需手术治疗的小儿小肠套叠彩色多普勒超声特点分析

董娟 李绍东

·经验交流·

需手术治疗的小儿小肠套叠彩色多普勒超声特点分析

董娟 李绍东

目的 探讨需手术治疗的小儿小肠套叠的彩色多普勒超声诊断特点。方法回顾性分析86例小儿小肠套叠病例资料，分为手术组（20例）和非手术组（66例），手术组为经手术治疗及病理证实的病例，非手术组为未经手术治疗24 h内复查超声复位的病例。均行彩色多普勒超声检查，并对两组的超声图像特点进行比较分析并归纳总结。结果手术组小肠套叠套头直径（3.0±0.4）cm，套入部长度（5.8±0.6）cm，套头外层肠壁厚度（0.7±0.3）cm；非手术组小肠套叠套头直径（1.7±0.3）cm，套入部长度（3.3±0.7）cm，套头外层肠壁厚度（0.2±0.1）cm，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。手术组中原发性小肠套叠8例，小肠套叠伴美克尔憩室7例，伴过敏性紫癜3例，伴肠重复畸形1例，伴小肠息肉1例；非手术组超声检查均未发现病理性先驱物。结论小儿小肠套叠手术治疗的患儿具有套头直径大、套入部较长、外层肠壁水肿及多为继发性等超声特点，掌握其特点对于选择治疗方案和把握手术时机有重要作用。

超声检查，多普勒，彩色；小肠套叠；小儿；手术治疗

肠套叠是临床婴幼儿最常见的急腹症之一，以回结型肠套叠多见，小肠套叠较为少见，仅占肠套叠的1.7%～10.0%［1］。小肠套叠临床症状不典型，多不伴有肠套叠常见的腹部包块和果酱样大便，容易导致误诊，超声检查可协助临床诊断［2］。小肠套叠大多可自行复位［3］，无需特殊治疗，定期超声复查即可，为暂时性小肠套叠。而部分小肠套叠则需要治疗，为持续性小肠套叠，需要立即灌肠治疗，灌肠失败者则尽早转为手术治疗，延误诊治可出现肠坏死、穿孔甚至休克等严重并发症。本研究回顾性分析近年来我院手术治疗的小肠套叠患儿的超声及手术病理资料，旨在探讨其超声诊断特征。

资料与方法

一、临床资料

选取2014年9月至2016年9月徐州市儿童医院诊治的单发小肠套叠患儿86例，其中男52例，女34例，年龄3个月～6岁，平均（2.0±1.3）岁。临床表现均有出不同程度的呕吐、腹胀及腹痛，重者表现为肠梗阻等；病程时间0.5～7.0 d，平均（1.9± 2.0）d。分为手术组20例和非手术组66例，手术组手术证实，非手术组为复查超声自行复位未经手术治疗。

二、仪器与方法

使用Philps EPIQ 5、西门子S 2000彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2～5 MHz；线阵探头，频率5～12 MHz。检查时患儿需保持安静，当不能配合检查时可予患儿以镇静药物进行镇静，取仰卧位，充分暴露腹部，先用低频探头对小儿的消化系统、泌尿系统进行全面的扫查，然后使用高频探头探查整个胃肠道情况，逐渐缓慢移动并施力加压探头，寻找肠套叠的位置，观察肠套叠的位置和形状及其他超声表现。若探查到“同心圆征”时，仔细测量其套筒的直径；缓慢移动探头呈垂直方向，可见“套筒征”，并测量套筒长度、外层肠壁厚度，CDFI观察肠壁内血流信号，最后仔细探查套头内有无其他病变；同时注意腹腔内有无肠管扩张、腹腔积液或肠系膜淋巴结肿大等，并测量肠管扩张的内径、淋巴结大小及腹腔积液的深度。

三、统计学处理

结果

一、两组一般资料比较

两组一般资料比较情况见表1。两组平均病程、出现血便和包块体征的病例数比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

二、两组超声和手术及病理结果

超声检查结果示手术组小肠套叠15例发生于右腹，其余3例左腹，2例中腹，套头直径（3.0±0.4）cm，套入部长度（5.8±0.6）cm，套头外层肠壁厚度（0.7±0.3）cm。非手术组小肠套叠发生于右腹15例，左腹31例，中腹20例，小肠套叠套头直径（1.7±0.3）cm，套入部长度（3.3±0.7）cm，套头外层肠壁厚度（0.2±0.1）cm，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

手术及病理结果示手术组中原发性小肠套叠8例，小肠套叠伴美克尔憩室7例，伴过敏性紫癜3例，伴肠重复畸形1例，伴小肠息肉1例，病理类型均为回回型；而非手术组超声检查均未发现病理性先驱物。

三、超声表现特点

小肠套叠超声特征有：①超声图像上肠套叠横轴显示“同心圆征”，纵轴显示“套筒征”；②并发肠系膜淋巴结肿大，可探及椭圆形中等回声影，大小超过10 mm×6 mm；并发肠管扩张时，可见小肠扩张内径＞3 cm；并发腹腔游离性液体，可在肠间隙间探及无回声区，其内一般回声较清晰，套筒内注意肠管蠕动情况，CDFI可显示肠壁有无缺血性改变；③病理性先驱物的超声表现：腹部紫癜，常显示弥漫性肠壁增厚且存在正常的层状结构（图1）；肠息肉，单个或多个结节样，内可见小囊状液性暗区，可见不同长度的蒂样低回声与其相连，CDFI可见丰富的血流信号，形成分支样或雨伞样征象（图2）；囊状肠重复畸形，直径多＞3cm，囊性肿块可见套叠的颈部或套入部，壁的回声与相邻的肠壁相似，内可见双层的低回声的肌层回声（图3）；美克尔憩室，直径一般较肠重复畸形小，在高回声病变如增厚的黏膜内，可见小囊性无回声区（图4）。

讨论

随着超声技术的不断发展和广泛应用及超声医师技术水平的不断提高，越来越多的小肠套叠被诊出。虽然小肠套叠大多可自行复位，真正需要手术治疗的极少，仅占1.83%［3］，可分为原发性小肠套叠、继发性小肠套叠及术后小肠套叠，但由于其临床症状不典型，容易误诊，常出现肠缺血坏死、穿孔等严重并发症。本研究通过总结需手术治疗的小肠套叠的超声特点，旨在为临床诊断治疗提供可靠的依据，改善患儿预后并减少并发症的发生。

表1 两组患儿一般资料比较

表2 两组患儿超声表现情况

图1 继发过敏性紫癜的小肠套叠超声图

图3 继发囊性肠重复畸形小肠套叠超声图

图2 继发小肠息肉的小肠套叠超声图

本研究中，小肠套叠多见男性患儿，手术组中男性患儿占60%；非手术组占60.6%，与文献［4］报道相符。两组患儿多出现腹痛、呕吐胃肠道感染症状，但伴腹部包块和血便病例较少，分析其原因，就诊方便和家庭经济的提高使得家长在患儿出现早期症状时能够前来就诊，避免出现肠道坏死穿孔腹膜刺激等严重的并发症。从病程上看，手术组患儿平均病程2 d，而非手术组平均病程1.0 d，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），可见对病程超过2 d，且出现血便和腹部包块的患儿，自行复位可能性很低，往往需要手术治疗。本研究手术组小肠套叠套头直径（3.0±0.4）cm，套入部长度（5.8±0.6）cm，均明显大于非手术组（均P＜0.05），与张尧等［5］研究结果一致。手术组小肠套叠套头外层肠壁厚度（0.7±0.3）cm，肠壁水肿较明显，而非手术组厚度（0.2± 0.1）cm，均＜0.4cm，不伴水肿，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），可见对于伴发肠壁水肿的病例，手术的可能性越大。

图4 继发美克尔憩室小肠套叠超声图

据文献［1］报道小肠套叠多发生于中腹或左腹，右腹相对少见，本研究中非手术组77.3%发生在中腹和左腹，仅22.7%发生在右腹，与上述文献报道相符，但手术组75.0%发生在右腹，与非手术组不同，位置为结肠套叠的好发部位，且套叠包块直径和长度较大，与结肠套叠有重叠，需要鉴别。研究［2］发现结肠套叠诊断要点是肠系膜脂肪套入引起的套叠部位高回声（脂核），脂核直径≥0.1 cm对于结肠套叠阳性预测准确率达100%；而核-壁指数是有效鉴别结肠套叠与小肠套叠的最佳指标，且无界值重叠等影响，结肠套叠核-壁指数＞1.0，小肠套叠核-壁指数＜1.0。本研究中两组病例并发肠管扩张和腹腔积液的比例均较低，差异无统计学意义，这主要与病程有关，病程越长，出现这些并发症的可能性越大，手术的可能性也越大，其中伴腹腔淋巴结肿大较常见，肠壁水肿和淋巴结肿大可能与病毒细菌感染有关［5］。本研究中即有2例手术组患儿由于病程较长达7 d，从而出现肠管扩张、腹腔积液及腹胀等。

本研究手术组中病例多为继发性，继发于病理性先驱物如美克尔憩室、过敏性紫癜、小肠息肉及肠重复畸形等，而非手术组超声均未发现病理性套头。关于病理性先驱物出现几率报道不一，本研究中60%为继发性，其中继发美克尔憩室最常见，多发生在距回盲瓣15～100 cm的回肠末端，因此对于套叠直径和长度较大的小肠套叠应仔细探查回盲部周围有无美克尔憩室。手术组19例肠壁无明显的血流信号，而非手术组66例均可见明显的血流信号，因此，伴有病理性先驱物或无血流信号的肠壁表明需要手术治疗。然而，无病理性先驱物（手术组8例）和有明显的血流信号（手术组1例）并不一定排除手术治疗，虽然CDFI可用于评估肠壁坏死情况，但是血流情况并不能排除肠坏死，其也出现在严重的肠坏死的病例，因此CDFI并不是预测自发性肠套叠有效的方法。

通过本研究小肠套叠病例的超声表现，可以总结其典型超声特征为：横轴呈“同心圆征”，纵轴呈“套筒征”。但超声对病理性先驱物的诊断及鉴别诊断存在一定难度。不同的病理性先驱物具有不同的超声特点，具体鉴别如下。肠息肉：单个或多个结节样，内可见小囊状无回声区，可见不同长度的蒂样低回声与其相连。CDFI可见丰富的血流信号，形成分支样或雨伞样征象。囊状肠重复畸形：囊性肿块可见套叠的颈部或套入部，其回声与相邻的肠壁相似，内可见双层的低回声的肌层回声。肠重复畸形通常位于肠系膜侧，而美克尔憩室大多位于肠系膜对侧，然而，通过肠套叠的肠系膜回声很难区分美克尔憩室和肠重复畸形。在本研究中发现囊状肠重复畸形直径常＞3 cm，较美克尔憩室更大。基于以上几点，可诊断典型的伴囊状肠重复畸形的小肠套叠。美克尔憩室是引起小肠套叠的最常见原因，在高回声病变如增厚的黏膜内，可见小囊性无回声区。当美克尔憩室未引起肠套叠时，患儿通常因为由憩室炎引起便血或腹部疼痛就诊，合并肠套叠时，因为形状改变，美克尔憩室诊断比较困难。小肠套叠伴腹型过敏性紫癜需要和肠壁淋巴瘤鉴别，肠壁淋巴瘤是局部肠壁增厚，回声极低且肠壁结构不清楚。然而，腹部紫癜通常显示弥漫性肠壁增厚且存在正常的层状结构。

综上所述，需手术治疗的小肠套叠其横径一般较大，套轴较长，肠壁肿胀明显，多伴病理性先驱物，肠壁多无明显血流信号，无明显肠蠕动，病程较长者出现不同程度的肠管扩张、腹胀及腹腔积液等肠梗阻症状。掌握需手术治疗小肠套叠的超声特点，可尽早诊断并及时行手术治疗，减少并发症，改善患儿预后，具有重要的临床意义。

［1］张文，孙红光.儿童暂时性小肠套叠的超声表现及临床意义［J］.临床超声医学杂志，2014，16（4）：284-285.

［2］Lioubashevsky N，Hiller N，Rozovsky K，et al.Ileocolic versus smallbowelintussusceptioninchildren：canUSenablereliable differentiation?［J］.Radiology，2013，269（1）：266-271.

［3］Ko SF，Tiao MM，Hsieh CS，et al.Pediatric small bowel intussusception disease：feasibility of screening for surgery with early computed tomographicevaluation［J］.Surgery，2010，147（4）：521-528.

［4］李俊峰，张广平，韩建强，等.小儿暂时性肠套叠289例临床分析［J］.海南医学，2016，27（9）：1515-1517.

［5］张尧，李士星，白玉作，等.儿童大肠套叠与小肠套叠的超声影像特点［J］.中国临床医学影像杂志，2012，23（3）：208-210.

Analysis of small bowel intussusception by color Doppler ultrasonography in children

DONG Juan，LI Shaodong
College of Medical Imaging，Xuzhou Medical University，Jiangsu 221000，China

ObjectiveTo explore the diagnostic features of small bowel intussusception by color Doppler ultrasound in children requiring surgey treatment.MethodsA total of 86 children with small intussusception were analyzed retrospectively，they were divided into operation group（n=20）and non-operation group（n=66）.The operation group was treated by operation and pathology，the nonoperative group was treated with 24 h internal review of cases of ultrasound reduction.All the cases were examined by color Doppler ultrasonography.The ultrasonographic features of the two groups were compared and summarized. ResultsIn the operation group，the average diameter of small bowel intussusception was（3.0±0.4）cm，the average length of sleeve shaft was（5.8±0.6）cm，the average thickness of the outer wall of the sleeve was（0.7±0.3）cm.In non-operative group，the average diameter of small bowel intussusception was（1.7±0.3）cm，the average length of sleeve shaft was（3.3±0.7）cm，the average thickness of the outer wall of the sleeve was（0.2±0.1）cm，there were significant difference between two groups（all P＜0.01）.In the operation group，primary small bowel intussusception was found in 8 cases，with 7 cases of Meckel’s diverticulum，with 3 cases of allergic purpura，with 1 case of intestinal duplication malformation，with 1 case of intestinal polyp.The non operative group was not found pathological precursor by ultrasonography.ConclusionChildren with small bowel intussusception who requiring surgery treatment shows the characteristics of larger diameter of the sleeve，longer sleeve shaft，intestinal wall edema and mostly secondary. Understanding these features is helpful to improve the accuracy of diagnosis and assist clinicians in surgical treatment and reduce complications.

Ultrasonography，Doppler，color；Small bowel intussusception；Children；Surgical treatment

R725.7；R445.1

A

2017-01-21）

221000江苏省徐州市，徐州医科大学医学影像学院（董娟）；徐州医科大学附属医院医学影像科（李绍东）

李绍东，Email：13852003378@163.com