胃平滑肌瘤的MSCT表现

1.第四军医大学附属西京医院放射科 (陕西 西安 710032)

2.陕西中医药大学医学技术学院(陕西 咸阳 712099)

舒 俊1张劲松1唐永强1孟小丽2袁怀平1

胃平滑肌瘤的MSCT表现

1.第四军医大学附属西京医院放射科 (陕西 西安 710032)

2.陕西中医药大学医学技术学院(陕西 咸阳 712099)

舒 俊1张劲松1唐永强1孟小丽2袁怀平1

目的探讨胃平滑肌瘤(Gastric Leiomyoma)的CT特征。方法 回顾性分析经手术病理证实、长径≥1cm的26例胃平滑肌瘤的CT资料。结果 26例胃平滑肌瘤中，24例位于贲门且累及胃食管连接部(esophagogastric junction, EGJ)，2例位于胃体。22例呈腔内生长，1例腔外生长，3例呈腔内外生长。22例瘤体长径与胃壁平行。20例形态规则，6例形态不规则。26例瘤体密度均匀，增强扫描均呈轻度均匀强化。结论 直径大于1cm的胃平滑肌瘤多位于贲门且累及EGJ，沿胃壁生长，密度均匀，增强扫描轻度均匀强化。

胃平滑肌瘤；体层摄影术；X线计算机

消化道平滑肌瘤多发生于食管，发生于胃者比较少见。临床上经常误诊为间质瘤，然而胃间质瘤是一种恶性或潜在恶性的肿瘤，胃平滑肌瘤是一种完全良性的肿瘤，两者的预后及治疗方式却有很大不同[1]。笔者回顾性分析了26例长径≥1cm胃平滑肌瘤的MSCT表现，旨在研究MSCT在胃平滑肌瘤中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料搜集我院从2011年10月至2016年2月经手术病理+免疫组化证实的胃平滑肌瘤82例，再按以下标准进行筛选：①有我院上腹部CT增强检查资料；②瘤体长径≥1cm；③胃腔充盈良好；④瘤体周围无其他疾病，如胃癌、憩室等，最终得到满足条件的患者26例，其中男12例，女14例，年龄26-63岁，中位年龄46岁。5例体检发现，21例感腹部不适。之所以将长径规定为≥1cm，是因为直径＜1cm的平滑肌瘤多于手术或胃镜无意发现，CT一般难以显示，而且临床意义也很有限。

1.2 检查方法26例均有CT双期增强扫描，其中20例还有平扫扫描。采用Toshiba Aquilion 16层螺旋CT、GE Light Speed VCT 64层螺旋CT。Toshiba Aquilion 16层螺旋CT扫描条件为：管电压120kV，管电流300mA，层厚、层距7mm，重建层厚0.5mm，重建间隔0.4mm，螺距0.938。GE Light Speed VCT 64层螺旋CT扫描条件为：管电压120kV，管电流400mA，层厚及层距5mm，重建层厚0.625mm，重建间距0.5mm，螺距0.984。扫描前30min口服温水500mL，扫描开始前10min肌肉注射654-2针剂15mg，扫描开始前3min再口服500mL温水，确保胃腔充盈良好，并处于低张状态，注射对比剂后分别于25～28s、45～55s扫描，采集动脉期及门脉期图像。高压注射器经前臂静脉以3～4ml/s流率团注对比剂碘普罗胺(300mg I/ml)1.5ml/kg体质量。11例扫描后传至三维工作站进行图像重建，另15例未行三维重建。

1.3 病理检查方法病理标本采用10%甲醛固定，石蜡包埋，切片，HE染色，显微镜下观察，并行免疫组化检查。

1.4 图像分析由2名具有10年以上工作经验的放射科医师各自独立完成阅片，分析病灶的部位、大小、形态、生长方式、强化特点，有无坏死、出血等，意见不一致时共同讨论，得出一致结果。参考EGJ部腺癌的Siewert标准，本次研究中累及EGJ部是指瘤体累及了胃食管连接线大约上1cm至下2cm以内的区域，相当于Siewert II型[2]。瘤体呈圆形或类圆形为形态规则，瘤体有分叶为形态不规则。同时满足腔内/外生长与瘤体长径与胃壁平行这两个条件称之为沿胃壁生长。轻度强化是指增强后静脉期CT值等于或小于同期背部肌肉，中度强化是指增强后静脉期CT值大于同期背部肌肉而小于同期肝脏，明显强化是指增强后静脉期CT值大于或等于肝脏。

1.5 统计学分析采用SPSS21.0软件进行统计学分析，对计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT所见26例均为单发病灶，其CT表现总结于表1中。瘤体长径1.2-5.5cm，平均(2.6±1.1)cm。多位于贲门(n=24)，位于贲门者均累及EGJ(24/24)，瘤体形态规则(n=20)稍多于不规则(n=6)。瘤体长径多与胃壁平行(n=22)，以腔内生长(n=22)为主，腔外(n=1)与腔内外(n=3)生长少见(图1-5)。22例均呈轻度强化。20例有沿胃壁生长表现。4例腔内外或腔外生长的瘤体长径平均(3.4±1.3) cm，而呈腔内生长的22枚瘤体长径平均(2.3±0.9)cm，两者差异具有统计学意义(t，P=0.020)。

2.2 手术及病理结果本组所有病例都经手术完整切除肿瘤，表现为胃肠道壁内均匀实性肿块，切面粉白色编织状。光镜下可见瘤细胞梭形，呈束状、编织状或者漩涡状排列。免疫组化可见Desmin(+)、H-caldesmon(+）、SMA(+)，CD117(-)、CD34(-)，S-100(-)。

3 讨 论

3.1 胃平滑肌瘤其他检查方式与MSCT的比较X线钡餐造影和胃镜可以很容易的发现粘膜下肿瘤，但不能观察到瘤体的内部结构，临床应用受限。内镜粘膜活检只能取到浅层组织，对粘膜下占位的诊断准确率并不高[3]。超声引导下细针穿刺活检所取组织有限，准确率也有限[4]。超声内镜对于判断肿瘤起源有帮助，但在定性上很有困难[5]。MR检查扫描速度慢，受胃肠道蠕动影响很大。CT检查扫描速度快，还具有强大的后处理功能，已广泛应用于胃壁粘膜下占位的检查。

3.2 部位国内外文献在胃平滑肌瘤的好发部位上报道不同，既往国内文献认为胃平滑肌瘤好发于胃体及胃底[6-7]，然而近几年国外文献报道多发生于贲门[8-11]，此次研究与国外报道相符，笔者认为这可能是因为既往国内文献将贲门归入了胃体或者胃底，而且一些较大的瘤体往往很难判断起源部位。据笔者检索胃平滑肌瘤容易累及EGJ在国内尚属首次报道，这一特点具有很重要的临床意义。靠近EGJ的胃平滑肌瘤与胃间质瘤之间的治疗方法不同，如果是平滑肌瘤，可行内镜粘膜下肿瘤剥离术这样的微创方法[12]，如果是间质瘤，因为要保证阴性切缘，需要更加积极的处理，即使瘤体很小，也不建议使用瘤体摘除术，而需要使用胃壁楔形切除术[13]，但是EGJ这一特殊的部位行胃壁楔形切除术吻合口狭窄、吻合口瘘的发生率较高，患者往往不得不接受创伤性更大的近端胃切除术[9]。因此，术前正确的定性诊断意义重大。

表1 本组26例胃平滑肌瘤的CT特征

3.3 生长方式胃平滑肌瘤多以腔内生长为主[8]，不仅如此，本组资料还进一步提示腔内生长的瘤体直径小于腔外或腔内外生长瘤体的直径，笔者推测这可能是由于随着瘤体的长大，贲门相对狭窄的空间容纳不了，而凸向了腔外。此次研究结果提示胃平滑肌瘤还有沿胃壁生长特点，据检索这一表现尚未在国内外文献上报道过，这意味着瘤体可以更早的累及EGJ，引起梗阻而造成腹部不适，有利于早期发现。

3.4 密度及强化特点胃平滑肌瘤密度均匀，很少见钙化及坏死，增强扫描呈轻度强化，这在以前的文献中多有报道[8-9,11]，与其乏血供，生长缓慢有关，对鉴别诊断及治疗方式的选择很有意义。

3.5 鉴别诊断①胃间质瘤：临床上很多胃平滑肌瘤都误诊为胃间质瘤，但胃间质瘤血供丰富，强化可不均匀，易出现坏死及远处转移[14-15]，沿胃壁的垂直方向生长，瘤体较大而附着点较局限[16]，病灶多向腔内外或腔外生长。只有约14%的胃间质瘤发生于贲门，而且很少累及EGJ[9]。②胃神经鞘瘤：胃神经鞘瘤和胃平滑肌瘤均是胃壁少见粘膜下肿瘤，均很少坏死，但神经鞘瘤好发于胃体，很少起源于贲门，强化明显，以腔内外生长为主，部分病灶周围脂肪间隙可见肿大淋巴结[17-18]。③胃部异位胰腺：也称迷走胰腺，胃镜下多数病灶可见脐样凹陷，被认为是其特征性表现，增强扫描往往显著强化，好发于胃窦[10,19]。④胃腺瘤、息肉：起源于胃壁粘膜层，多数病灶较小，在CT上往往看不到，病灶较大者虽也呈腔内生长，但往往与胃壁呈窄基地或带蒂相连。

总之，直径大于1cm的胃平滑肌瘤好发于贲门且累及EGJ，多沿着胃壁生长，密度均匀，增强扫描轻度强化，其CT表现很有特征性。

图1-3 女，47岁，贲门平滑肌瘤。图1为平扫，贲门可见一大小约2.4cm×2.1cm均匀等密度影，形态规则，向腔内生长，累及胃食管连接部，测CT值约43HU。图2为门脉期，病灶呈轻度均匀强化，CT值约为62HU，同层面背部肌肉CT值为63HU。图3（HE×10）光镜下显示瘤细胞呈梭形，束状排列。图4-5 男，56岁，贲门平滑肌瘤，瘤体的长径与胃壁平行,并位于腔内，呈明显的沿胃壁生长趋势。图4、5为动脉期、静脉期，病灶呈轻度均匀强化。

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(本文编辑: 刘龙平)

MSCT Findings of Gastric Leiomyoma

SHU Jun, ZHANG Jing-song, TANG Yong-qiang, et al．, Department of Radiology, Xijing Hospital Affiliatated to the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, Shaanxi Province, China

ObjectiveTo investigate the CT findings of gastric leiomyoma．MethodsRetrospective analysis for CT data was carried out in 26 patients with gastric leiomyoma (long diameter≥1cm) that was confirmed by surgical pathology． Results Among 26 cases of gastric leiomyoma, the tumor in 24 cases was located at cardia with esophagogastric junction (EGJ) involvement, 2 at gastric body．The tumor showed endo-luminal growth in 22 cases, extra-luminal growth in 1 cases and duplex growth in 3 cases． The long diameter was parallel to the gastric wall in 22 cases． the shape of tumor was regular in 20 cases and irregular in 6 cases． The density of tumor was homogeneous in 26 cases, all showing slightly homogeneous enhancement in the enhancement scan．ConclusionMost gastric leiomyoma with diameter＞1 cm was located at cardia and involved the EGJ, cling-to-wall growth with homogeneous density，the enhancement scan showed slightly homogeneous enhancement．

Gastric Leiomyoma; Tomography; X-ray Computed

R735.2；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.035

2017-08-08

张劲松