警惕食管癌的另类面孔

李增烈

病例1：

萬工陪着50多岁的父亲来看病，说起来万工父亲的症状有点怪，就是不停地吐黏黏的唾液，黏液丝拉得长长的，尤其是晚上，打湿枕巾不说，甚至妨碍睡眠；曾经看过好几家医院，包括消化科、口腔科、神经科、心理门诊，有说是植物神经功能紊乱，也有说是慢性咽炎，用过漱口药水，也用过一些中西药片，但都没有什么效果。我仔细询问病史，得知患者的食欲并无显著变化，也没有吞咽困难或者不适，但他略现消瘦的体型和在他身上更重要的发现——左锁骨上淋巴结肿大，引起我对上消化道肿瘤的怀疑。颇费一番口舌后，患者接受了胃镜检查，诊断为食管中段溃疡型癌，并经病理活检证实。

万工开始表示难以接受这个诊断，他说：“老爸没有一点吞咽困难，怎么可能是食管癌呢？”我耐心解释说：“以吐唾液为首发症状的食管癌确实不多见，但文献也有报告。这是因为肿瘤患者唾液分泌有增加，而且变稠不好吐，更重要原因是食管有不同程度梗阻的表现。健康成年人一天要分泌唾液1000～1500毫升，加上食管黏膜分泌的极少量黏液，全部顺利通过食管进入胃内。”万工说：“难怪健康人不会有这种症状。”“对了，如果途中有任何阻挡，咽下的唾液就会滞留在食管内，积多了自然就会吐出来。”说服万工后，在他的劝说下，其父亲最终接受了手术治疗。两个月后我再次见到万工，他说父亲的症状完全消失。

病例2：

李师傅住到呼吸科这是第三次了，前两次出院诊断一模一样，都是老慢支合并肺部感染，家里人说，全是感冒引起的。但李师傅不同意，说自己和别人不一样，发病前从无头疼脑热、流涕、鼻塞、喷嚏之类的前兆，说犯就犯，先是呛咳，接着是剧烈阵咳，咳出一些黏痰后可稍微减轻些，有时还喘一会。两次胸部拍片示肺纹理增重，血象化验无异常，用些抗生素和去痰药就出院了。

这次的病情有些异样，细心的家人发现，上午并没有呕吐，下午咳出来的痰里却混有鸡蛋和西红柿的成分，可这是清早喝的呀！消化科医生来会诊，患者说年纪大了，不愿接受胃镜检查，勉强去做了个上消化道钡餐透视，结果让放射科医生也感到意外，咽下去的是稀钡，显出来的却是树枝样的气管—支气管影像，而且十分清晰，支气管影像旁边，并列着食管的影像，有一段边缘还凹凸不平。诊断报告末尾写着：食管癌，食管—气管瘘。虽然经过多方解释，家属仍难以接受食管癌的诊断，理由是患者没有吞咽困难这种食管癌的症状，而且患者平时情况还可以。

以这两个病例为主，科室开了一个临床病例讨论会，有意请了家属旁听，希望有一些说服效果。最后科主任点名让我讲，我把自己的分析分享给大家，希望能加深大家对食管癌的认识。

气管和食管一前一后并排在胸腔内，两者管壁紧贴，并无很多空隙和组织。两者都开口于咽部，会厌像个小盖子扣在气管上，食管上部也有括约肌紧闭，一般正常情况下，空气、食物各进其道，井水不犯河水。食管发生癌症后，管腔不同程度阻塞，唾液在食管腔内滞留过多，就会不停地要吐，就像万工父亲那样。不过更多的食管癌，表现为吞咽不利和胸骨后不适。

李师傅的情况有些不同，前两次呛咳的发生是由于食管内容物和胃酸反流，这股“逆流”突然到达咽部，气管的“盖子”来不及关闭，反流物走了“岔路”，窜到气管里去了，胃酸和蛋白酶强烈刺激气管发炎而出现呛咳。顺便补充一下，李师傅还有胃食管反流。前两次我们只注意了呛咳，没有追到根源所在。第三次情况有了急剧变化，癌症发展穿透了食管壁和气管壁，形成了一个病理通道，称为瘘管，这就是为什么喝到食管里的钡餐会出现在气管里（胸部X线片上的树枝影）的原因。支气管肺癌很少穿透到食管，所以一旦出现食管-气管瘘，说明食管癌病情已经很严重，此时的治疗难度较大，常常需要消化科、胸外科和麻醉科的通力合作。

这两个病例告诉我们，食管癌除了常见症状，还有一些不同寻常的症状，如果单独出现，容易被忽略和误诊。这些症状有：

◎持续性前胸、后背痛，表示癌肿向食管外局部蔓延；

◎声音嘶哑，由于肿瘤压迫喉反神经的缘故；

◎表现为肺部病变，如难治性肺炎、肺不张、支气管感染等，是癌肿转移至相关淋巴结造成压迫所致；

◎长期咽部异物感、嗳气、吞咽作响也应及时做细致检查，排除食管癌；

◎还有少数病例，先有骨骼、甲状腺或其他脏器的转移，症状相应为骨痛、甲状腺肿块、肝脏肿大、腹痛等；

◎原因不明的血钙增高。

最后我想说，就像人们的面孔一样，即便是双胞胎，两个人的脸谱没有完全相同的，疾病也是如此，同一种病，常有不同的表现，患者必须警惕，医者应当细辨。endprint