先天性血管瘤19例临床病理分析

马 靖，沈 萍，陈洁枫，金晓婷，张忠德，吴湘如，殷敏智

先天性血管瘤19例临床病理分析

马 靖1，沈 萍1，陈洁枫1，金晓婷1，张忠德1，吴湘如2，殷敏智1

目的探讨小儿先天性血管瘤(congenital hemangiomas, CH)的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法收集19例CH的临床、病理资料及随访结果，应用HE染色及免疫组化EnVision两步法观察组织病理学特征。结果19例患者中男性13例，女性6例，平均年龄52.4个月，中位年龄48个月。9例位于四肢及躯干，10例位于头面部；其中1例为多发病灶。病理大体标本为0.4～7 cm的皮肤及皮下组织，皮肤表面可见形状不规则的灰红、暗红色实性肿块，表面平坦或局部隆起，部分病例中央出血及坏死。镜下肿瘤组织由增生血管内皮细胞和血管周细胞组成的毛细血管排列成小叶状。部分患者病变中央有退化区域。小叶之间为丰富的纤维组织，部分有胶原变性，可见较粗大的引流血管。19例肿瘤细胞均表达CD31、CD34和WT1；GLUT1、D2-40均阴性。所有病例手术切除治疗，随访时间1～24个月，均无复发及转移。结论CH属于少见的小儿先天性良性血管肿瘤，临床病理特及组织学形态均较为特殊，对该少见类型的血管瘤明确其诊断及鉴别诊断，对临床治疗有很重要意义。

先天性血管瘤；病理；鉴别诊断

脉管性疾病是儿童期最常见的病变，总发病率为4%～5%[1]。近年随着多学科的合作以及基础分析的深入，尤其是1996年国际脉管性疾病研究学会( International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA)推出其分类后，既往笼统的“血管瘤”诊断已经渐渐被摒弃，脉管性病变根据血管内皮细胞增生与否主要分为肿瘤和畸形的观点已被广泛接受[2-3]。发生在新生儿时期的非进展性先天性血管瘤(congenital hemangiomas, CH)由于提出时间较短，发病率相对较少，文献报道较少。非进展性CH是在胎内形成，出生后肿瘤不再明显进展的真性肿瘤性病变，根据肿瘤的消退与否分为：快速消退先天性血管瘤(rapidaly involuting congenital hemangiomas, RICH)、非消退性先天性血管瘤(non-involuting congenital hemangiomas, NICH)和部分消退性先天性血管瘤(partially involuting congenital hemangiomas, PICH)[4]。本文现收集19例CH探讨其临床病理特征、诊断、鉴别诊断，并复习相关文献，以提高对CH的认识水平。

1 材料与方法

1.1材料收集上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心2009年1月～2016年9月存档的19例CH手术切除标本。

1.2方法所有标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色，镜下观察组织病理学特征。选取病变典型区域，采用免疫组化EnVision两步法分别行CD31、CD34、WT1、GLUT1和D2-40染色，抗体均购自上海长岛公司。用已知的阳性组织作为阳性对照，PBS作为阴性对照。所有切片均由两位副高级职称以上的病理医师复片确诊。

2 结果

2.1临床特点19例CH患者中，男性13例，女性6例，男女比为2.2 ∶1，年龄最小者37天，最大者168个月，平均52.4个月，中位年龄48个月(表1)。9例位于四肢及躯干，10例位于头面部；18例为单发病灶，仅1例为多发病灶，该患者为37天男婴，出生时即发现枕部肿块，肿块位于枕部皮下组织，3个独立结节，直径分别为1、1.2、3 cm。

表1 19例CH患者临床资料

2.2眼观19例均为手术切除标本，病变最大径0.4～7 cm，平均2.1 cm，其中最小1块为左眉弓病变组织，最大病变组织位于腰背部。肉眼观察送检肿瘤切除标本：皮肤及皮下组织，皮肤表面可见形状不规则灰红、暗红色实性肿块，部分平坦，部分隆起高出皮面，切面灰红色，易出血，部分病例中央出血及坏死。

2.3镜检肿瘤组织位于真皮及真皮下纤维脂肪组织中，由增生的毛细血管排列成大小不等的小叶，小叶内主要由略大于正常毛细血管的薄壁血管组成，部分血管腔呈星形，为引流血管(图1、2)。血管内皮细胞肥胖，部分细胞核增大，呈鞋钉样凸向管腔。小叶之间为丰富的纤维组织，部分有胶原变性，其中可见较粗大的引流血管。有些病例中央见出血、含铁血黄素沉着等，局灶可见钙化。

2.4免疫表型19例CH肿瘤细胞CD31(图3)、CD34和WT1均呈阳性，GLUT1和D2-40均呈阴性。

①②③图1 肿瘤由增生的毛细血管形成的小叶构成,小叶间为致密纤维组织分隔,其中分布扭曲的营养血管 图2 小叶内血管内皮细胞肿胀,部分管腔呈星形 图3 肿瘤内皮细胞表达CD31,EnVision两步法

2.5治疗及随访19例CH患者中均经手术完整切除，术后随访时间1～2年不等，目前均无复发。

3 讨论

非进展性CH具有独特临床和病理特征，与典型的婴儿性血管瘤(infantile hemangioma, IH)不同，非进展性CH在胎内就已形成，有证据显示胎儿在子宫内12周就有发生[5]，婴儿出生后肿瘤不再明显进展。目前，根据肿瘤的临床经过将CH分为3个亚型：2001年Enjolras等[6]提出NICH、2003年Berenguer等[7]提出RICH和2014年Nasseri等[8]提出PICH。

非进展性CH中RICH、NICH、PICH在临床及组织学特征上均有重叠，肿瘤一般均为出生时即携带肿瘤，无明显性别差异、无种族倾向。最常见的发病部位为头部、颈部和四肢，也可以发生于肝脏和脑。临床表现为实性孤立性斑块或扁平的浸润性生长的肿瘤，颜色为红色至紫红色，伴细小或粗大扩张的毛细血管，NICH病变周围皮肤呈环状灰白色晕圈。NICH病变一般完全不消退，且随着身体的生长而增大，RICH的消退在出生后即开始，可能表现为皮肤的硬化或结疤伴中央溃破，一般在12～14个月时完全消退，最终形成具有正常血流的斑块[9-10]。PICH是出生后开始消退，但在消退的过程中可以随时停止，成为部分消退[8]。多普勒超声显像均为质地不均匀的软组织肿块，偶见钙化，可有多条动静脉显示高通量血流；NICH血管分流比RICH更为多见[11-12]。

CH镜下可见肿瘤均由毛细血管小叶构成，被异常的致密纤维组织分隔，通常伴皮肤附属器萎缩或缺失。小叶内毛细血管内皮细胞和血管周细胞可中度肿胀，局灶可相似于IH的增殖期表现，但是内皮细胞增殖活性低，缺乏基膜的多层化。CH常见局灶含铁血黄素沉着、血栓形成和钙化，偶见髓外造血灶。有时小叶间过于丰富的滋养和引流血管可与脉管畸形相似，但是小叶内星形薄壁的中央引流血管是CH的特点。

有文献报道RICH和NICH的组织学特征可以帮助鉴别，主要是RICH的毛细血管形成大小不一的小叶，NICH由扭曲的血管形成比较大的小叶；RICH病变中心区域可见退化，小叶结构减少，被大量纤维组织围绕[7-8,13]是相对特异的组织学特征。本组发现RICH、NICH和PICH有相似的流行病学特征、临床表现和组织学特点，鉴别诊断较为困难，明确该肿瘤的临床行为是亚型确诊的关键。CH缺少特异性抗体，肿瘤细胞血管内皮标记CD31、CD34和WT1均呈阳性，GLUT1和D2-40均呈阴性。

鉴别诊断：(1)IH是儿童期最常见的肿瘤，大多发生在出生后的2周内，偶有先天性报道。病变好发于头颈部，其次为躯干和肢体[14]。典型病变有增殖期(出生后3～18个月)和退化期(1～12岁)[15]。增殖期肿瘤排列成小叶状，细胞丰富，由肥胖的毛细血管内皮细胞和具有丰富胞质的血管周细胞组成，在退化期血管腔扩张，内皮细胞及血管周细胞均变扁平，毛细血管逐渐减少被疏松结缔组织取代，最后仅留一些血管的轮廓残影。增殖期和消退期肿瘤的内皮细胞均特异性的表达GLUT1[16]。(2)簇状血管瘤(tufted hemangioma, TH)，好发于婴幼儿和10岁以内儿童，大部分发病于2岁以前，少部分为先天发病，先天性病变易合并Kasabach-Merritt综合征。镜下为分叶状的毛细血管瘤，小叶中央为上皮样血管内皮细胞，小叶周边为梭形血管内皮细胞，因内皮细胞增生突入管腔而形成特征性的“新月”样结构，周边梭形细胞表达D2-40[17]，GLUT1呈阴性。(3)化脓性肉芽肿(pyogenic granuloma, PG)，表现为黏膜或真皮内毛细血管增生，排列成小叶状，小叶内除增生的血管内皮细胞外，常见血管周细胞增生，可见核分裂象。大部分PG患者病变上方的黏膜或皮肤有溃疡形成，溃疡周边的鳞状上皮增生，尤其是围绕病变的两侧及底部呈“衣领状”增生。需要注意的是，当发生溃疡和继发感染时血管间质内可见大量炎症细胞浸润，但仍可见小叶结构。(4)葡萄酒色素斑属于胎记类病变，组织学属于毛细血管畸形，出生时就已携带，见于面部或四肢，常累及单侧。病变呈均匀的红色到紫罗兰色斑，伴患者生长呈结节性生长，不消退。镜下表现：由扩张的毛细血管组成，无小叶结构，位于真皮及皮下组织。

目前，ISSVA将CH与IH作为两类独立的疾病，但也有作者认为这些病变可能为同一血管瘤的不同系列。因为这两类肿瘤之间存在一定的相似性，在IH中胰岛素样生长因子2(insulin-like growth factor 2, IGF2)上调与GLUT1的表达直接相关，而在NICH和RICH中也存在IGF2的低表达；Picard等[18]报道CH中IGF2的mRNA水平与消退期的IH一致，目前对于该现象尚无明确的解释，推断可能CH与消退期的IH相似。

大部分RICH患者，仅需密切随访观察，只有在出现持续而不能自愈溃疡、出血等症状时才需要手术治疗；或者在血管瘤消退完成后，切除皮肤及皮下组织残留。NICH在一些显著部位(如面部)或者大的病变，需行外科手术或激光治疗。个别病例术前需相应的控制血栓形成或出血。对于PICH患者，一般无需治疗。早期快速消退时出现严重并发症，如局部性难愈性溃疡伴感染、全身性的血小板减少以及重要器官功能障碍等，需行药物治疗，若效果不明显时考虑手术治疗。PICH停止消退后，处理原则与NICH相同。

非进展性CH作为新近被逐渐认识的发生于新生儿的血管肿瘤，熟悉其独特的临床表现、自然转归及组织学分型，掌握其诊断和鉴别诊断，有利于更精确的为患儿提供治疗方案；同时，我们也期待更多的临床基础研究揭示其发病机制。

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Clinicopathologicalanalysisof19caseswithcongenitalnonprogressivehemangiomas

MA Jing1, SHEN Ping1, CHEN Jie-feng1, JIN Xiao-ting1, ZHANG Zhong-de1, WU Xiang-ru2, YIN Min-zhi1

(1DepartmentofPathology,ShanghaiChildren’sMedicalCenterAffiliatedShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China;2DepartmentofPathology,ShanghaiXinhuaHospitalAffiliatedShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China)

PurposeTo investigate the clinicopathological features and differential diagnosis of congenital nonprogressive hemangiomas in children.MethodsThe clinic pathologic data and follow-up results of 19 cases of congenital nonprogressive hemangiomas were collected. The histopathologic features of congenital nonprogressive hamangiomas were observed with HE staining and immunohistochemistry of EnVision two-step.ResultsOf the 19 patients, 13 were males and 6 were females, with an average age of 52.4 months and medium age of 48 months. 9 cases occurred in the limbs and trunk, 10 lesions were located in head and face included 1 case with multifocal lesions. Grossly, the specimens were irregular solid mass with range from 0.4 cm to 7 cm in maximum diameter. Microscopically, the lesions were composed of capillary lobules that separated by abnormal dense fibrotic dermal stroma typically containing a prominent component of large vessels. Immunohistochemically, the tumor cells were positive for CD31, CD34, and WT1, but negative for D2-40 and GLUT1. All cases underwent surgical resection, and the follow-up period was 1-24 months. There was no recurrence or metastasis.ConclusionCongenital nonprogressive hemangioma is a rare benign vascular tumor in children, with characteristic clinical and pathologic features. So the exact diagnosis is very important for both pathologists and clinicians.

congenital hemangiomaspathology; pathology; differential diagnosis

时间：2017-7-18 11:51 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1151.010.html

1上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心病理科，上海 2001272上海交通大学医学院附属上海新华医院病理科，上海 200092

马 靖，女，硕士，主治医师。Tel:(021)38626596，E-mail: majing-scmc@hotmail.com 殷敏智，女，硕士，副主任医师，通讯作者。Tel:(021)38626597，E-mail: mzhyin@hotmail.com

R 729

:A

:1001-7399(2017)07-0750-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.010

接受日期：2017-05-07