药品定价之模式变革

策划／中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南

整理／本刊记者 宁艳阳 刘也良

2015年6月，除麻醉药品和第一类精神药品外，国家发改委取消原政府制定的药品价格，药品价格管理开始由“最高零售价格”向“医保支付标准”模式转变，医保在药品定价方面发挥的作用正在增大。医保支付与药品价格之间究竟是什么关系？招标采购对药品价格有哪些影响？各利益相关方在药品定价体系中发挥着什么作用？请看本期“圆桌话题”。

厘清药价的几个概念

中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南：

国家发改委对于药品定价的放权改革前后，药品和医保的关系也发生了变化。改革前，药品实行最高限价，卫生计生部门负责集中招标采购，人社部门负责医保控费。改革后，形成了卫生计生部门负责集中分类招标采购、人社部门负责制定医保支付标准、发改部门负责价格监测和处罚的模式。目前，这项改革正在试行阶段，一些地方已经出台了相应政策。

福建省医保办药采处调研员张煊华：

医改推进，必须“三医联动”，而其关键是管理职能的集中。因此，福建省成立了医保办，通过科学、合理的管理体制，把分散在各部门的职能全部归拢、整合在一起。“三医联动”有了抓手，才能实现药价要素的整合，开展以医保支付为基础的药品阳光采购工作。

在药品定价体系中，必须先明确几个概念。

第一，挂网价，即药品生产企业在药品招标采购平台上公布的售价。挂网价调整的是药品供应商与医疗机构之间的关系。在挂网价中，根据药品属性不同，又分为两类，一类是“非竞争组药品”，主要是进口原研药品、通过FDA认证药品、通过一致性评价仿制药和独家生产药品；除此之外列入“竞争组药品”。福建省对于竞争性药品，按通用名称、规格、剂型和包装的原则提高竞争性，打击因包装不同带来的价格上涨，鼓励企业提高药品质量。这样的分组能够促进国内仿制药企业加快开展一致性评价。

第二，最高销售限价，即医疗机构卖药的价格。药品最高销售限价核定后，医院按不高于此价格进行销售，超出部分由医院自付，结余部分医院留用，可以遏制药价不合理增长、防止药品高进低落、保护廉价药和诚实守信的经营企业，还可以鼓励“只买对的不买贵的”行为，而医院本身也乐意参与。药价下降最终要落到医生的笔上面，最高销售限价就是要把让利后的竞销差价还给医疗机构，福建省明确规定绝大部分要用于医院奖金。但是如何摸清最高销售限价是非常难的，为此，福建省统揽全国药品价格，与医保支付水平相结合，对竞争组药品采取比较分析的方法，对非竞争组药品参考其现行供应价格与挂网价。如果按病种付费普遍执行，销售限价可以撤掉，因为这个价格包含在按病种付费中。

第三，医保支付结算价，即医保的支付价格。医保支付结算价调整的是医保基金与参保人之间的利益关系，参保人缴费水平高，医保支付结算价就高，报销比例就高。医保支付结算价中，把药品分为治疗性用药、辅助性用药、营养性用药，区别制定结算价格，通过不同的医保报销比例告诉老百姓哪些属于合理用药，提高老百姓的用药知识。医保支付结算价的原则就是要鼓励使用国产药品，特别是国内仿制药，在核定医保支付结算价时要关照特殊群体，医保基金的本质是合舟共济、减轻特殊群体的负担。通过医保支付结算价，可以改变以往的报销政策，改变以往“劫贫济富”的做法，维护医保的公平性，同样的病在医保报销水平上基本相当。同时，可以打击“万能神药”，引导药品合理采购和患者合理用药。

现在全国各地都在执行省一级的招标采购，福建采取的是阳光采购方式，其特点是采购过程公开，随时可以进行增补。在这种动态的采购中，挂网价和医保支付结算价都可以进行微调。

上海市人力资源和社会保障局医疗保险处副处长龚波：

要了解药品的真实价格，需要建立阳光采购平台。上海市搭建了药品招标阳光采购平台，通过监管医疗机构采购行为，掌握真实药价。平台操作步骤为：供货企业挂网，医疗机构采购，相关部门通过专线连接到平台，监管买卖双方的操作，其中包括药品中标价。目前，阳光采购平台已经与国管平台、医保结算系统和药监系统等形成关联。阳光采购平台开始建立时，药品中标价是给监管部门和医疗机构看的，后来上海市更进一步将所有采购价晒给老百姓看。当然，阳光采购也需要思考一些问题，现有法律法规还存在模糊地带，所以操作方面一定要界定清楚、合法合规。

对于高价药进入医保目录方面，采取谈判采购的方式。我们与企业谈判，只有药品降价医保才能报销，但是降多少不强制，因为创新药一味强调降价是不合理的。药价降多降少不一样，医保的支付比例也不一样，降幅在30％的，医保支付比例为60％，也就是说，原来30万元的药，老百姓现在自付10万元就能买到。

最低价并非招采目标

复旦大学公共卫生学院教授胡善联：

药品价格是如何形成的，是我们首先需要关注的问题。舆论观点是：现在的药品价格不是由市场公共需求形成的，而是药企以垄断姿态形成的，所以必须利用政府政策来调控，因此全面推行药品集中招标采购，以期通过带量方式降低药价。

蔡江南

张煊华

龚 波

胡善联

关于药品价格，现在应该有一些新的理解。第一，应强调患者优先，不仅要考虑药品价格，还要考虑疗效。第二，应强调以价值为基础，好的药应该给好的价格，国产新药也要给好的价格。第三，从长远来看，药品费用控制应该和支付方式改革一起进行，而不再局限于按项目付费。今后，药价包含在所有医疗行为中，鼓励医生和医院在获得疗效的同时控制药品费用、理性合理制定价格。

龚波：

招标采购不只是降药价，还涉及药品质量和疗效问题。需要明确，患者需要的是性价比高的药品，而不一定是价格最便宜的药品。

招标采购的一个重要理念就是带量采购，强调团购概念，追求更低价格。虽然带量采购表面上是限价，但其核心问题是要解决药品质量与价格之间的关系。然而，评判质量必须要有标准，上海市参考国际通行做法自建了一套标准，对质量合格者实行最低价中标。带量采购的难点在于竞标以后只剩下一家企业，品种选择比较难且容易出现工艺短缺的问题。另外，医院用药、医生药品回扣等也影响着中标结果的执行。

2017年，上海市将通过阳光采购平台数据和第三方数据，将医疗机构的采购行为分析结果晒出来，让医疗机构清楚哪些药品性价比高，市场接受度高。公众版界面也要做这样的设计，让老百姓也能了解到药品的性价比，作为用药决策的一种参考。

张煊华：

我们从来没有要求药品价格一定要降到最低，我们希望通过开放、动态的采购方式促进药品价格回归理性。药品招标采购决不是一味地降低价格，同时也必须要保证药品质量。国内的药企要营利，不能光靠引入进口药和仿制药，必须依靠自身的研发能力。合理的药品定价机制、药品招标采购机制能够激发企业的创新动力。

现在有个现象，药品到了医院价格翻番。这大多数是因为中间环节造成的，全国总代理、层层包销、回购促销、腐蚀医生等，无形中增加了药品的价格。如果药品成本确实高，价格确实贵，我们可以不在意，但全国总代理才是本质的问题，采购方式的变化实际上就是跟中间的全国总代理在做斗争。

中国药科大学国际医药商学院教授邵蓉：

在保证药品质量中，不能忽略药师的作用。在医保控费机制下、医疗机构质量保障安排下，药师应该结合临床分析药品销售排名背后的原因，有针对性地进行调整。医院院长必须要有这个远见。

平衡公众利益和产业利益

邵蓉：

医药产业受政策影响非常大，如果政策环境不稳定，所有的行为包括患者权益保障都不可预期，毫无疑问产业的发展也达不到期望值。

在制定医药政策，尤其是药品定价政策、支付政策时，切忌站在某一个局部去谈问题，因为这并不是非此即彼的关系，而是追求共赢的关系。比如，要平衡公众健康利益和产业利益之间的关系，如果一味关注健康利益，以最低价格采购、供应，企业就无法发展，反而会影响公众健康利益。再比如，药品零差率销售以后，医院的药剂部门成为成本，院长会考虑这个部门何去何从，这就是市场的力量，是经济环境下运行主体的追求，而不是单方面的问题。因此，整个决策必须考虑各方利益共赢，要科学、合理、合法，树立系统观、权衡观，才能达到预期效果。

制度和措施推出时要有合理预期，预期过高必然导致失望，其中包括政策制定者的预期和医疗工作者的预期。行为经济学理论认为，一个人对既得利益的关注大于他对外部新利益的关注，每个人只能接受更好的预期。因此，确定药品的医保支付标准时需考虑保障能力以及社会稳定性，要用最少的钱办最好的事。

上海医药集团股份有限公司副总裁舒畅：

“三医联动”与药品生产企业有很大的关系，其中最重要的部分是医保。此前，虽然医保不管定价，但中国的工业销售走势却表明，医保发展迅速，医药产业发展也迅速；反之，医保增幅减缓，医药产业发展速度也趋于平稳。就现在来说，有了医保支付标准，这对医药企业的影响更加直接。

在制定药品的医保支付标准时，不但应有临床医生参与，药品生产企业也应有话语权。尤其是现在原料药涨价非常厉害，如果上游不控制，下游的药品价格就难以控制，必须充分考虑市场化因素，价格制定才能更加完善。对于低价药，建议提升报销比例，因为原料药涨价后企业不可能亏损生产，而提升报销比例能够弥补低价药的供应断档或不足。

为了保证药品质量，达到临床安全有效、价格合理，我国正在推行一致性评价，这项政策非常好，但在具体实施过程中的问题也需要注意。首先是资金的压力，一般的公司做不起这件事情。上海医药集团有1000多个品种在市场上流通，其中基本药物300多个。这次提出的国家一致性评价药品有289个，上药集团占了100个，需要拿10亿元来做。第二是寻找技术一流的临床医疗机构，现在上海的主流机构都是临床医院。第三，很多已经证实没有安全问题的廉价药，要求做一致性评价可能产生重复浪费，而且耽误治疗，还有可能出现断货。在上药集团的100个品种中，很多品种已经服用了好几代患者，而且价格便宜，像这种实实在在的“小药”，做一致性评价的成本代价太高，但如果不做一致性评价可能就出局。作为国企，我们承担着社会责任，但企业确实担起了非常大的负担。我们的建议不是不做，而是基药、普药、低价药和满足日常需求的那些药品是否减免或是缓期执行，以保证可持续发展。

上海罗氏制药企业事务、市场准入和渠道管理副总裁陈文德：

通过国家基本药物目录的几次调整、各地医保政策的不断完善，药品在支付性上确实得到了非常大的改观。现在的问题是可及性，即患者有时不一定能用到该用的药品。

第一是患者教育的问题，患者不知道哪些药品能用和怎么用。第二是药品储存条件不够完善，如大分子药物需要冷链，但我国现在没有冷链标准，安全隐患大。第三是分销网络不健全，尤其是在边远地区配送问题很大。

社会要做的是以病人为中心，相关单位、部门要把自己的本职工作做好：药企要把研发做好，保证药品质量；医疗机构要解决好临床问题；商业公司要把流通服务做好；政府要在大的政策上进行配套，在战略高度上进行格局安排。

邵 蓉

舒 畅

陈文德