3%高渗盐水联合甘露醇治疗重型颅脑损伤后颅内高压的临床观察

陈渊 毛天明 金涌⋆

·临床研究·

3%高渗盐水联合甘露醇治疗重型颅脑损伤后颅内高压的临床观察

陈渊 毛天明 金涌⋆

目的 探讨3%高渗盐水联合甘露醇治疗重型颅脑损伤后颅内高压的疗效与安全性。方法 选取2014年1月至2016年6月收治的重型颅脑损伤患者26例作为观察对象进行前瞻性研究，将其随机分为甘露醇组（MT）与甘露醇+3%高渗盐水组（MT+HS），每组各13例。MT组给予20%甘露醇治疗，MT+HS组给予20%甘露醇联合3%高渗盐水治疗。比较两组治疗7d后格拉斯哥昏迷评分（GCS）、3个月后格拉斯哥预后评分（GOS）及第1、3、5、7d的电解质和肾功能的变化，治疗7d后颅内压变化。结果 MT+HS组患者治疗第1、3、5、7d血清K+、Na+、Cl-、BUN、Scr均无显著改变（P＞0.05）。治疗7d后，MT+HS组Scr水平明显低于MT组（P＜0.05）。与同组治疗前比较，GCS评分均有显著提高（P＜0.05）；两组治疗后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组3个月后GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗7d后，MT+HS组颅内压（ICP）低于MT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对于重型颅脑损伤患者，选择甘露醇联合3%高渗盐水治疗是安全有效的，值得临床推广使用和进一步研究。

重型颅脑损伤 高渗盐水 甘露醇 颅内压

重型颅脑损伤常导致严重的颅内压（intracranial pressure，ICP）升高，是患者病情恶化甚至死亡的主要原因。如何安全有效的降低ICP是影响患者预后的关键因素之一［1］。高渗药物治疗在救治中具有重要地位，是颅内高压治疗的首选措施之一［2］。传统上都推荐使用甘露醇（mannitol，MT），但是存在肾功能损害等较多不良反应［3］。随着对高渗盐水（hypertonic saline，HS）认识的逐步增加，其在神经外科领域越来越受到重视［4］，但需更多临床试验进一步确认。文献检索发现，甘露醇联合使用高渗盐水的研究较少。本研究对本院神经重症监护室治疗的13例重型颅脑损伤患者使用甘露醇联合3%高渗盐水脱水治疗，并与同期13例使用甘露醇脱水患者进行对比研究，观察对颅内压﹑电解质﹑肾功能﹑格拉斯哥昏迷评分（GCS）及格拉斯哥预后评分（GOS）等的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2014年1月至2016年6月收住本院神经外科重症监护室的重型颅脑损伤患者26例，随机分成甘露醇组（MT）与甘露醇+3%高渗盐水组（MT+HS）。其中男19例，女7例；年龄19～67岁，平均年龄（50.3±16.6）岁。所有患者头颅CT：脑挫伤伴脑内血肿15例，硬膜下血肿合并脑肿胀11例，均存在中线结构明显偏移，脑室﹑脑池受压消失等征象。所有患者均行去骨瓣减压术，安置颅内压探头，持续监测颅内压。两组患者性别﹑年龄﹑入院GCS评分等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入及排除标准：（1）纳入标准：①入院时GCS评分3～8分；入选患者均接受头颅CT检查确诊为重型颅脑损伤。②无合并严重基础疾病或严重复合伤。③年龄18～70岁，发病后24h内入院。④入院时血钠浓度125～150mmol/L。⑤颅内压＞20mmHg，持续时间＞5min。（2）排除标准：①入院时已无自主呼吸﹑全身情况衰竭。②有合并严重基础疾病或严重复合伤。③年龄＜18岁或＞70岁。④发病后＞24h入院。⑤血钠浓度＜125mmol/L或＞150mmol/L；血浆渗透压＞320mOsm/L。⑥有手术禁忌者。

1.2 治疗方法 所有入选病例入院均在6h内植入脑内型或脑室型颅内压监护探头，术后均给予常规治疗。颅内压增高定义：颅内压＞20mmHg，持续时间＞5min。当出现颅内高压事件时，MT+HS组患者先予3%HS 150ml治疗，间隔6h后，再予20%MT 150ml治疗。持续监测颅内压，若颅内压持续＞20mmHg，继续交替使用3%HS和20%MT，并监测患者肾功能及电解质的变化。MT组给予20%MT 150ml治疗。持续监测颅内压，若颅内压持续＞20mmHg，根据患者情况间隔4～8h后继续使用20%MT。两组均连续使用脱水剂1周。当颅内压＜20mmHg时停止脱水药物治疗，当患者血钠＞150mmol/L时，停止3%HS治疗（以上快速滴注时间均为30min）。

1.3 观察指标 比较用药前及用药后1﹑3﹑5﹑7d血钠（Na+）﹑血钾（K+）﹑血氯（Cl-）﹑肌酐（Scr）﹑尿素氮（BUN）等变化。比较治疗7d后颅内压变化，治疗1周后的GCS评分变化以及3个月后GOS评分的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，若数据呈正态分布且方差齐，组间比较采用t检验。数据非正态分布或方差不齐，采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察 治疗1周内未见死亡病例，其中4例因病情及患者家属原因最终自动出院。治疗前，两组的GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗7d后，GCS评分均有提高，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗7d后的GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗3个月后GOS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。治疗前，两组患者的ICP差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗7d后，ICP均有下降，MT+HS组ICP低于MT组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者治疗前后GCS评分变化及3个月后GOS评分比较［分，］

表1 两组患者治疗前后GCS评分变化及3个月后GOS评分比较［分，］

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别GCS评分GOS评分治疗前治疗后7d MT组6.50±1.3012.00±2.83*2.80±0.84 MT+HS组6.83±1.4711.33±2.58*3.17±0.75

表2 两组患者治疗前后ICP变化［mmHg，］

表2 两组患者治疗前后ICP变化［mmHg，］

注：与MT组治疗7d比较，*P＜0.05

组别治疗前治疗7d MT组31.61±2.5022.26±6.23 MT+HS组32.32±3.6116.51±4.628*

2.2 安全性观察 MT+HS组治疗后第1﹑3﹑5﹑7天血清K+﹑Na+﹑Cl-﹑BUN﹑Scr均无显著改变（P＞0.05）。MT组患者治疗后血电解质无显著改变，BUN和Scr均有不同程度升高，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后7d，MT+HS组患者Scr水平明显低于MT组（P＜0.05）。与同时间点MT组比较，MT+HS组血清K+﹑Na+﹑Cl-﹑BUN差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在观察期间均未出现急性心功能不全﹑ 急性肾功能不全﹑高钠血症等不良反应。

3 讨论

目前重型颅脑损伤的治疗仍不理想，病死率和致残率居高不下［5］，严重影响患者的生存质量，给家庭和社会带来沉重的负担。主要原因之一是继发性脑损害导致的脑水肿和颅内高压，一般认为当ICP＞20mmHg时需要降压治疗［6］。大量的基础及临床研究均证实了高渗盐水是一种有效的治疗手段，能有效降低颅内压，并且降压持续时间比甘露醇长［7-8］。通过文献检索发现，目前的报道多数是单纯的高渗盐水与甘露醇比较，联合交替使用高渗盐水与甘露醇研究少见，两者联合使用的安全性及有效性仍不确切。

相关的研究认为高渗盐水能降低颅内高压发生的频率和病死率，缩短住院时间，促进患者的恢复［9-10］。但是，Mangat HS等［11］的一项回顾性研究显示，虽然推注3%HS组相比甘露醇组的ICU天数更少，但两组之间2周的病死率差异不具有统计学意义（P＞0.05）。两者联合使用是否存在积极的意义仍不确切。作者通过甘露醇联合3%HS与单用甘露醇对比，观察治疗前后意识的改变（GCS评分），颅内压的变化及3个月后GOS评分的变化。发现治疗7d后，交替联合使用的总体降颅压效果优于单纯使用甘露醇。同时发现治疗后GCS评分均有提高，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），随访3个月的GOS评分无差异，以上提示联合使用能较好的改善颅内压，提高意识水平，一定程度上能提高治疗效果。但本研究时间较短，颅内压数据容易受到多种因素影响，病例数不足，结果可靠性受到一定影响，未来仍需要更长时间的治疗和随访，以及更大的样本量，增加更多的评价指标来进一步评估联合使用的短期及远期疗效。

据文献报道，应用高渗盐水存在一些不良反应如加重脑水肿和脑损伤﹑心肾功能不全﹑ 溶血﹑凝血障碍﹑脑桥中央脱髓鞘病变﹑电解质紊乱﹑反跳性高颅压等［12-13］。已有证据显示，高渗盐水与深静脉血栓﹑ 肺部感染等风险升高相关［14］。本研究甘露醇联合使用3% HS，观察期内均未见明显的不良反应。连续使用7d，联合使用组血电解及肾功能与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明短期内联合使用高渗盐水不会导致电解质和肾功能明显异常。治疗后7d，MT+HS组患者Scr水平明显低于MT组。表明从预防急性肾功能损害的角度考虑，联合使用高渗盐水至少比单用甘露醇安全。但是本研究是个小样本资料，研究时间较短，仍需要更大的样本﹑多次使用及长时间的使用﹑多中心的研究来进一步明确其安全性。

综上所述，对于重型颅脑损伤的患者，选择甘露醇与3% 高渗盐水联合使用是安全有效的，值得临床推广使用和进一步研究。

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Objective To explore the effi cacy and safety of 3% hypertonic saline combined with mannitol in the treatment of severe traumatic brain injury with intracranial hypertension. Methods In the prospective study，26 cases of intracranial hypertension in severe traumatic brain injury treated in our hospital from January 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into mannitol group（MT）and 3% hypertonic saline combined with mannitol group（MT+HS）. Seven days after treatment，GCS score and intracranial pressure were compared. 1，3，5 and 7 days after treatment，plasma electrolytes and renal function were also evaluated after the treatment，GOS score was used in 3 months after treatment. Results There were no significant changes in K+，Na+，Cl-，BUN and Scr of patients in MT+HS group at 1，3，5 and 7 days after treatment（P＞0.05）. Scr of MT+HS group was signifi cantly lower than that in HS group 7 days after treatment（P＜0.05）. Compared with pre-treatment，GCS scores in two groups was signifi cantly increased（P＜0.05）；the difference after treatment between the two groups were not statistically signifi cant（P＞0.05）. There was no signifi cant difference in GOS between the 2 groups after 3 months of therapy. ICP in MT+HS group was signifi cantly lower than that in HS group 7 days after treatment（P＜0.05）. Conclusion 3% hypertonic saline combined with mannitol for treatment of severe traumatic brain injury is safe and effective，it deserves clinical generalization usage and further thorough research.

Severe traumatic brain injury Hypertonic saline Mannitol Intracranial pressure

浙江省台州市科技计划项目基金（14sf05）；台州学院校级青年基金项目（2016QN011）

318000 浙江省台州市立医院

*通信作者