儿童，成人少见，肿瘤体积较大，直径5～10 cm，以实性肿块多见[11]，滑膜肉瘤好发于年轻成人，肿瘤体积巨大，呈囊实性改变[8]。病理形态上：横纹肌样瘤细胞由黏附性差的巢状或实性片状的横纹肌样细胞组成，肿瘤细胞核大，圆形、卵圆形或肾形，核偏位，染色质空泡状，内见明显的大核仁，核分裂象易见，胞质丰富，嗜伊红色，PAS染色阳性。免疫表型及分子特征：横纹肌样瘤存在特征性的SMARCB1基因突变，可以通过免疫组化INI1缺失表达来协助诊断，但是其他软组织肿瘤如上皮样肉瘤、MPNST等也可以出现INI1的缺失[12]。同样有文献报道滑膜肉瘤是第一个被确定除外横纹肌样瘤的存在SMARCB1基因突变的软组织肿瘤，免疫组化检测INI1缺失表达具有较高的敏感性(88.2%)和特异性(97.3%)[13]，因此INI1的缺失表达支持滑膜肉瘤的诊断，而不能作为鉴别两者的依据。滑膜肉瘤特征性的表达TLE1，同时存在SS18-SSX融合基因，可以通过该指标和融合基因检测从而鉴别这两种肿瘤。本例患者免疫组化标记TLE1阳性，INI的缺失表达，SS18-SSX融合基因阳性，符合滑膜肉瘤的诊断。(2)横纹肌肉瘤等肌源性肿瘤，尤其是胚胎性横纹肌肉瘤，该肿瘤好发于婴幼儿及儿童，平均年龄7.2岁，成人少见，好发于头颈部及泌尿生殖道，肾脏罕见[14]。肿瘤细胞形态多种多样，基本重演了骨骼肌发育的各个阶段细胞，当肿瘤细胞以梭形细胞和横纹肌样细胞为主时，鉴别较为困难，当横纹肌细胞出现横纹时，诊断较为容易，特殊染色PTAH可使横纹更加明显。免疫组化染色示肿瘤细胞表达肌源性标记，如desmin、Myogenin和MyoD1等，从而易于横纹肌样滑膜肉瘤鉴别。(3)PNET：该肿瘤好发年轻成人，发病部位常常是中线部位，与神经关系密切。形态学上经典的PNET肿瘤细胞由紧密呈片状或呈分叶状的小圆细胞组成，细胞核比较规则，呈圆形或卵圆形，核膜清晰，染色质细腻均匀，似粉尘样，核分裂象多少不等，可出现核沟及核重叠，10%～20%的病例中可出现Homer-Wright菊形团。免疫组化标记肿瘤细胞除表达CD56以外，可表达Syn、NSE、CgA等神经内分泌标记，遗传学上有EWSR1-Fli1融合基因改变，可以通过FISH检测加以鉴别[15]。本例肿瘤前后2次行免疫组化检查Syn、CgA，均阴性，EWSR1-Fli1基因检测阴性，因此可以排除该肿瘤。(4)上皮样血管平滑肌脂肪瘤，该肿瘤为肾脏最常见的软组织肿瘤，完全呈上皮样的形态相对少见，大体上常常为边界清楚的实性肿块，肿瘤内部出血、坏死常见。形态学上肿瘤由弥漫的形态多样的上皮样细胞组成，肿瘤细胞呈圆形、多边形或短梭形，胞质丰富，淡嗜伊红色，细胞核大，圆形或卵圆形，核仁明显。免疫组化染色示肿瘤细胞表达肌源性标记(SMA、desmin)和黑色素标记(S-100、HMB-45、Melan-A)，不表达上皮性标记(CK、EMA)[16]。

滑膜肉瘤治疗首先行手术治疗，术后辅助放、化疗，目前由于病例较少，缺乏明确的化疗方案，放、化疗疗效也不明确[17]。滑膜肉瘤的恶性度高，预后极差，常出现复发转移，肝脏和肺是常见的转移部位。本例患者术后11个月出现肝脏及膈肌转移。

肾脏滑膜肉瘤少见，横纹肌样滑膜肉瘤临床更为罕见，肾脏原发横纹肌样滑膜肉瘤易误诊为肾脏横纹肌样瘤，本例肾脏横纹肌样滑膜肉瘤拓宽了肾脏横纹肌样肿瘤的鉴别诊断瘤谱，即使为典型的横纹肌样形态，也需要利用分子生物学手段进行鉴别诊断。SS18-SSX融合基因FISH检测阳性，TLE1阳性和INI1的缺失表达有助于滑膜肉瘤的诊断，仅INI1的缺失表达不足以鉴别横纹肌样瘤与横纹肌样滑膜肉瘤。

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Renalrhabdoidsynovialsarcoma:reportofacasewithliteraturereview

YUAN Wei, CHEN Ling-li, HOU Ying-yong, HOU Jun, JI Yuan, ZENG Hai-ying, HUANG Jie

(DepartmentofPathology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

PurposeTo report a rare case of renal rhabdoid synovial sarcoma and review the literature, in order to improve the realization for this disease and reduce misdiagnosis.MethodThe clinicopathological data of 1 case rhabdoid renal synovial sarcoma were retrospectively analyzed. The tumors were examined by immunohistochemical of EnVision two-step staining and FISH, the related literatures were reviewed.ResultA 31-year-old male patient accepted the right kidney radical operation in November 2014 after imaging examination of right kidney tumor. Microscopically, the tumor cells showed short spindle cells with rich cytoplasm and eosinophilic bodies in the cytoplasm. The pathological diagnosis is the renal rhabdoid tumor for this time. The patient was found a tumor between the liver and the diaphragm by imaging examination in October 2015. The second operation was carried out successfully. Microscopically, the tumor cells were spindle with little cytoplasm and without eosinophilic bodies in the cytoplasm. It was a typical synovial sarcoma in morphology for this time. Immunohistochemical staining showed positive for vimentin, EMA, CD56, and TLE1, SS18-SSX fusion gene was disclosed in the primary and recurrent tumor cells, it was therefore corrected as rhabdoid synovial sarcoma for the primary tumor.ConclusionRenal rhabdoid synovial sarcoma is rare. Renal primary rhabdoid synovial sarcoma is easily misdiagnosed as renal rhabdoid tumor. The renal rhabdoid synovial sarcoma has broadened the differential diagnosis of renal rhabdoid tumors spectrum. Even for a tumor with typical rhabdoid morphology, molecular biology method for differential diagnosis is needed. SS18-SSX fusion gene is the basis for diagnosis of synovial sarcoma.

renal neoplasm; synovial sarcoma; rhabdoid; immunohistochemistry; fusion gene

时间：2017-7-18 11:52 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1152.015.html

上海市卫计委薄弱科室项目(2015ZB0201)、复旦大学附属中山医院青年基金(2015ZSQN17)

复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032

袁 伟，男，硕士，医师。E-mail: yuan.wei@zs-hospital.sh.cn 侯英勇，女，博士，教授，通讯作者。E-mail: houyingyong@hotmail.com

R 737.11

:A

:1001-7399(2017)07-0773-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.015

接受日期：2017-05-12