腰椎间孔内镜治疗高龄腰椎管狭窄症短期疗效的初步研究

周春 李新锋

（上海交通大学医学院附属仁济医院骨科，上海200127）

腰椎间孔内镜治疗高龄腰椎管狭窄症短期疗效的初步研究

周春 李新锋*

（上海交通大学医学院附属仁济医院骨科，上海200127）

背景：随着我国人口加速老龄化，高龄腰椎管狭窄症患者日益增多。目前对于腰椎间孔内镜治疗高龄腰椎管狭窄症的疗效仍存在争议。目的：分析腰椎间孔内镜治疗高龄腰椎管狭窄症患者的短期疗效。方法：选取我科31例经腰椎间孔内镜治疗的高龄腰椎管狭窄症患者。男17例，女14例；年龄75～97岁，平均（79.6±5.1）岁。根据患者术前、术后第1天及术后3个月、术后1年随访时的VAS、JOA评分与改良MacNab疗效评定标准评估治疗效果。结果：患者术后第1天、3个月及1年的下肢痛VAS评分及JOA评分优于术前（P＜0.05）；术后3个月及术后1年的腰痛VAS评分优于术前及术后第1天，术后第1天腰痛VAS评分高于术前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。根据改良MacNab疗效评定标准，术后1年的治疗优良率高达83.9%。无一例患者在围手术期出现基础疾病加重或发生手术相关并发症。结论：腰椎间孔内镜术是治疗高龄腰椎管狭窄症的一种安全、有效的微创术式，特别是针对合并有基础疾病的高龄患者，具有显著优势。

腰椎间孔内镜；高龄患者；腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症主要是由于腰椎间盘退变及椎体骨赘形成、关节突关节增生、腰椎间盘突出、韧带增生肥厚等一系列继发改变引起腰椎椎管狭窄，压迫椎管内的硬膜囊及神经根，从而导致患者出现间歇性跛行伴或不伴静息性下肢神经症状的疾病。通常，腰椎退行性改变随着年龄增加而加重，因此，腰椎管狭窄症常见于老年人[1]。中国人口数量庞大，随着生活及医疗水平逐年提升，中国居民的平均寿命延长，社会人口逐渐步入老龄化，高龄腰椎管狭窄症患者的发病人数显著增加。传统治疗腰椎管狭窄症的腰椎后路减压内固定手术疗效确切，但对脊柱稳定性影响较大，常需对脊柱进行内固定和融合，存在手术创伤大、费用高、并发症多等缺点，尤其高龄患者在实施该手术时具有一定的风险[2]。近十年来腰椎微创手术技术发展迅速，经腰椎间孔入路内镜手术逐渐成熟，腰椎间孔内镜手术器械不断改进[3-5]。区别于传统的腰椎后路开放减压融合手术，腰椎间孔内镜手术具有创伤小、术后恢复快及对脊柱稳定性破坏小等优势，对老年人，特别是高龄及有其他合并症不适宜全身麻醉的患者，有非常明显的优势[6,7]。

腰椎间孔内镜技术目前用于治疗腰椎间盘突出症的疗效已经得到广泛认可[8-10]。但在腰椎管狭窄症的治疗上，目前该技术仍备受争议。如果腰椎间孔内镜技术治疗高龄腰椎管狭窄症患者的疗效明确，那么对高龄患者，特别是对合并基础疾病较多、身体一般状况较差、无法耐受全麻手术的高龄患者将是非常好的选择。因此，评估腰椎间孔内镜治疗高龄腰椎管狭窄症患者的疗效就显得尤为必要。

1 资料与方法

1.1 病例的选择

选取所有在我院骨科行腰椎间孔内镜手术治疗的患者。研究对象的纳入标准：①年龄≥75岁；②结合病史、查体及CT、MRI等影像学表现临床诊断为腰椎管狭窄症；③手术均由我科1位腰椎间孔内镜手术技术掌握熟练的医师实施；④术后随访时间≥1年。排除标准：①影像上有大于2个节段的腰椎管狭窄；②合并有腰椎滑脱；③存在腰椎感染、肿瘤或骨折等病理状态；④腰椎间孔内镜术后1年内行腰椎后路减压内固定融合手术或其他有创的手术治疗。

患者术前均进行常规问诊与查体，摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片及腰椎CT、MRI检查，明确腰椎责任节段和狭窄程度。

1.2 入选病例一般资料

最终有31例高龄腰椎管狭窄症患者纳入本研究。男17例，女14例；年龄75～97岁，平均（79.6±5.1）岁。其中，合并有高血压的患者11例，糖尿病患者6例，冠心病患者2例，慢性支气管炎患者2例，哮喘患者1例，腔隙性脑梗患者5例，慢性肾功能不全患者1例。手术处理节段包括L2/3、L3/4、L4/5及L5/S1，其中责任节段为单节段患者18例，双节段患者13例。有1例单节段的患者双侧均实施腰椎间孔内镜手术治疗。

1.3 手术方法

建立工作通道：患者取俯卧位，C型臂X线机定位手术需要处理的腰椎责任节段。依据患者胖瘦、腰椎责任节段位置及髂骨高低选择患侧合适的穿刺进针点。消毒铺巾后进针点附近局麻药物（2%利多卡因20 ml+0.9%氯化钠溶液20 m1）逐层局部浸润麻醉（皮内及皮下10 ml，筋膜、肌肉层各15 ml），穿刺针由穿刺进针点向椎间孔方向穿刺抵达椎间孔区下位椎体上关节突位置，注射局麻药15 ml。退出穿刺针针芯，插入导引钢丝，沿导丝退出穿刺针。尖刀片将穿刺点附近皮肤作长约1 cm横行切口，由细到粗顺序置入各级扩张套管，沿导引钢丝扩张软组织后取出。将磨钻沿导引钢丝插入，抵至椎间孔区，拔出导引钢丝，磨除椎间孔区部分增生的骨质，磨钻从细到粗依次磨除骨质，扩大椎间孔。最后沿导引钢丝将工作套筒通过扩大的椎间孔置入椎管内（图1）。

神经减压：操作内镜进水口连接冲洗液（0.9%氯化钠溶液），对白后置入工作套筒内。先取出磨碎的骨屑及软组织，射频电刀清理后暴露椎管内背侧黄韧带及腹侧后纵韧带、椎间盘组织，然后用髓核钳及射频电刀等手术器械逐步去除突出的椎间盘组织、增生的黄韧带及瘢痕组织，直至显示神经根及硬膜囊松弛，周围无明显压迫或粘连。最后射频电刀行纤维环成型，冲洗液充分冲洗椎管内组织，移除工作套筒，可吸收线缝合切口，无菌敷料覆盖伤口。

1.4 术后处理

如果患者无腹胀、恶心或呕吐等不适，术后无需禁食，卧床2 h后可适当起床下地活动。一般术后第1天或者第2天即可出院，伤口出院前换药1次，术后1周拆线；如果伤口为可吸收线缝合，则无需拆线。术后1个月内以卧床休息为主，辅以床上患肢直腿抬高锻炼，可适当下地活动，应避免剧烈运动。1个月后渐加大日常活动量，直至3个月后逐渐恢复正常工作与日常生活。术后定期门诊随诊，评估术后恢复情况及疗效。术后第1天及术后3个月、术后1年随诊时根据情况复查腰椎CT与MRI。

1.5 疗效评价指标

视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale,VAS）：用以评估患者疼痛程度。最低0分，表示无痛；最高10分，代表难以忍受的剧烈疼痛。

日本骨科协会评分法（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）：分数越低表示患者功能障碍越明显。最高29分，最低0分。

改良MacNab：用以评估治疗的疗效。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

对31例病例的术前、术后第1天及术后3个月及术后1年随访时的VAS、JOA进行评分，术后3个月及术后1年随访时参照改良MacNab疗效评定标准进行疗效评估。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对相关疗效评价指标的评分进行统计学分析。VAS及JOA评分采用均数±标准差表示，利用配对t检验进行统计学差异分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

手术时间为50～130 min，平均80 min；术中出血20～50 ml，平均30 ml；住院时间2～6 d，平均3.3 d；术后随访12～15个月，平均13个月。所有31例患者围手术期均未出现心脑血管意外、原基础疾病加重、伤口或椎管内感染、硬脊膜或神经根损伤、血管损伤、腹腔脏器损伤的并发症。

术中经腰椎间孔内镜减压后可见受压神经根明显松弛，周围粘连松解，神经根膨大（图2）。术后第1天复查腰椎CT与MRI可见手术处理的责任节段椎管及神经根管扩大（图3）。

与术前相比，腰椎间孔内镜术后第1天、3个月及1年的下肢痛VAS评分显著改善，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表1）。术后第1天腰痛VAS评分高于术前，而术后3个月及术后1年腰痛VAS评分低于术前及术后第1天，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后1年与术后3个月的腰痛VAS评分无统计学差异（P＞0.05）。

术后第1天、3个月及1年的JOA评分均优于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而术后第1天、3个月及1年的JOA评分无统计学差异（P＞0.05）。

术后1年随访时，根据改良MacNab疗效评定标准：优11例，良15例，可4例，差1例。优良率为83.9%。

图2 腰椎间孔内镜下所见受累神经根

3 讨论

随着我国老年人口的增加，高龄腰椎管狭窄症患者的数量也在迅速上升。在高龄，特别是合并有内科基础疾病的腰椎管狭窄症患者的治疗上，药物、休息、理疗等保守治疗往往达不到很好的治疗效果；而传统的腰椎后路开放手术存在创伤大、需要全麻、术后恢复慢、并发症多等诸多问题，高龄腰椎管狭窄症患者的传统手术治疗风险高，甚至会导致死亡。

近十年来，脊柱微创技术在我国发展迅猛。腰椎间孔内镜技术作为目前脊柱微创技术的核心，相比传统手术，具备创伤小、麻醉风险低、术后恢复快等优势[11]；其对椎管内正常的结构破坏小，术后椎管内局部瘢痕形成少，对日后可能的二次手术影响相对较小[12]。因此，目前越来越多的患者更愿意接受腰椎微创手术治疗[13]。另外与传统开放手术比较，腰椎间孔内镜术手术花费少，对于经济不发达地区的患者来说，是一种理想的治疗选择，因此该技术目前在县镇级医院也逐渐普及起来。

因此，腰椎间孔内镜技术的出现，给广大高龄腰椎管狭窄症患者带来了福音[14]。但是，虽然腰椎间孔内镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效已经得到业界广泛肯定，在用于腰椎管狭窄症的治疗上，目前仍有较大的争议，主要是针对腰椎间孔内镜治疗腰椎管狭窄症的疗效。我院自开展腰椎间孔内镜手术以来，从最初将其用于治疗腰椎间盘突出症，到目前治疗部分腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、脊柱侧弯及腰椎管内脂肪增多症患者，积累了一定的经验。为评估腰椎间孔内镜治疗高龄腰椎管狭窄患者是否有确切疗效，我们回顾性研究我院骨科行腰椎间孔内镜治疗的高龄腰椎管狭窄症患者，分析术前及术后短期相关疗效评估治疗评分的统计学差异。

本研究对患者进行术后定期门诊随访，采用VAS、JOA评分标准评估治疗效果，对患者术前、术后第1天、术后3个月及术后1年的随访时间节点进行VAS和JOA评分，分析统计学差异，并结合改良MacNab疗效评定标准评估术后1年随访时的治疗优良率。结果显示：经腰椎间孔内镜术治疗的高龄腰椎管狭窄症患者术后第1天、3个月及1年的下肢痛VAS评分和JOA评分优于术前，术后3个月及术后1年的腰痛VAS评分优于术前及术后第1天，差异具有统计学意义。术后1年随访时的优良率高达83.9%。

入选的高龄患者大部分合并有各种内科基础疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肺部疾病、脏器功能不全等。纳入研究的31例患者围手术期无一例出现基础疾病加重或者椎管内感染、神经、血管、脏器损伤等并发症。手术创伤小，无需全麻，手术时间短，术后恢复快等优势，是保证腰椎间孔内镜手术在治疗高龄腰椎管狭窄症安全性上的重要因素。

我们的研究存在一些的不足，如由于术后随访时间不长。本研究入选的部分高龄患者因术后失访、无法门诊复诊或死亡等原因，没有进行术后1年时间以上的随访和疗效评估，因此，腰椎间孔内镜治疗高龄腰椎管狭窄症患者术后长期疗效还需要更长时间的随访观察。另外，影像学上腰椎管狭窄节段大于2个节段的高龄患者，由于临床上这类患者我们通常只处理狭窄程度较重或导致患者临床症状的1-2个责任节段，因此并未纳入本次研究，可能会对治疗效果的评估结果造成一定的影响。术后复发也是影响腰椎间孔内镜治疗腰椎管狭窄症疗效的重要因素，本文没有涉及。影响腰椎间孔内镜治疗腰椎管狭窄症术后复发率的因素很多，如手术医师的操作水平、熟练程度，患者术后的生活、工作习惯，预防措施以及患者腰椎稳定性。接下来我们也将进行更长时间、更大样本量的随访，对腰椎间孔内镜治疗高龄腰椎管狭窄症患者术后复发的问题进行探讨。

图3 典型腰椎管狭窄症患者，术前与术后影像学对比

表1 手术前后VAS评分、JOA评分及改良MacNab评定结果比较

当然，目前腰椎间孔内镜技术本身也存在诸多问题。由于医生的学习曲线陡峭，在开展该操作早期，由于操作不熟练，手术时间长，手术医生及患者会受到较多的电离辐射[15]，神经损伤的概率相对较大[16]；另外术后症状改善不明显、术后复发的情况也很常见。因此，在对患者实施腰椎间孔内镜手术前，手术医师需要经过系统和规范内镜操作培训与实践，这样能减少相关的并发症，降低手术风险。除此之外，术前需严格把握腰椎间孔内镜治疗的手术指征，对于不典型病例，如症状突出但影像学表现不明显的患者，如患者手术意愿强烈，术前需要与患者及家属充分沟通，告知术后存在症状不改善或改善不明显的可能，尽量减少医患矛盾。

本研究结果显示，腰椎间孔内镜手术治疗高龄腰椎管狭窄症的短期疗效确切，安全性高，这给我们为高龄腰椎管狭窄症患者实施该手术提供了依据。

综上所述，腰椎间孔内镜手术具有创伤小、术后恢复快及费用低等方面的优势，是治疗责任节段明确的高龄腰椎管狭窄症患者的一种新的安全、有效的微创手术方式。特别是对保守治疗效果不佳、合并基础疾病较多及无法耐受全麻手术的高龄患者来说，腰椎间孔内镜术具备独特的优势。

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Apreliminary study on short-term curative effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar spinal stenosis in elderly patients

ZHOU Chun,LI Xinfeng*
(Department of Orthopaedics,Renji Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China)

Background:With the acceleration of ageing in China,more elderly are suffering from lumbar spinal stenosis. The efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED)for lumbar spinal stenosis in elderly patients is still controversial.Objec:tive:To analyze short-term outcomes of PTED for lumbar spinal stenosis in elderly patients.Meth-: ods:Totally 31 elderly patients with lumbar spinal stenosis treated by PTED were enrolled in this study.There were 17 males and 14 females with an average age of(79.6±5.1)years(range,75-97 years).Visual analogue scale(VAS)score,Japanese Orthopaedic Association(JOA)score,and modified MacNab evaluation criteria were used to assess clinical outcomes before surgery,on the first day,3 months and 1 year after surgery.Results:VAS for leg and JOA score was improved on each time point of follow-up as compared with preoperative ones(P＜0.05).VAS for back at 3 months and 1 year after surgery was significantly lower than that before surgery and on the first day after surgery(P＜0.05).VAS for back in first day after surgery was higher than that before surgery(P＜0.05).The excellent and good rate of treatment was up to 83.9%in 1 year after surgery according to modified MacNab evaluation criteria.No surgery-related complications or underlying diseases exacerbation occurred in any of the 31patients in perioperative period.Conclusions:PTED is a safe and effective minimal invasive therapy technique for lumbar spinal stenosis in elderly patients.It has a remarkable advantage for elderly patients with underlying diseases.

Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy;Elderly Patients;Lumbar Spinal Stenosis

2095-9958（2017）04-0095-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-02

*通信作者：李新锋，E-mail：xinfengli@126.com