基于数据挖掘探讨单兆伟对CAG伴LGIN基本病机的认识❋

2017-09-18王丽华单兆伟孙丽霞江阴市人民医院江苏江阴4400南京中医药大学附属医院南京009

中国中医基础医学杂志 2017年8期

王丽华，单兆伟，孙丽霞△(.江阴市人民医院，江苏江阴 4400； .南京中医药大学附属医院，南京 009)

【临床基础】

王丽华1，单兆伟2，孙丽霞2△
(1.江阴市人民医院，江苏江阴 214400； 2.南京中医药大学附属医院，南京 210029)

目的：应用数据挖掘方法研究与探讨单兆伟教授临床诊治慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变的基本病机。方法：采用Medcase V3.2数据记录挖掘系统，应用频数分析、关联规则等方法，从症状、病机等方面对其诊治慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变的医案进行挖掘。结果：755诊次中，主症出现频率较高的有胀痛、痞满、隐痛，兼症出现频率较高的有口干、寐差、腹泻、嗳气、泛酸、口苦、烧心、纳差、便秘、乏力，病机出现频率较高的有脾胃气虚、湿热内蕴、瘀血阻滞、胃阴亏虚。结论：单兆伟教授临床认为本病的主要病机以脾胃气虚为基础，兼夹湿热、血瘀、阴伤。

慢性萎缩性胃炎；低级别上皮内瘤变；数据挖掘；医案回顾研究；单兆伟

一般认为，慢性萎缩性胃炎(chronic atrophy gastritis，CAG)伴肠上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和(或)异型增生(dysplasia，Dys)属于胃癌前病变(precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)。2000年世界卫生组织(WHO)发布的消化系统肿瘤分类中，提出使用“上皮内瘤变”这一术语代替既往使用的“异型增生”，并推荐使用两级分级标准(低级别和高级别)。其中，低级别上皮内瘤变(low grade intrapithelial neoplasia，LGIN)相当于胃黏膜轻度和中度异型增生[1]。2006年9月中国慢性胃炎诊治共识会议指出，CAG癌变率为0.5%～1%，若伴有中重度肠化和异型增生等，其癌变率有明显上升趋势。胃癌的发展是一个漫长的、多阶段的过程，目前“正常胃黏膜→萎缩→肠化→异型增生(上皮内瘤变)→胃癌”[2]这一发展规律仍得到普遍认同，因此如何阻止和逆转CAG伴LGIN，可以认为是胃癌的防治重点。

单兆伟教授为江苏省中医院主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床对于CAG伴LGIN的诊治经验丰富。为更好地传承名老中医经验，故通过收集真实、较为详尽的临床医案，运用数据挖掘的方法，探求其诊治本病的一般辨证思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本次研究所有医案资料均来自于单兆伟2013年5月至2015年12月江苏省中医院名医堂门诊病历。医案资料主要包括就诊时间、姓名、性别、年龄、症状、舌苔、脉象、理化检查、西医诊断、中医诊断、病机、治法治则、处方用药等。

1.2 纳入标准

①医案中明确记录“西医诊断”为“慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变”“慢性萎缩性胃炎伴(轻/中度)异型增生”“慢性萎缩性胃炎伴(轻/中度)不典型增生”；②医案“理化检查”记录中记载最近一次胃镜、病理经检查提示为“慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变”“慢性萎缩性胃炎伴(轻/中度)异型增生”“慢性萎缩性胃炎伴(轻/中度)不典型增生”；③医案信息及数据完整。以上①②为可选条件，③为必备条件。

1.3 排除标准

因各种因素导致医案信息不完整或缺失无法完善者；重复医案；医案中有明确记录肿瘤(包括肿瘤术后)、心、肺等重大疾病者；医案记录中既往有慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变，但最近1次胃镜病理提示未见低级别上皮内瘤变者。

1.4 医案数据清洗

1.4.1 医案信息初步清洗原始医案中出现的发病时间、诊疗经过、服药情况、既往病史等内容只能为中西医诊断提供参考，计算机无法对其进行挖掘予以删除；确定为同一病人的医案统一西医诊断及中医诊断；原始医案中出现的时间节律性症状，如早晨、晨起、今日、近1周来、近1年、数年、夜晚、午后、经常、自觉、时有、有时、稍有、偶有、不多、间有均视为有此症状；原始医案中出现表示程度的，即明显、显著、稍减、稍增、有增、加剧、显减、减轻、减少、好转、稍好转、未愈均视为有此症状；不明显、不显、不著、转佳均视为无此症状；原始医案中出现的英文缩写，即CAG、Im、Dys等均还原为中文慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生等；舌苔表现均统一按苔象在前舌质在后的顺序排列，中间用逗号分隔，如“苔薄黄，质红”，脉象表现均将“脉”删除，并将复合脉象予以分解，中间以逗号隔开，如“细，弦”；删除先煎、包煎、后下等药物用法以及药物剂量。

1.4.2 医案术语规范临床症状、病种诊断、病机归纳参考《中医诊断学》七版教材[3]进行规范，药物名称参照《中药学》七版教材[4]及《中华本草》[5]进行规范。

1.5 数据研究方法

本研究采用地区通用的数据处理平台Medcase V3.2数据记录挖掘系统[6-10]进行数据分析处理。从症状、病机等方面对单兆伟临床诊治CAG伴LIIN医案进行数据挖掘。

2 结果

2.1 一般情况

755诊次医案中，共计有患者153例，单例最低诊次为1次，最高为21次，平均每例4.93诊次。其中男性患者90例共480诊次，女性患者63例共计275诊次，年龄最大者79岁，最小24岁，平均年龄51.86岁。

2.2 频数分析数据结果

2.2.1 临床症状频次频率分布主症：表1显示，755诊次医案中，主症共计19项，以胃痛、痞满为主，其中胃痛性质以胀痛、隐痛为主。

表1 主症频次频率分布(%)

注：此分布标列参数Mark Parameter=[Qua.>1]；Format Export by Medcase Chart®2016.

兼症:表2显示，755诊次医案中，兼症共计79项，最常见的兼症为口干、寐差、腹泻、嗳气、泛酸、口苦、烧心、纳差、便秘、乏力。

表2 兼症频次频率分布(%)

注：此分布标列参数Mark Parameter=[Qua.>75]；Format Export by Medcase Chart®2016.

舌象:表4显示，755诊次医案中，舌质分布共计8项，以质红、质淡、质暗红为主；表3显示，舌苔分布共计8项，以苔薄黄、苔薄白、苔少、苔黄腻、苔薄黄腻为主；另外，关于舌下静脉的描述(增粗、瘀紫、迂曲)总计78频次，累积频率10.33%。

表3 舌质频次频率分布(%)

注：此分布标列参数Mark Parameter=[Qua.>0]；Format Export by Medcase Chart®2016

表4 舌苔频次频率分布(%)

注：此分布标列参数Mark Parameter=[Qua.>0]；Format Export by Medcase Chart®2016.

脉象：表5显示，755诊次医案中，脉象分布共计6项，以细脉、弦脉最为多见。

表5 脉象频次频率分布(%)

注：此分布标列参数Mark Parameter=[Qua.>0]；Format Export by Medcase Chart®2016.

2.2.2 病机频次频率分布表6显示，755诊次医案中，涉及病机共计18项，其中以脾胃气虚为主要病机，其次为湿热内蕴、瘀血阻滞和胃阴亏虚。

表6 病机频次频率分布(%)

注：*此分布标列参数Mark Parameter=[Qua.>5]；Format Export by Medcase Chart®2016

2.3 病机关联规则结果

表7显示，755诊次医案中，常见病机组合分别为脾胃气虚、湿热内蕴、瘀血阻滞、脾胃气虚，瘀血阻滞、脾胃气虚，湿热内蕴、脾胃气虚，胃阴亏虚。

表7 病机内关联规则项集

注：*此项集标列参数Mark Parameter=[Support=0.1000；Confidence=0.5000]；Format Export by Medcase Chart®2016

3 讨论

3.1 胃痛为主要表现，口干不可忽视

本研究中，胃痛为CAG伴LGIN患者最主要的表现，包括胀痛、隐痛、灼痛等，其次为痞满。单兆伟认为古代虽无CAG伴LGIN的病名，但实际上可归入“胃脘痛”“痞满”论治。此二者病名均最早载于《黄帝内经》，外邪犯胃、情志失调、饮食不节、素体脾虚等因素均可导致。从数据挖掘结果来看，口干的频率尤其高，表明这一症状表现十分突出，认为切不可将“口干”单纯地等同于“阴虚”。口干之症多由于人体津液不足或输布障碍所致，具体而言不外乎热邪(包括湿热之邪)、阴虚、血瘀、痰饮等。火热之邪易灼伤阴液，阴虚之体，素已津液亏虚，加之阴虚生内热更易耗伤阴液；痰饮、湿邪、瘀血阻滞，脏腑机能失司，水道不行，导致津液输布障碍，痰饮、湿邪内蕴日久最易化热，更损其阴。总而言之，口干病机多样临证不可不察。

3.2 脾虚湿热，瘀血阻滞为基本病机

由以上研究可知，单兆伟诊治CAG伴LGIN主要病机为脾胃气虚为本，兼有湿热、阴伤、血瘀。认为脾胃之气关乎CAG伴LGIN的形成和转归，细究其发病之源皆为“脾常不足”，即脾胃气虚为其发病之本。“胃者，汇也，乃冲繁要道，为患最易”(叶天士《临证指南医案·胃脘痛》)[11]。脾虚日久，无力运化，气血生化乏源，脉道失充，胃络失养，渐致胃黏膜腺体萎缩，倘失治误治、病情迁延，更易酿生肠化、上皮内瘤变等诸疾，症见胃脘隐痛或痞满、寐差、纳差、腹泻、乏力、舌质淡、苔薄白、脉细等。脾胃气虚，无力运化水液，故而湿从内生，抑或湿从外侵皆可蕴结中焦，日久化热，遂成湿热之邪；嗜食肥甘厚味、辛辣、烟酒，更易酿生湿热；此外，幽门螺杆菌(Hp)属于中医“虫毒”范畴，其孳生总不离湿热之邪[12]。脾胃气虚，湿热内蕴，中焦气机不利，运化不司，通降失调，酿生本病，症见胃脘胀痛、嗳气、泛酸、口干、烧心、便秘、舌质红、苔薄黄或黄腻、脉细或弦等。本病以中老年患者尤多，经云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣(《素问·阴阳应象大论》)。[13]”这类患者往往宿有旧疾，病程反复缠绵，加上许多患者有恐癌心理、焦虑抑郁、情志郁久则化热伤阴。现代人多食肥甘厚味，易酿生湿热之邪，湿热不祛则易化火而灼伤阴液、胃阴愈伤，故临床上胃阴不足之证多见，症见口干、寐差、烧心、嘈杂、便秘、舌质红、苔薄黄或少或剥、脉细等，所谓“久病必瘀”。《临证指南医案》亦云: “初病在气，久必入血”“初病气结在经，久病则伤入络”[11]。若瘀血不去则新血不生、脏腑失养、脾胃益虚，如此恶性循环致使病情难愈，日趋恶化渐发为本病，症见胃脘隐痛或刺痛、痛处固定、夜间尤甚，口干、舌质暗、舌下静脉改变(增粗、瘀紫、迂曲)、脉细或涩等。

本研究以全国名老中医单兆伟多年来治疗CAG伴LGIN的临床实践为基础，以数据挖掘技术为手段，发现其辨证治疗该病的主要病机为脾胃气虚为基础，兼夹湿热、血瘀、阴伤，从而为临床辨治本病提供了新的思路与方法。

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[6] 朱琳. 基于数据挖掘的周仲瑛教授从“风湿相搏”论治慢性肾脏病病案的回顾性研究[D].南京:南京中医药大学,2014.

[7] 郭茗. 基于数据挖掘的周仲瑛教授肺癌病机辨证学术思想研究[D].南京:南京中医药大学,2014.

[8] 邵金博. 基于数据挖掘的郭立中教授从扶阳论治癌病病案的回顾性研究[D].南京:南京中医药大学,2014.

[9] 赵鼎. 基于数据挖掘的温肾法治疗虚寒病证病案的回顾性研究[D].南京:南京中医药大学,2014.

[10] 赵惠. 周仲瑛教授从痰论治肺系疑难病研究[D].南京:南京中医药大学,2014.

[11] 叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社,2008:437.