“医院－社区－家庭”协同管理模式对2型糖尿病患者的疗效评价

顾建英 曹岐新 钟新娜 周敏

·社区医疗·

“医院－社区－家庭”协同管理模式对2型糖尿病患者的疗效评价

顾建英 曹岐新 钟新娜 周敏

糖尿病已成为威胁我国人群健康的重大公共卫生问题［1］。随着人们生活水平提高及饮食结构的改变，糖尿病的发病率呈不断上升趋势。临床调查结果显示［2］，我国2009～2012年2型糖尿病患者血糖控制的情况不理想。因此，为了更好促进糖尿病防治工作，探索有效的糖尿病管理模式显得尤为重要。本研究回顾性分析了2013年1月至2015年6月对某社区135例2型糖尿病患者采用“医院－社区－家庭”协同管理模式进行为期12个月的随访研究，取得了良好效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2015年6月期间，选取由医院联合社区通过筛查﹑且自愿参加本项研究管理的2型糖尿病患者135例。其中男64例，女71例；年龄41～82岁，平均年龄（65.5±9.1）岁；病程3～16年，平均病程（5.6±4.3）年；空腹血糖（FPG）平均（8.51±4.69）mmol/L；餐后2h血糖（2hPG）平均（12.06±8.15）mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）平均（7.92±2.01）%；甘油三酯（TG）平均（2.40±1.53）mmol/L；总胆固醇（TC）平均（5.19±2.17）mmol/L；其中未服降糖药物5例，口服降糖药物93例，使用胰岛素治疗37例；平均体质指数（25.5±5.6）kg/m2；文化程度：文盲15例，小学17例，初中29例，高中42例，大专及以上32例；家庭人均月收入：＜1000元5例，1000～3000元34例，3001～5000元56例，＞5000元40例。纳入标准：符合WHO糖尿病的诊断标准，且为2型糖尿病患者；患者生活能自理，神志清楚，无其它严重疾病或并发症；患者与直系亲属共同居住。

1.2 方法 （1）首先成立“医院－社区－家庭”协同管理小组：由3名在院的内分泌科医生（主任﹑主治﹑住院各一名）﹑6名糖尿病专科护士﹑6名社区医护人员共同组成糖尿病管理小组。所有成员均接受糖尿病及相关知识的系统培训。（2）“医院”糖尿病管理小组职责：医院开设糖尿病一站式服务门诊，可以完成缴费﹑检验﹑取药及办理住院手续等整个流程，并对门诊患者进行一对一的糖尿病健康教育﹑运动指导及个体化饮食指导；医院为社区医护人员提供培训﹑进修及技术支持，每周派医生至社区进行坐诊﹑讲座﹑带教社区医生，为转诊患者进行诊治等服务；对血糖控制不佳或出现严重并发症的糖尿病患者，通过医院与社区建立的双向转诊通道转至医院进行诊治，调整或制定糖尿病管理最佳的方案，待病情稳定后再通过双向转诊网络平台转至社区进行管理。（3）“社区”糖尿病管理小组职责：社区承担对本社区人群进行糖尿病筛查﹑对于糖尿病高危人群每季进行一次筛查；对已有糖尿病患者进行登记并建立档案，协助医院进行双向转诊，加强对通过医院转诊进行药物针对性干预患者的督导；每月开展“糖尿病课堂”，普及糖尿病防治知识；社区糖尿病管理小组成员每月进行随访1次，了解糖尿病患者病情及其心理变化，对糖尿病的用药等各方面进行指导，督促其家庭成员协助开展干预，并进行不定期电话随访，社区开通热线电话或网络服务平台，全方位的方便患者及家属的咨询需求。（4）“家庭”职责：糖尿病患者及其家属认真参加疾病预防知识培训及讲座，了解糖尿病的基础知识和健康保健；遵从医嘱用药，了解相关药物的作用；定时复查患者血糖；养成良好的工作﹑生活方式及科学的饮食习惯；治疗过程中若出现问题，及时将问题反馈给社区医护人员进行分析并处理。形成以患者为中心，医院﹑社区﹑家庭三方合作，实现对2型糖尿病患者的无缝对接的管理模式。

1.3 观察指标 分别监测患者干预前﹑干预3个月﹑6个月﹑12个月时的FPG﹑2hPG﹑HbA1c﹑TG和TC水平变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 135例2型糖尿病患者中共128例完成了12个月的随访，7例2型糖尿病患者失访，失访率为5.2%。失访原因为搬迁出该社区5例，死亡2例。

2.2 不同时间段各项指标变化情况 干预后随访3个月时FPG﹑2hPG﹑HbA1c﹑TG和TC水平各项指标均下降，与干预前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后随访6个月时FPG﹑2hPG﹑HbA1c与干预前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后随访12个月时FPG﹑2hPG﹑HbA1c﹑TG和TC与干预前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同时间段各项指标变化情况

表1 不同时间段各项指标变化情况

注：与干预前比较，*P＜0.05

时间FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbA1c（%）TG（mmol/L）TC（mmol/L）干预前8.51±4.6912.06±8.157.92±2.012.40±1.535.19±2.17满3个月7.13±2.159.65±5.237.35±1.872.13±1.474.67±2.09满6个月7.03±1.59*8.80±4.65*7.12±1.65*2.16±1.404.52±1.94满12个月6.59±1.53*8.24±4.63*6.78±1.62*1.97±1.34*4.48±1.92*

3 讨论

最新流行病学资料显示［3］，全世界目前有3.71亿糖尿病患者。至2030年，糖尿病患者可能增至5.22亿。糖尿病作为一种慢性非传染性疾病，其诊治与管理占用大量的医疗资源，给社会及家庭造成了巨大的负担。研究明确指出［4］：医院并非控制血糖的最佳场所。住院期间，患者的血糖虽能控制良好。但出院后，部分患者的血糖控制不佳。从长远来看，社区医疗卫生中心系统化﹑持续化﹑个性化的干预管理对2型糖尿病患者帮助较大。目前社区医疗卫生中心对2型糖尿病患者的管理工作存在诸多问题：如社区管理模式陈旧﹑患者治疗依从性差﹑医护人员水平参差不齐等［5］。因此，借鉴其它地区的成功经验［6］，探索适合本地区糖尿病管理的有效模式对2型糖尿病的防治具有重要意义。

“医院－社区－家庭”协同管理模式将综合医院﹑社区卫生服务中心﹑糖尿病患者家庭纳入到整体中，通过社区卫生服务中心将综合医院与患者家庭联系起来，建立糖尿病的管理平台，规范了双向转诊﹑患者随访﹑自我管理﹑健康教育等各个环节，实现了对糖尿病患者的无缝化管理。“医院－社区－家庭”协同管理模式充分整合了综合医院的技术优势及社区的医疗卫生资源，最大程度的发挥了家属及患者的协同作用，使医院﹑社区﹑家庭无缝对接，提供了连续的﹑及时的﹑全程的医疗服务，以改善2型糖尿病患者糖代谢指标为目的。本资料结果显示，管理满3个月时，FPG﹑2hPG﹑HbA1c﹑TG和TC各项指标均开始下降；满12个月后FPG﹑2hPG﹑HbA1c与干预前比较均已显著下降（P＜0.05），满12个月后TG和TC与干预前比较均已显著下降（P＜0.05），说明“医院－社区－家庭”协同管理模式对2型糖尿病患者的干预是确实有效的方法。

［1］ 胡鲜云,阚芳芳,龚燕平,等．2型糖尿病患者自我管理隋况对血糖控制水平影响的调查．中华保健医学杂志,2015,17(5):356．

［2］ 高蕾莉,纪立农,陆菊明,等．2009～2012年我国2型糖尿病患者药物治疗与血糖控制状况调查．中国糖尿病杂志,2014,22(7):594．

［3］ 张炎,孙秋英,张敏,等．糖尿病医院-社区一体化管理模式效果的系统评价．中华现代护理杂志,2015,21(26):3132．

［4］ 陈炜,任桂玲,田翠英,等．安阳市糖尿病社区-医院-体化管理效果评价．慢性病学杂志,2015,16(2):160．

［5］ 唐国宝,张民福,王秀琴．厦门市社区-医院一体化糖尿病管理效果评价．中华全科医师杂志,2011,10(1):39．

［6］ 贡浩凌,戴莉敏,刘媛,等．医院-社区-家庭护理干预模式对2型糖尿病患者饮食控制的效果．中华护理杂志,2014,49(4):399．

浙江省湖州市科技计划项目（2013GYB16）

313000 浙江中医药大学附属湖州中医院