断颧弓扩大翼点入路切除蝶骨嵴大型脑膜瘤疗效分析

2017-09-15续岭肖顺武张学军犹春跃代垠

中国肿瘤临床 2017年16期

续岭肖顺武张学军犹春跃代垠

·术式交流·

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目的：研究断颧弓扩大翼点入路在蝶骨嵴大型脑膜瘤手术切除中的运用。方法：分析遵义医学院附属医院2013年5月至2016年4月收治的蝶骨嵴内侧大型脑膜瘤患者53例，其中33例蝶骨嵴大型脑膜瘤采用断颧弓扩大翼点入路手术，20例蝶骨嵴大型脑膜瘤采用传统翼点入路为对照组。比较两组间切除率、手术时间、术中出血、术后并发症。结果：两组患者均在显微镜下行开颅手术，断颧弓组SimponⅠ、Ⅱ级切除率为93.9%，对照组60.0%（P＜0.01）；手术时间为（325.2±121.3）min，短于对照组（406.4±182.9）min（P＜0.05）；两组术中出血量分别为（502.5±101.8）mL、（697.7±115.4）mL（P＜0.05）；断颧弓入路组术后并发症发生率为15.2%，对照组为45.0%（P＜0.05），两组均无死亡病例。结论：断颧弓扩大翼点入路能够充分暴露中颅底及鞍旁重要解剖结构，消除颞肌对术区暴露的影响，充分暴露术野，减少对额颞叶脑组织牵拉损伤，有助于蝶骨嵴大型脑膜瘤的完整切除，更有利于神经血管的解剖及功能保护。

扩大翼点断颧弓蝶骨嵴脑膜瘤疗效

蝶骨嵴内侧大型脑膜瘤由于毗邻重要的血管、神经以及海绵窦，血供丰富，随着肿瘤的进一步生长，蛛网膜间隙逐渐消失，肿瘤推挤、包裹、侵蚀神经及血管，手术难度大［1］。一直以来该部位手术多采用翼点入路或改良翼点入路，但由于该入路对肿瘤暴露范围的限制，肿瘤全切率低，并发症发生率高，也有部分研究对蝶骨嵴内侧脑膜瘤尝试采用额眶颧入路［2］，但因创伤较大，费时较长等缺点未能推广，本研究在总结现有入路的基础上，对手术入路进行改良，通过离断颧弓能获得对该部位肿瘤更大的暴露空间，对33例蝶骨嵴内侧大型脑膜瘤采用该入路获得满意临床效果。

1 材料与方法

1.1 病例资料

分析遵义医学院附属医院2013年5月至2016年4月收治的蝶骨嵴内侧大型脑膜瘤患者53例，全部患者均排除高血压糖尿病等基础疾病，术后病理结果均为WHOⅠ级，其中断颧弓入路组男性15例，女性18例，年龄38～63岁，平均年龄（48±18）岁，肿瘤大小（4.5～5.5）cm，平均（4.1±0.9）cm，临床表现为头痛、头昏23例，面部麻木3例，视力下降12例，肢体无力15例，昏迷伴偏瘫1例，癫痫小发作1例。对照组男性8例，女性12例，年龄32～65岁，平均年龄（47±16）岁，肿瘤大小（4.3～5.7）cm，平均（4.2±0.7）cm，临床表现为头痛、头昏16例，视野缺损3例，视力下降5例，面部麻木1例，肢体无力7例，两组治疗年龄及肿瘤大小比较差异均无统计学。

1.2 方法

1.2.1 术前检查断颧弓33例患者均头颅CT检查、头颅MRI检查、CTA检查，对照组20例均行头颅CT及MRI检查。其中18例行CTA检查，结合CT、MRI和CTA影像学资料，对肿瘤的大小、血供、肿瘤与周围重要结构、颅骨的解剖关系做出术前评估。

1.2.2 手术方法仰卧位，Mayfield头架固定，患侧肩部垫高10°～15°，头部偏向健侧，头颅向背侧倾斜15°，确保颧弓位于最高点。扩大翼点入路，皮下注射肾上腺素生理盐水，于耳屏前1 cm，向下延长至颧弓下方约1 cm，切口弧形向上达额中线发际内。切开皮肤后，仔细分离皮下层，分离颞浅筋膜，暴露颧弓和颧突，紧贴前后方不完全铣下颧弓，将颞肌向外下翻，暴露颞底部。在角突旁钻孔1枚，铣刀铣开颅骨前界达眶外侧壁，后界达外耳道水平，磨除蝶骨嵴达前床突，必要时可磨除眶上裂顶部，向下磨除骨质至中颅窝底水平，悬吊硬脑膜并弧形剪开，解剖侧裂池蛛网膜并释放脑脊液，肿瘤较大时外侧裂不易解剖，可以通过静脉快速滴注甘露醇，过度换气等措施降低颅内压，确定肿瘤部位后，先从颞底硬脑膜外阻断肿瘤的血供，保护肿瘤引流静脉，分块瘤内切除肿瘤，术中见所有肿瘤均紧贴或包绕大脑中动脉或颈内动脉，待脑组织坍陷脑压下降后，剥离肿瘤包膜或瘤床，颈内动脉及大脑中动脉均完整保护无损伤且无明显痉挛，进入硬脑膜后均显微镜下操作。受侵犯的硬脑膜、颅骨，一并切除，缺损部分采用人工脑膜修补，颅底硬脑膜受侵蚀时，应用双极电凝反复烧灼，如大范围切除颅底脑膜，脑脊液漏风险明显增高，颅骨采用4～5枚接骨板固定，颧弓采用2枚接骨板复位固定，逐层缝合颞肌、帽状腱膜、皮内缝合皮肤。

1.3 统计学分析

2 结果

断颧弓扩大翼点入路能最大限度暴露肿瘤基底部，首先离断肿瘤基底后分块切除肿瘤组织，脑张力下降后分离大脑中动脉、颈内动脉等，最后处理海绵窦及肿瘤基底部硬脑膜，该组肿瘤均全切，手术相关并发症（出血、癫痫、肢体肌力明显下降、颅内感染、手术切口不愈合、视力明显下降、意识障碍、大面积脑梗塞、脑脊液漏）发生率低于对照组，两组均无死亡病例（图1、2）。断颧弓组SimponⅠ、Ⅱ级切除率为93.9%，对照组为 60.0%（P＜0.01）；手术时间为（325.2±121.3）min，短于对照组（406.4±182.9）min，（P＜0.05）；两组术中出血量分别为（502.5±101.8）mL、（697.7±115.4）mL，（P＜0.05）；断颧弓组术后并发症发生率为15.2%，对照组为45.0%（P＜0.05）。见图3、4，表1。

图1 患者术前CT影像Figure 1 Preoperative CTimages

图2 患者术后CT影像Figure 2 Postoperative CTimages

表1 一般资料对比Table 1 Generaldata comparison

图3 带骨CTA-VRTFigure 3 CTA-VRT

图4 术后CT显示断颧弓固定Figure 4 CTshowed the fixation ofzygomatic arch afteroperation

3 讨论

蝶骨嵴脑膜瘤起源于蝶骨大小翼，内源于前床突，外达翼点，占颅内脑膜瘤的11.2%～14.0%［3］。有研究将其分为内、中、外3型，分别起源于前床突、蝶骨小翼、蝶骨大翼，以内侧型发生为多，近年来大部分研究习惯分别将起源于蝶骨小翼、前床突和蝶骨大翼的脑膜瘤归为内、外侧两型［3］，该部位肿瘤手术入路传统多采用翼点入路或扩大翼点入路［4-5］，而临床观察发现，对于大型蝶骨嵴脑膜瘤外侧裂蛛网膜下腔消失或变窄，翼点入路在解剖外侧裂起始部时往往困难，强行解剖外侧裂易造成侧裂血管损伤和额颞叶过度牵拉损伤，该入路首先暴露的是肿瘤顶部及外下方，肿瘤基底部由于颞肌和颧弓的影响暴露不足，影响了手术切除率和效果。而断颧弓扩大翼点入路优势明显：手术距离最短，手术视野宽阔，优先处理肿瘤基底，尽早切断来自颅底血供，减少出血和脑组织损伤，便于保护重要神经血管。

颧弓是中颅底的解剖标志，同时也是侧方入路的主要障碍［6］。翼点入路时颞肌反折在颧弓的表面，颞肌较发达者尤为明显，影响颅底的暴露，可能会因此牺牲并切除部分颞叶脑组织以获取更大的空间，手术中颧弓位于最高点，皮瓣切口应尽量靠近耳屏，以免损伤面神经，切口应最低位于颧弓下缘1 cm处，钝性游离其上面附着的颞肌及咬肌筋膜，显露额突和颧突，铣刀在颧弓最前端及最后端斜形离断，目的是保证颧弓复位后的稳定性。由于颧弓切除后颞肌可以通过原颧弓位置向下牵拉，因此可以暴露蝶骨大翼的底面、内外侧缘，离海绵窦距离较近，可获得更大的手术操作空间，且可以明显减少对颞叶脑组织牵拉及干扰。

蝶骨嵴脑膜瘤手术入路纵然关键，而术前对肿瘤与周围血管、颅骨关系、肿瘤侵袭范围、海绵窦的受累程度做到详细掌握有助于对肿瘤相邻结构的保护，对减少术中出血，提高肿瘤全切率、改善预后也具有重要的临床意义［7］，大型蝶骨嵴脑膜瘤是否进行术前栓塞存在争议。外侧型膜瘤主要由颈外系统供血，以脑膜中动脉为主，大多数都可以经过阻断脑膜中动脉和肿瘤基底部间的血供使肿瘤萎缩；而内侧型脑膜瘤主要由颈内系统供血，尤其是眼动脉分支如筛前、筛后动脉及海绵窦段脑膜颈内动脉的脑膜支以及大脑中动脉分支供血，这些血管不易栓塞。有研究发现，术前对脑膜瘤行选择性血管栓塞不能改变手术进程，也无法降低并发症和决定手术切除程度，因而有创性的颅脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查在其中的作用有限［8］。而CTA以其无创、快速、患者易于接受等优点在颅底脑膜瘤的术前评估中优势明显，本研究断颧弓组术前均常规行CTA检查，发现大多数情况是蝶骨嵴内侧脑膜瘤将颈内动脉或大脑中动脉M1段向内上推挤；少数情况是内侧型蝶骨嵴脑膜瘤将颈内动脉或大脑中动脉包裹，因此术前CTA检查有利于术者对肿瘤周围血管位置的把握。对于蝶骨嵴内侧型脑膜瘤，术者需要磨除蝶骨嵴达前床突，向上磨除眶上裂顶部，向下磨除骨质至中颅窝底水平，先于硬脑膜外将蝶骨嵴、蝶骨大翼、小翼、床突处肿瘤基底部的的颈外动脉供血离断，然后剪开硬脑膜，分块切除部分颅底的肿瘤减压，顺行或逆行解剖外侧裂池，或抬起额叶释放脑脊液，降低颅内压，待瘤内减压足够充分后，用明胶贴敷棉片将额颞叶底面与肿瘤分开，小心将肿瘤周围蛛网膜间隙打开并保护大脑中动脉、颈内动脉及视神经、动眼神经，若颈内动脉、大脑中动脉被肿瘤包裹，海绵窦被肿瘤侵犯，勿强行切除肿瘤，可借助术中超声了解血管位置，必要时可保留部分肿瘤术后行伽马刀治疗，在切除血管周围肿瘤时尽量避免血管热灼伤或机械牵拉损伤导致脑血管痉挛、术后脑梗塞。在处理海绵窦附近病变时，要注意保护动眼、三叉、滑车和外展神经，显微镜下仔细辨认。若肿瘤仅附着于海绵窦壁，可用剥离子将其剥下而保持硬膜完整［9-10］；若肿瘤侵入海绵窦腔并与其黏连紧密，可残留薄层瘤组织，然后采用双极电凝烧灼处理。

综上所述，断颧弓扩大翼点入路通过离断颧弓增加了对颅底暴露空间，缩短了颅底外侧至鞍旁的距离，能更好地辨别鞍旁及海绵窦区相关结构，减轻对额颞叶脑组织牵拉损伤，最大范围切除肿瘤的同时减少颅神经及血管损伤。通过3枚接骨板可对颧弓进行有效固定，由于颞肌切断范围无传统翼点入路广泛，术后颞肌萎缩不明显，不影响患者美观及咀嚼功能，并且完整保留面神经功能，可提高肿瘤切除率、缩短手术时间，减少术中出血及术后并发症。

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（2017-04-29收稿）

（2017-06-07修回）

Analysis o f the cu rative effect o f extensive p terional app roach com bined w ith cu tting o f the zygom atic arch fo r the resection o f large sphenoid ridgem eningiom a

Ling XU,Shunwu XIAO,Xuejun ZHANG,Chunyue YOU,Yin DAI

DepartmentofNeurosurgery,Affiliated Hospitalof ZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China

Objective:To explore the application of extensive pterionalapproach combined w ith cutting of the zygomatic arch for the resection of large sphenoid ridgemeningioma.Methods:Thirty-three patientsw ith large sphenoid ridgemeningioma underwentoperation using the extensive pterionalapproach combined w ith cutting of the zygomatic arch.Twenty patientsw ith large sphenoid ridge meningioma

operation w ith the traditionalpterionalapproach as the control.The resection rate,operative time,intraoperative blood loss,and postoperative complicationswere compared between the groups.Results:Two groups of patients underwent craniotomy underm icroscope.The Simpon grade Iresection and gradeⅡresection ratewas93.9%in the cutting of the zygomatic arch approach group and 60.0%in the controlgroup(P＜0.01).The operative time was(325.2±121.3)m in in the cutting of the zygomatic arch approach group,which was significantly shorter than that in the controlgroup with(406.4±182.9)m in(P＜0.05).The intraoperative blood losswas(502.5±101.8)m Land(697.7±115.4)m Lin the two groups(P＜0.05).In addition,postoperative complication rate was15.2%and 45.0%in the cutting the zygomatic arch approach group and the controlgroup,respectively(P＜0.05).No death was reported in both groups.Conclusion:Extensive pterionalapproach combinedw ith cutting of the zygomaticarch can fully expose the anatom icalstructuresof the skullbase and the sellar region to elim inate the influence of temporalmuscle in the exposure of the surgical area.The operative field isexposed to reduce the stretch injury to only the frontotemporalbrain tissue,whichm ightbe helpful for the complete resection of large sphenoid ridgemeningioma,and ismore conducive to neurovascularanatomy and relevant functionalprotection.

extensive pterionalapproach combinedw ith cuttingof the zygomaticarch,sphenoid ridge,meningioma,curative effect

Shunwu XIAO;E-mail：xsw love1976@qq.com