肝脏局灶性结节增生的多层螺旋CT和MRI表现及其病理基础

吴振东， 陈 林， 杨 凯， 孙宗琼

(江南大学附属医院无锡市第四人民医院 影像科， 江苏 无锡 214062)

论著/肝脏肿瘤

肝脏局灶性结节增生的多层螺旋CT和MRI表现及其病理基础

吴振东， 陈 林， 杨 凯， 孙宗琼

(江南大学附属医院无锡市第四人民医院 影像科， 江苏 无锡 214062)

目的探讨肝脏局灶性结节增生(FNH)的多层螺旋CT (MSCT)和MRI表现及其病理基础，以提高影像诊断的准确率。方法回顾性分析2010年1 月-2016年12月江南大学附属医院无锡市第四人民医院收治的40例经病理证实的肝脏FNH患者的MSCT和MRI表现。结果MSCT检查30例，平扫24例病灶呈低密度，其中18例中央可见更低不规则密度影(瘢痕)，6例病灶呈稍高密度(脂肪肝背景)；增强动脉期所有病灶均明显强化，呈均匀或不均匀密度；门静脉期病灶呈稍高或等密度；18例病灶的中央更低密度延时强化或范围变小。MRI检查40例，平扫病灶均呈T1WI稍低信号，T2WI和DWI稍高信号，其中32例病灶内见星状、线条状、斑点状低信号；增强动脉期所有病灶除了瘢痕均明显强化，门静脉期呈稍高或近等信号，延迟期呈近等信号；32例病灶内低信号延迟期强化或范围变小；4例门静脉期及延迟期病灶周围见不完整环形强化；28例病灶周围见血管影或病灶内见血管穿行。结论MSCT和MRI对肝脏FNH的诊断具有特征性和准确性，二者结合能提高对FNH的诊断率。

局限性结节状增生； 体层摄影术， 螺旋计算机； 磁共振成像； 病理学， 外科； 诊断

肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是肝脏良性病变，病理特征是肝内血管畸形区肝细胞的反应性增生[1]。随着民众健康意识的提高、体检的普及和超声、多层螺旋CT (MSCT)或MRI等影像技术的发展，FNH检出率明显增高[2-3]。经典FNH影像学有特异性表现，能明确诊断；不典型FNH诊断困难，尤其是与肝血管瘤、肝腺瘤、肝细胞癌及转移瘤等难以鉴别[2-3]。肝脏FNH为良性病变，明确诊断能减轻患者身心负担。本文回顾性分析肝脏FNH患者的MSCT和(或)MRI影像表现及病理基础，以期提高FNH影像学诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年1月-2016年12月本院收治经病理证实的肝脏FNH患者40例。男23例，女17例；年龄12～84岁，平均50岁。病灶直径1.5～11.2 cm，平均6.3 cm。无症状者34例，为超声或MSCT检查偶然发现；有症状者6例，其中右上腹胀不适5例，乙型肝炎病史1例。实验室检查均未见异常。

1.2 检查方法 30例行MSCT检查，禁食12 h，检查前10～15 min患者口服温水800～1000 ml，西门子64排MSCT平扫+增强三期扫描。平扫：层厚3～5 mm，进床速度75 mm/rot(HQ模式)，pitch1.0，FOV 40 mm，120 kV，220 mA；造影剂：碘海醇(350型)；部位：肘前静脉，速率：2.50～3.5 ml/s；总量：90～100 ml；注入造影剂后20～25 s动脉期扫描，65～70 s门静脉期扫描，4～5 min延迟期扫描。MRI检查40例，禁食12 h，GE Signa 1.5 T MRI平扫+增强三期扫描。平扫：采用快速自旋回波，T1WI：TR 300～500 ms/TE10～15 ms，T2WI：TR 1100～4000 ms/TE 80～200 ms；反复回波脂肪抑制TR 2000～4000 ms/TE 22～30 ms；增强扫描：静脉团注Gd-DTPA，采用3D FS-T1WI序列，层厚2.5 mm，层间距0.5 mm，FOV 40～46 cm。

2 结果

2.1 形态学表现 单发病灶36例，类圆或卵圆形，左叶11例，右叶22例，左右叶交界处2例，尾状叶1例；右叶多发病灶4例。

2.2 MSCT检查结果 平扫：低密度24例，其中18例密度不均、中央星状或斑条状更低密度影；稍高(或近等)密度6例，有脂肪肝背景。动脉期：所有病灶强化明显、界清；其中强化不均一、瘢痕无强化18例，强化均一12例。门静脉期：除瘢痕外均为轻-中度强化。延迟期：稍高密度18例，等密度12例；18例中央瘢痕延时强化(图1)。所有病灶未见包膜。

2.3 MRI表现 平扫：40例均呈长T1WI(低信号)、长T2WI和DWI(高信号)，其中32例见中央星状、线条状、斑点状低信号瘢痕。增强：32例动脉期除瘢痕外的病灶明显强化，门静脉期及延迟期病灶轻度强化、瘢痕强化或范围变小；其余8例动脉期明显强化，门静脉期及延迟期病灶轻度强化。40例病变中，4例病灶周围见不完整环形强化，28例病灶周围或病灶内见血管穿行(图2)。

图1同一患者肝脏FNH的MSCT检查结果a:平扫肝左叶见一类圆形低密度灶，边界尚清晰，其内见斑块状更低密度区；b:增强后动脉期病灶除中央瘢痕外明显强化，边界清楚； c: 门静脉期病灶强化密度下降，除中央瘢痕外呈等密度

图2同一患者肝脏FNH的MRI检查结果a:T2WI示肝Ⅳ段类圆形稍高信号，其内放射状更高信号；b:T1WI(压脂)为稍低信号，其内见放射状更低信号;c:动脉期病灶多结节状强化，中央瘢痕呈星芒状无增强；d:门静脉期病灶信号下降，中央瘢痕无强化，周围血管受压推移；e:延迟期病灶周边不完全强化的包膜、中央瘢痕缩小(部分呈高信号，部分仍为低信号)

2.4 病理检查结果 大体可见血管丰富、边缘清晰、无明确包膜的浅黄色结节，约80%～85%的病变见星状瘢痕；镜下所见，病变中央为大量增生纤维组织及小血管向周边延伸，周边为慢性炎症细胞成分浸润，肝细胞形态正常、静脉系统缺乏(图3)。免疫组化：AFP阴性，Hepa阳性，CK-7(胆管阳性)，CK-19(胆管阳性)，CD34(血管阳性)，Ki-67(1%～2%阳性)，GS(部分阳性)。

图3 肝脏FNH病理检查结果(HE染色，×20)

3 讨论

Edmondson于1956年首先报道并命名了肝脏FNH，其发病率占原发性肝脏肿瘤的8%[4]。FNH内肝细胞为多克隆来源，是肝细胞对局部血管异常的一种反应性增生，故此学者普遍认为，FNH非真正意义上的肿瘤，属于良性病变且无恶变倾向[4-5]。FNH的病理特征为：(1)病变中心畸形血管、纤维组织；(2)细胞成分：功能正常的肝细胞、Kupffer细胞、巨噬细胞，组织成分：增生结缔组织、畸形胆管[3,5]；(3)中心静脉、门静脉缺乏[4-5]。本研究病理发现约80%～85%的病变见星状瘢痕，中央为大量增生纤维组织，缺乏静脉系统，与文献报道[4-5]相符。

肝脏FNH血供丰富，内含大量结缔组织、较大的厚壁动脉及多发毛细血管，无门静脉及中心静脉。Fukukura等[6]证实FNH血液引流途径有两条：(1)引流至邻近正常肝小叶的中心静脉或肝静脉；(2)经病灶内血窦引流至邻近正常肝窦。瘢痕内一条或数条动脉为增生组织提供营养，病灶内瘢痕由内向外成轮辐状分布。本研究中肝脏FNH的MSCT及MRI的强化表现为“快进慢出”，说明FNH是富血供性病变，缺乏静脉回流系统，基本符合FNH的血液动力学特征。

肝脏FNH影像学检查有MSCT、MRI、超声等[7-8]。Cherqui[9]研究表明增强MRI检查的特异度高达80%～95%，能准确诊断经典肝脏FNH；对缺乏中央星状瘢痕及非典型肝脏FNH，穿刺活组织检查有助于明确诊断。本组病例中瘢痕检出率MSCT为60%(18/30)，MRI为80%(32/40)，MRI略低于文献[9]的81.6%。MRI图像为多参数图像序列，组织密度分辨率比CT明显提高，MRI是通过氢原子成像，瘢痕为纤维组织、结构致密、氢原子较周围软组织少，T2WI图像对氢原子较为敏感，因此T2WI序列上瘢痕的敏感度更高。病理上见瘢痕、MRI未检出的原因主要为瘢痕较小或条索样、图像容积效应遮盖所致。本组病例研究表明MSCT和MRI的“快进慢出”强化方式、中央瘢痕及其延迟强化为肝脏FNH的特征性影像学表现。FNH有大量急慢性炎性细胞及增生组织，缺乏正常中心静脉和门静脉[4-5]，炎性细胞及增生组织是“快进”强化方式的病理基础；“慢出”说明其内血液回流慢，是病理上缺乏静脉回流系统的表现。中心瘢痕是肝脏FNH的特征性表现，病理上为纤维结缔组织，故MSCT平扫表现为更低密度、MRI平扫表现为更低信号、DWI低信号；瘢痕内缺乏血管，故此增强后早期不强化，中央瘢痕组织延迟期强化；MSCT及MRI见周围血管推移、病灶内血管正常走形，说明其是良性病变，不破坏血管、浸及周围组织，与反应性增生的病理相符。

肝脏FNH与其他肝脏疾病的鉴别诊断及病理基础：(1)AFP阴性的肝细胞癌(HCC)。FNH病理上病变中心为纤维组织及一条或多条供血动脉，缺乏静脉，病灶内大量炎性细胞，故强化方式为“快进慢出”。①常见发病年龄：FNH为青壮年、HCC为中老年；②肝脏形态及功能：FNH肝脏形态、AFP及肝功能正常；HCC有肝炎、肝硬化表现，AFP及肝功能异常；③血供及血管分布：FNH为离心性血供、血管成放射状分布；HCC血管结构紊乱、破坏，可见动-静脉瘘、动-门静脉瘘；④主要强化方式：FNH“快进慢出”，HCC“快进快出”；⑤灶内低密度：多数FNH为瘢痕、延迟强化；HCC为坏死区，不规则、无强化；⑥延迟强化：FNH呈稍高信号或密度，HCC呈相对低信号或密度；⑦其他肿瘤相关表现：FNH无相关表现；HCC可见门静脉癌栓、肝门及后腹膜淋巴结转移。(2)肝血管瘤。FNH血供来自中央瘢痕，增强后强化从中央向周边迅速扩散——离心性“快进”强化；缺乏静脉引流系统，血液廓清速度慢——强化方式“慢出”。肝血管瘤病理本质为血管畸形，增强后早期病变周边结节状强化、强化程度与同层腹主动脉相仿，然后为向心性强化，延迟期小病灶完全性强化，部分较大病灶中央有血栓呈不完全强化； 血管瘤诊断MRI更具优势：T2WI及DWI呈明显高信号——“灯泡征”，强化方式同CT。(3)肝腺瘤。FNH由瘢痕内动脉供血，离心性血流，缺乏引流静脉，无出血和恶变倾向，动脉期明显强化、中央可见无强化瘢痕、瘢痕门静脉及延迟期呈轻度强化；肝腺瘤由被膜下小动脉供血，向心性血流，有出血和恶变倾向，动脉期轻中度均匀强化，部分病例见被膜下供血动脉，门静脉期常呈低或等密度。(4)富血供肝转移瘤。肝转移瘤有原发病史，常多发，动脉期病变边缘环状强化，呈“牛眼征”，强化方式为“快进快出”，门静脉期及延迟期病变密度低于肝实质。

总之，FNH有特殊的病理基础，故典型的肝脏FNH的MSCT和MRI动态增强有特征性表现，如延迟强化的中心瘢痕，“快进慢出”的强化方式，影像准确诊断不难；对不典型FNH，MSCT和MRI联合诊断可提高诊断准确率，必要时可行B超或CT引导下穿刺活组织检查明确诊断。

[1] GIUSEPPE B, MICHAEL P, SANTEE K, et al. Hemodynamic charactization of focal nodular hyperplasia using three-dimensional volume-rendered multidetector CT angiography[J]. AJR, 2002, 179(1)： 81-85.

[2] LUIGI G, GIOVANNI M, MILES A, et al. Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumineenhanceed MR imaging：prospective study[J]. Radiology, 2005, 236(1)： 166-168.

[3] NI CY, ZHANG F, ZHANG CY, et al. The diagnostic value of CT and MRI in the diagnosis of focal nodular hyperplasia[J]. J Hepatobiliary Surg， 2015, 23(4): 262-264.(in Chinese) 倪创业， 张峰， 张传永， 等. CT及MRI在肝脏局灶性结节增生中的诊断价值[J]. 肝胆外科杂志， 2015, 23(4): 262-264.

[4] DICARLO I, URRICO GS, URSINO V, et al. Simultaneous occurrence of adenoma,focal nodular hyperplasia,and hemangioma of the liver：are they derived from a comnlon origin？[J]. J Gastrocnterol Hepatol, 2003, 18(2)： 227-230.

[5] ZHONG ZW, CHEN H, HE JX. CT/MRI Findings and pathologic correlation of hepatic focal nodular hyperplasia[J]. Chin J CT and MRI， 2015, 13(5): 84-86.(in Chinese) 钟志伟， 陈淮， 何建勋. 肝脏局灶性结节增生的CT/MRI表现及病理分析[J]. 中国CT和MRI杂志, 2015, 13(5): 84-86.

[6] FUKUKURA Y， NAKASHIMA O， KUSABA A， et al. Angioarchitecture and blood circulation in focal nodular hyperplasia of the liver[J]. J Hepatol, 1998, 29(3): 470-475.

[7] YANG XW. The value of 64 - slice spiral CT in the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and focal nodular hyperplasia [J]. Mod J Integr Tradit Chin West Med, 2016， 25(12)： 1344-1345.(in Chinses) 杨秀文. 64层螺旋CT对肝癌及肝脏局灶性结节增生的鉴别价值[J]. 现代中西医结合杂志, 2016， 25(12)： 1344-1345.

[8] YAN GW, WANG JL, ZHANG C, et al. Advanced study and imaging manifestations of focal nodular hyperplasia of the liver[J/CD]. Chin J Clinicians： Electronic Edition, 2015, 9(5): 829-832. (in Chinese) 严高武， 王金良， 张川， 等. 肝脏局灶性结节增生的影像学表现及诊治进展[J/CD]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2015, 9(5): 829-832.

[9] CHERQUI D. Benign liver tumors [J]. J Chir, 2001, 138(1): 19-26. 引证本文：WU ZD, CHEN L, YANG K, et al. Multi-slice spiral CT and magnetic resonance imaging features of hepatic focal nodular hyperplasia and their pathological basis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1725-1728. (in Chinese) 吴振东, 陈林, 杨凯, 等. 肝脏局灶性结节增生的多层螺旋CT和磁共振成像表现及其病理基础[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1725-1728.

(本文编辑：朱 晶)

Multi-slicespiralCTandmagneticresonanceimagingfeaturesofhepaticfocalnodularhyperplasiaandtheirpathologicalbasis

WUZhendong,CHENLin,YANGKai,etal.

(DepartmentofRadiology,WuxiFourthPeople′sHospital,AffiliatedHospitalofJiangnanUniversity,Wuxi,Jiangsu214062,China)

ObjectiveTo investigate the multi-slice spiral CT (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI) features of hepatic focal nodular hyperplasia (FNH) and their pathological basis, and to improve the accuracy of diagnostic imaging.MethodsA retrospective analysis was performed for the MSCT and MRI findings of 40 patients with pathologically confirmed hepatic FNH who were admitted to Wuxi Fourth People's Hospital, Affiliated Hospital of Jiangnan University, from January 2010 to December 2016.ResultsOf all the 30 patients who underwent MSCT, 24 showed low-density lesions on plain scan, among whom 18 had irregular lower-density shadow (scar) in the central areas of lesions and 6 had slightly higher density (fatty liver disease); as was shown by the contrast-enhanced scan, all lesions had intense enhancement in the arterial phase with even or uneven density, as well as slightly higher or equal density in the portal venous phase, and 18 patients had delayed enhancement in central low-density lesions or a reduction in the size of such lesions. MRI was performed for 40 patients, and plain scan showed that the lesions were slightly hypointense on T1WI and slightly hyperintense on T2WI and DWI, and 32 patients had star-like, striped, or mottled low signals in lesions. All lesions except scars showed intense enhancement in the arterial phase, slight hyperintensity or isointensity in the portal venous phase, and isointensity in the delayed phase. Of all 40 patients, 32 had hypointensity and delayed enhancement in lesions or a reduction in the size of such lesions, 4 had incomplete ring enhancement around the lesions in the portal venous phase and the delayed phase, and 28 had blood vessels around or inside the lesions.ConclusionMSCT and MRI are specific and accurate in the diagnosis of hepatic FNH, and a combination of these two methods can improve the diagnostic rate of hepatic FNH.

focal nodular hyperplasia； tomography, spiral computed； magnetic resonance imaging； pathology, surgical; diagnosis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.019

2017-04-17；

：2017-06-12。

无锡市卫生和计划委员会课题(MS201643)

吴振东(1975-),男,主管技师,主要从事腹部疾病的影像技术及影像诊断研究。

杨凯，电子信箱：98211yangkai@163.com。

R735.7

：A

：1001-5256(2017)09-1725-04