176所医院连续6年ICU医院感染目标性监测分析

周 宏，姜亦虹，李 阳，郑 伟，沈 黎

(1 徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221002; 2 南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008)

176所医院连续6年ICU医院感染目标性监测分析

周 宏1，姜亦虹2，李 阳2，郑 伟1，沈 黎2

(1 徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221002; 2 南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008)

目的了解某省二级及以上医院重症监护病房(ICU)医院感染发生情况，为医院感染管理提供依据。方法医院感染管理质量控制中心(HAIQCC)于2010年7月1日—2015年6月30日组织全省二级及以上医院开展ICU医院感染目标性监测。结果共监测176所医院的ICU，连续6年ICU医院感染发病率为7.23%，医院感染例次发病率9.72%；连续6年ICU医院感染发病率呈逐年下降趋势(P<0.001)。综合医院ICU的调整例次日发病率(4.30‰)高于专科医院ICU(3.53‰)。外科ICU和综合ICU医院感染发病率较高，调整例次日发病率分别为4.79‰和4.21‰。ICU医院感染以下呼吸道、泌尿道、血流感染为主，分别占68.64%、14.45%和10.09%。中心静脉导管、呼吸机、导尿管使用率分别为49.86%、39.16 %、81.95%，三管相关感染例次日发病率分别为1.74‰、13.77‰、2.08‰。 连续6年三管相关感染例次日发病率逐年降低(P<0.001)。呼吸机、中心静脉导管、导尿管在不同科别ICU中的使用率与其相关感染发病率均无相关性(均P>0.05)。共检出病原菌36 223株，前6位病原菌依次为鲍曼不动杆菌(22.77%)、肺炎克雷伯菌(11.96%)、铜绿假单胞菌(11.94%)、金黄色葡萄球菌(8.08%)、白假丝酵母菌(5.63%)、大肠埃希菌(5.55%)。连续6年耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检出率呈上升趋势(P<0.05)。结论持续开展ICU 医院感染目标性监测，定期分析医院感染的高危因素，及时采取干预措施，可有效降低 ICU 医院感染发病率。

重症监护病房; 医院感染; 目标性监测；导管相关感染

[Chin J Infect Control，2017，16(9)：810-815]

重症监护病房(intensive care unit，ICU)是医院高危患者集中的区域，患者病情危重，接受侵入性操作较多，医院感染发病率高，特别是导管相关感染较为常见，严重威胁患者的生命安全。目前大多数发达国家医院感染监测的主要内容和干预点集中在外科手术部位感染监测、成人和儿童ICU医院感染监测、新生儿病房医院感染监测和细菌耐药性监测。开展ICU医院感染目标性监测，可以准确掌握ICU医院感染的发病率及其危险因素，特别是侵入性操作相关医院感染的危险因素，从而采取针对性的预防控制措施，有效降低医院感染发病率。国内有关ICU医院感染目标性监测的报道结果差异较大，且鲜见多中心研究报道，故某省医院感染管理质量控制中心(HAIQCC)于2010年7月1日—2015年6月30日组织全省二级及以上医院开展ICU医院感染目标性监测，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 监测对象 选取2010年7月1日—2015年6月30日入住该省二级及以上医院ICU进行观察、诊断和治疗的患者。

1.2 监测方法 在该省HAIQCC的统一组织下，全省二级及以上医院按照卫生部《医院感染监测规范》(WS/T312—2009)开展ICU医院感染目标性监测。医院感染管理专职人员至少2～3次/周至ICU观察监测对象医院感染发生情况、病原微生物送检情况以及抗菌药物使用情况，同时对ICU手卫生规范及重点部位的医院感染预防与控制措施执行情况进行督导；当患者发生医院感染时由医院感染监控医生或医院感染管理专职人员进行诊断并填写《医院感染病例登记表》；《ICU患者日志》由ICU护士每日固定时间(晨8:00或午夜12:00)进行登记或通过医院感染实时监控系统于每日0:01自动抓取；医院感染监控医生或管床医生每周根据“临床病情分类标准及分值”对ICU在院患者进行临床病情等级评定[1]。

1.3 质量控制 监测数据每季度通过MINKE软件实现被监测患者的个案信息直报。省HAIQCC对每季度上报数据中出现逻辑错误的医院、ICU医院感染发病率在全省排名低于第10个百分位或高于第90个百分位的医院以书面的形式邮寄纠偏通知书，请该院核对数据是否有误或查找ICU医院感染发病率较高的原因，以便及时采取针对性的防控措施。对监测中存在问题的医院请该市HAIQCC进行现场督导；省HAIQCC每年利用专项检查之际重点督查ICU医院感染目标性监测开展情况。

1.4 医院感染诊断 按照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行医院感染病例的诊断。

1.5 统计学方法 应用MINKE医院感染管理软件系统对监测资料进行汇总分析，应用SPSS 16.0统计软件对监测数据进行统计学处理。医院感染发病率的比较采用趋势卡方检验；日发病率的比较采用Poisson Modle Method检验；特殊耐药菌检出率趋势变化采用时间序列分析中的线性回归分析评估；三管使用率与其感染发病率的相关性采用Spearman相关性分析；P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 2010年7月1日—2015年6月30日全省参与ICU医院感染目标性监测的二级及以上医院共176所，其中三级综合医院48所、三级专科医院30所、二级综合医院81所、二级专科医院17所。参与医院感染目标性监测的ICU共225个，其中综合ICU 164个、内科ICU 25个、外科ICU 22个、儿科ICU 14个。

2.2 不同年份ICU医院感染情况 2010年7月1日—2015年6月30日ICU医院感染目标性监测共监测患者396 283例，发生医院感染28 651例，38 499例次，医院感染发病率为7.23%，医院感染例次发病率9.72%；日发病率为11.05‰，调整日发病率为3.11‰；例次日发病率14.85‰，调整例次日发病率4.18‰。连续6年ICU医院感染发病率呈逐年下降趋势(P<0.001)，日发病率、例次日发病率均呈逐年下降趋势(均P<0.001)；根据病情危重度校正的调整日发病率、调整例次日发病率也呈逐年下降趋势。见表1。

表1 2010年7月1日—2015年6月30日连续6年 ICU医院感染情况

2.3 不同性质的医院ICU医院感染情况 共监测176所医院，其中专科医院47所，ICU例次日发病率为12.31‰、调整例次日发病率为3.53‰；综合医院129所，ICU例次日发病率为15.34‰、调整例次日发病率为4.30‰。由于不同ICU收治的患者病情不同，按病情严重程度校正后，综合医院的调整例次日发病率高于专科医院，见表2。

表2 不同性质的医院ICU医院感染情况

2.4 不同科别ICU医院感染情况 按病情严重程度调整后，4类ICU中以外科ICU和综合ICU医院感染发病率较高，调整日发病率分别为3.99‰和3.09‰，调整例次日发病率分别为4.79‰和4.21‰。见表3。

2.5 ICU医院感染部位分布 ICU医院感染以下呼吸道、泌尿道、血流感染为主，分别占68.64%、14.45%和10.09%，其中呼吸机相关肺炎(VAP)、导尿管相关泌尿道感染(CAUTI)、导管相关血流感染(CRBSI)分别占所有感染例次的36.31%(13 980/38 499)、11.51%(4 430/38 499)和5.84%(2 250/38 499)。

表3 不同科别ICU医院感染情况

2.6 ICU三管使用及其相关感染情况

2.6.1 不同年份ICU三管使用及其相关感染情况 2010年7月1日—2015年6月30日患者入住ICU总日数为2 592 929 d，中心静脉导管、呼吸机、导尿管使用率分别为49.86%、39.16 %、81.95%，三管相关感染例次日发病率分别为1.74‰、13.77‰、2.08‰。 连续6年三管使用率无明显变化(P>0.05)，而三管例次日发病率逐年降低(P<0.001)，特别是VAP的发病率从2010年的20.33‰降低至2015年的9.06‰。见表4。

表4 2010年7月1日—2015年6月30日连续6年ICU三管使用及其相关感染情况

2.6.2 不同科别ICU三管使用率与其相关感染发病率的相关性 呼吸机、中心静脉置管、导尿管在不同科别ICU中的使用率与其相关感染发病率均无相关性(r值分别为0.00、0.60、0.20，均P>0.05)。见表5。

表5不同科别ICU三管使用率及其相关感染发病率

Table5Utilization rates of three catheters and associated infection rates in different ICUs

科别呼吸机使用率(%)VAP发病率(‰)中心静脉置管使用率(%)CRBSI发病率(‰)导尿管使用率(%)CAUTI发病率(‰)内科ICU23．017．2523．721．4551．161．83外科ICU23．5320．4847．050．7281．391．45儿科ICU22．9815．2325．180．4618．851．24综合ICU41．1913．6051．351．8383．872．14

2.7 ICU医院感染病原菌分布及耐药性 38 499例次ICU医院感染共检出病原菌36 223株，前6位病原菌依次为鲍曼不动杆菌(22.77%)、肺炎克雷伯菌(11.96%)、铜绿假单胞菌(11.94%)、金黄色葡萄球菌(8.08%)、白假丝酵母菌(5.63%)、大肠埃希菌(5.55%)。检出病原体的标本来源分布见表6。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)的检出率为80.53%，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)为39.94%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)为24.86%，耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CREC)为9.23%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为66.30%。连续6年多重耐药菌检出率经时间序列的线性回归分析，仅CRKP的检出率呈上升趋势(P<0.05)，MRSA、 CRAB 、CRPA、 CREC检出率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见图1。

表6 ICU医院感染病原体标本来源分布[株(%)]

图1 2010年7月1日—2015年6月30日连续6年 ICU医院感染多重耐药菌检出率变化趋势

Figure1Changing trend in isolation rates of multidrug-resistant organisms causing HAI in ICUs in 6 years from July 1, 2010 to June 30, 2015

3 讨论

医院感染监测是医院感染控制的基础。本研究显示，全省176所二级及以上医院连续6年ICU医院感染发病率、日发病率、调整日发病率、例次日发病率及调整例次日发病率均呈逐年下降趋势。从不同性质医院的ICU医院感染发病率来看，综合医院的ICU医院感染发病率高于专科医院；从不同科别ICU医院感染发病率情况来看，外科ICU和综合ICU医院感染发病率较高，这与外科ICU和综合ICU患者病情危重、侵袭性操作较多有关。监测资料的反馈是医院感染监测的重要环节，本省HAIQCC每季度将监测结果通过“感控家园”网站和“江苏感控信息”进行反馈，以便各医院以本院数据与全省数据进行比较，查找感染发病率高的原因和危险因素，并进行干预，从而有效降低医院感染发病率。

从ICU医院感染部位分布来看，主要感染部位集中为下呼吸道、泌尿道和血流，其中导管相关的医院感染(VAP、CRBSI、CAUTI)占53.66%；本省6年监测数据显示VAP、CRBSI、CAUTI的总体发病率分别为13.77‰、1.74‰、2.08‰，与李六亿等[2]报道全国52所医院ICU器械相关感染发病率相比，VAP发病率较高，CRBSI及CAUTI发病率基本一致；国际医院感染控制委员会(INICC)报道2007—2012年43个国家的监测结果：VAP发病率为14.78‰、CLABSI(中央导管相关血流感染)发病率为4.78‰、CAUTI为5.30‰[3]，与本研究结果相比，VAP发病率基本一致，CRBSI、CAUTI发病率较低；本研究CRBSI发病率较低的原因可能与CRBSI和CLBSI的诊断标准不同有关(CRBSI的诊断需要中心静脉血和外周静脉血同时培养到相同病原体，且中心静脉血报阳时间较外周静脉血早2 h)；CAUTI发病率较低考虑与尿培养的送检率较低、无症状菌尿症患者的漏诊有关。该省三管相关感染发病率与美国国家医疗保健安全网络(NHSN) 2009年公布的数据[4](CRBSI、CAUTI、VAP的发病率平均为2.1‰、4.1‰、4.5‰)相比，本研究VAP的发病率较高，CRBSI和CAUTI较低；与美国NHSN 2013年公布的数据[5](不同类型成人ICU CLABSI的发病率0.8～2.9/千置管日，CAUTI 1.3～4.8/千置管日)相比，数据基本一致。本调查显示ICU连续6年三管使用率无明显变化，但三管相关感染发病率逐年降低。侵袭性操作是医院感染的主要危险因素[6]，本研究显示，呼吸机、中心静脉导管、导尿管分别在不同科别ICU中的使用率与其相关感染发病率之间并无相关性；综合ICU呼吸机使用率较其他专科ICU高，但VAP发病率较低，这与综合ICU VAP医院感染控制措施落实较好有关，也充分说明侵袭性操作所致的医院感染是可防可控的，只要医院感染防控措施落实到位，就能有效降低医院感染发病率。

本调查显示，ICU医院感染居前6位的病原菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白假丝酵母菌和大肠埃希菌。医院感染病原菌对抗菌药物的耐药率普遍较高，且呈现多重耐药的现象；其中CRAB的检出率最高，为80.53%；CRPA、CRKP、CREC、MRSA的检出率分别为39.94%、24.86%、9.23%、66.30%，高于2014年CHINET中国细菌耐药性监测报道[7](CRAB、CRPA、CRKP、CREC、MRSA检出率分别为66.7%、26.6%、13.4%、1.0%、44.6%)，说明ICU医院感染细菌的耐药现象更为严重。田磊等[8]研究发现，碳青霉烯类耐药菌株主要分布在ICU，可能与ICU 患者的免疫力低下、住院时间长及长期使用广谱抗菌药物有关。6年期间CRAB、CRPA、CREC、MRSA的检出率居高不下，且CRKP的检出率呈上升趋势(P<0.05)，与胡付品等[9]报道结果一致；英国伦敦的监测数据[10]显示耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌由2009—2010年分离率2.2%上升至2011—2012 年的11.5%，分离率显著升高，可见碳青霉烯类耐药菌株的迅速蔓延是国内外共同面临的严峻挑战。碳青霉烯类药物是治疗革兰阴性杆菌感染，特别是肠杆菌科细菌最强效的β-内酰胺类药物[11]，一旦出现耐药将面临无药可选的局面，而抗菌药物的不合理使用所引起的选择性压力是导致这一结果的重要原因之一[12]，因此，提醒临床医生要重视微生物标本的送检，并参考药敏结果及时调整用药方案。目前该省微生物标本的分离及药物敏感试验水平参差不齐，且送检标本以痰标准为主(ICU医院感染标本共分离出病原菌36 223株，其中呼吸道标本占70.57%)，因痰标本影响因素较多，对临床诊断可能会出现一定的干扰，因此，建议加大宣传力度和管理措施，提高对临床诊断、治疗更具参考价值的无菌体腔标本(如血、尿、脑脊液等)的送检率，以促进临床在实验室指导下合理选用抗菌药物。

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(本文编辑：刘思娣、陈玉华)

Consecutive6-yeartargetedmonitoringonhealthcare-associatedinfectioninintensivecareunitsin176hospitals

ZHOUHong1,JIANGYi-hong2,LIYang2,ZHENGWei1,SHENLi2

(1TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221002,China; 2TheAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China)

ObjectiveTo understand the occurrence of healthcare-associated infection(HAI) in intensive care units (ICUs) in secondary and above hospitals in a province, and provide basis for HAI management.MethodsHAI management quality control center in a province performed targeted monitoring on HAI in ICUs in secondary and above hospitals in a province from July 1, 2010 to June 30, 2015.ResultsICUs in 176 hospitals were monitored, the incidence of HAI in ICUs for 6 consecutive years was 7.23%, case incidence of HAI was 9.72%； incidence of HAI showed a decreased trend in 6 years(P<0.001). The adjusted rate of HAI per 1 000 patient days in the general hospital ICUs was higher than that of special hospital ICUs (4.30‰ vs 3.53‰). Incidence of HAI in surgical ICUs and general ICUs were both relatively higher, adjusted rates of HAI per 1 000 patient days were 4.79‰ and 4.21‰ respectively. Respiratory tract, urinary tract, and bloodstream infection were major HAI in ICUs, accounting for 68.64%, 14.45%, and 10.09% respectively, the utilization rates of central venous catheter, ventilator, and urinary catheter were 49.86%, 39.16%, and 81.95% respectively, incidence of three catheter-associated infection were 1.74‰, 13.77‰, and 2.08‰ respectively, incidence of three catheter-associated infection decreased year by year (P<0.001). The utilization rates of ventilator, central venous catheter, and urinary catheter in different ICUs were not correlated with the incidence of infection(allP>0.05). A total of 36 223 strains of pathogens were isolated, the top 6 isolated pathogens wereAcinetobacterbaumannii(22.77%),Klebsiellapneumoniae(11.96%),Pseudomonasaeruginosa(11.94%),Staphylococcusaureus(8.08%),Candidaalbicans(5.63%), andEscherichiacoli(5.55%). The isolation rates of carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniaeshowed a increased tendency for 6 years(P<0.05).ConclusionContinuous targeted monitoring on HAI in ICUs, regular analysis on risk factors for HAI, and timely implementation of intervention measures can effectively decrease the incidence of HAI.

intensive care unit; healthcare-associated infection; targeted monitoring; catheter-associated infection

2016-08-28

周宏(1963-)，女(汉族)，江苏省徐州市人，主任护师，主要从事医院感染流行病学研究。

姜亦虹 E-mail:menghan63@sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.09.005

R181.3+2

A

1671-9638(2017)09-0810-06