危重症患者肠内营养的护理

陈洁

南京市中医院 210006

危重症患者肠内营养的护理

陈洁

南京市中医院 210006

肠内营养（EN）是指经胃肠道提供代谢需要的营养基质及其它营养素的营养支持方式。危重症患者存在机体营养迅速下降，给予合理的营养治疗可使机体的分解代谢降低，避免患者出现严重营养不良[1]。EN对维持肠黏膜屏障功能及胃肠道正常结构和生理功能，减少细菌移位，防止肝内胆汁淤积具有重要意义[2]。

1.对象

2014年6月一2016年6月，ICU鼻胃管EN的患者有72例，男性40例，女性32例，平均年龄68岁。其中重症胰腺炎3例，重症肺炎16例，肺部感染18例，急性脑梗死12例，AECOPD17例，CPR术后6例，。

2.方法

2.1 EN方式 采用复尔凯鼻胃管，床头抬高＞30°，营养泵持续均匀输注营养液。

2.2 护理

2.2.1 EN液 能全力每瓶500ml，含500热卡能量，营养均衡，含多种膳食纤维，能促进胃肠蠕动，利于营养吸收。

2.2.2 速度控制 浓度及量应从小到大，速度由慢到快，危重症患者肠胃功能较弱，大量快速输注可引起恶心、腹胀等不良反应。应先以10～20ml／h的速度，用营养泵持续泵入，若无不适，则调整到50—60ml／h，24h调整至lOOml／h，并视患者情况调整。

2.2.3 温度控制 危重症患者肠黏膜对温度的适应较差，过低可致痉挛性腹痛、腹泻，我科使用自动恒温增温仪可将温度控制在35℃～37℃。

2.2.4 留置及固定 保持鼻胃管放置深度不变，每班交接，妥善固定，防止牵拉折叠，保持通畅。每次输注前后以及输注时每4h用温水20ml冲管1次，保持管道通畅，防止堵管。

2.2.5 口腔护理 输注营养液不经口使唾液分泌减少，口腔黏膜及舌头干燥，要注意口腔护理，保持口腔湿润，防止感染。

2.2.6 心理护理 操作前，向患者或家属介绍EN的优点及并发症，如需长期置管做好解释。

2.2.7 并发症

2.2.7.1胃管误入气管 胃管误人气管发生率为18%～26%。插胃管时需及时判断胃管在胃内：①抽吸有无胃液，并观察吸出液体的颜色与性状，测定吸出液体的pH值，胃液pH值为0.9～1.5（此法不用于使用制酸剂的病人）；②注入空气，在胃部听诊有无气过水声；③将胃管末端置于水中，观察有无气体逸出；④X线检查是判断胃管置入位置的金标准。

2.2.7.2 管道堵塞

2.2.7.2.1 原因 ①管道细长，复尔凯鼻胃管长1168mm，内径3.15-3.30 mm；②营养液黏稠，未按时冲洗管道，或冲管方法不正确；给药时未充分碾碎，药物或营养液黏附管腔内壁，使管腔变窄而逐渐发生堵塞。

2.2.7.2.2 预防 ①喂养前后，持续输注时每隔4 h及给药（充分碾碎药物）前后用20 m1温水脉冲式冲洗管道；②输注较黏稠的营养液要充分摇匀；③营养泵持续输注对堵管有预防作用。

2.2.7.2.3 堵管处理 若输注速度减慢或冲洗有阻力，可为管道部分或完全堵塞，可用20 ml温水脉冲式冲洗，再用碳酸氢钠15 ml注入管中停留数分钟，以溶解管道内的黏附物，也可边抽吸边推注交替进行，使凝块松动后抽吸出为佳，反复操作，直至通畅。

2.2.7.3 非计划性拔管 因患者烦躁且约束不当引起，我科采用螺旋缠绕法固定鼻胃管，拔管率下降。对清醒病人加强宣教，对神志不清或燥动的病人适当约束。

2.2.8 并发症

2.2.8.1 血糖紊乱 低血糖多发生于长期EN突然停止者，为避免发生应逐渐停止或补充适量的糖。高血糖多发生于老年或胰腺病患者，应改用低糖饮食或胰岛素或降糖药控制并监测。

2.2.8.2 高钠血症性脱水 由渗透性腹泻、糖尿或摄入不足及从饥饿状态转入高糖饮食引起。应逐渐增加饮食的浓度与量，并监测血清电解质、尿素氮及出入量。

2.2.9 误吸 年老体弱或昏迷患者，有食道返流者尤易发生。病情允许床头抬高＞30°，注意EN温度及速度。如发生误吸，立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物并胃肠减压，避免严重后果。

2.3 观察指标 营养支持前和支持lOd后，测肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）、血红蛋白（Hb）和肝功能。每天算氮平衡[排氮量=（24h尿的尿素氮+2）g/d]，并观察有无腹痛、腹胀、呕吐、便秘等症状。

2.4 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件包进行数据处理，计量资料的比较采用重复测量的F检验。

表1 营养支持前后各项指标比较（±s）

表1 营养支持前后各项指标比较（±s）

指标 TSF*（mm）AMC（cm）Hb（g/L） ALT（U/L）AST（U/L）EN前 12.1±1.8 26±3 136±28 20±13 28±11 EN后 11.7±2.1 24±3 138±31 41±25 34±17

3.结果

营养支持前后的TSF、AMC、Hb、丙氨酸转氨酶（ALl）、天冬氨酸转氨酶（AST）的差别均有统计学意义（P均＜0.05）。

4.讨论

研究证实，危重病时的营养支持在降低病死率、减少并发症和促进康复方面均起着重要作用[3]。相比肠外营养（PN），EN的优点：①更符合人体的生理；②直接营养胃肠道，防止细菌易位；③保证肠道免疫及化学屏障作用；④有利于肝的代谢并加快胆汁的生成和分泌，减少了肝损害和胆道并发症的发生。

5.小结

营养支持是ICU患者治疗的重要组成部分。危重患者的营养支持应根据其临床指标尽早采用EN，选用合适的配方和正确的应用时机。护士必须掌握EN的正确输注方法、鼻胃管及并发症护理，根据不同疾病掌握好护理重点，以达到满意效果。

[1] Villet S，Chiolero RL，Bollmann MD，et AL.Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients[J]，Cli Nutr，2005，24：502¯509.

[2] 蒋朱明，昊蔚然.EN[M]北京：人民卫生出版社，2002：355¯378.

[3] 黎介寿.EN——外科临床营养支持的首选途径[J].中国临床营养杂志，2003，11（3）：171¯172.

R459.3

A

1672-5018（2017）01-118-01