构建社区居民健康档案在社区慢病管理中的应用

王鸿，王瑜，孙英

1.北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心（社区中心业务办），北京 100054；2.北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心（右安门社区卫生服务站），北京 100054

构建社区居民健康档案在社区慢病管理中的应用

王鸿1，王瑜2，孙英1

1.北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心（社区中心业务办），北京 100054；2.北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心（右安门社区卫生服务站），北京 100054

目的 分析构建社区居民健康档案在社区慢性疾病管理中的应用效果。方法 以2013年1月—2017年1月辖区内常住人口95 737人为研究对象，通过社区巡诊、门诊、随访等手段对居民健康档案进一步完善，并经纸质档案过渡到电子档案。观察居民健康档案构建完成情况、慢性疾病管理情况。结果2017年居民健康档案建立完成情况及不良健康行为习惯改善情况均优于2013年与2015年，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 构建居民健康档案是社区卫生服务中心的重点，完善的居民健康档案能够帮助社区慢性疾病防控效率进一步提升。

社区居民；健康档案；慢病管理

随着我国经济水平的发展，人们生活方式、饮食结构等改变，社区慢性疾病的发病率呈逐年递增趋势，严重威胁国民身体健康。加之我国人民健康意识薄弱、自我保健及疾病防范意识不足，致使我国社区群众对各类慢性疾病知晓率低，因此针对慢性疾病的防控情况并不理想[1]。近年来社区卫生服务兴起，服务模式不断转变创新，使得社区慢性疾病防控管理得到进一步突破，尤其是社区居民健康档案的构建，使得社区卫生服务中心能够深层次的了解居民具体健康状况，为居民慢性疾病的管理防控实施提供有利依据[2]。该社区卫生服务中心自2013年1月以来为社区居民建立健康档案，直至2017年1月，对该市诸多社区居民健康档案构建管理模式不断完善，在社区慢性疾病防控管理中取得一定满意效果。现将结果报道如下。

表1 居民健康档案建立完成情况

表2 慢性疾病管理居民不良健康行为变化比较[n（%）]

1 资料与方法

1.1 一般资料

该社区卫生服务中心应用尊驰社区管理软件系统对常住人口进行健康档案管理。以2013年1月—2017年1月辖区内常住人口95 737人为研究对象。该社区包括5个服务小站。

1.2 方法

每个服务站每周进入社区实施服务4次，并为社区居民建立健康档案，开展各项健康教育活动：（1）居民健康档案的建立。构建社区居民健康档案主要包括纸质档案及电子档案。社区5个服务小站应每周为社区居民进行家庭走访，为居民进行健康教育，告知其建立健康档案对自身的好处及对慢性疾病防控的重要意义，保持自愿原则及自主性，社区医生及护理人员经门诊就诊、入户走访、义诊活动及社区巡诊等方式为居民构建严谨合理完整的健康档案。（2）社区居民健康档案管理。①家庭医生服务协议签订。利用A4纸一张，根护居民基本情况，签订社区家庭医生服务协议书，签署双方包括甲方（卫生服务中心）、乙方（居民）。甲方职责包括为家庭中不同人群提供针对性服务、针对行动不便或空巢老人提供每周至少1次上门指导及健康咨询服务、每周至少1次上门血压血糖监测服务、每月至少1次物理查体服务、为家庭中6岁以下儿童提供保健管理指导、为家庭中孕期妇女孕期提供至少5次指导及产后至少2次访视、为女性提供保健咨询指导、对家庭成员中存在糖尿病高血压等慢性疾病患者提供每周至少1次分类指导及健康管理服务、为居民进行国家基本药物制度相关知识讲解、开展有关膳食、养生、慢病防控健康指导等；乙方责任与义务包括提供真实个人信息、对上门访视家庭医生给予便利、根据家庭医生要求对家庭信息进行维护、及时对付费项目进行支付等。②建立电子档案。利用计算机技术及西城区社区卫生系统统一使用的软件系统，将纸质档案相应内容进行网上输入，为居民建立标准严谨的健康档案电子表格，严格核对居民信息。社区医生在居民就诊时应根据诊治内容对电子档案中的相关信息进行更新，并记录具体处理、用药方法等。针对需要转诊居民，可利用双向转诊平台及上级医院病人信息交换平台进行居民健康信息交换及共享。

1.3 评价指标

观察比较自2013年1月以来社区工作居民健康档案建档完整情况、慢性疾病检出情况、慢性疾病管理人数及慢性疾病管理率。观察并比较该社区慢性疾病经健康档案管理及相应健康教育后的不良行为变化情况，包括：未遵医嘱规律用药、吸烟、过量摄入盐、体重超重、不健康饮酒等。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计数资料用[n（%）]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康档案建立及慢性疾病管理情况

该社区辖区内共计常住人口为95 737人，社区内设立5个卫生服务小站，进行分片管理，每周至少入户进行4次随访、建档宣传及健康教育，自2013年1月起至今，本社区卫生服务中心累计建立健康档案74 700份，参与慢性疾病宣传健康讲座居民累计有10 574人，档案建立居民中发现糖尿病6 432人，高血压15 303人。居民健康档案完成率由2013年的9.5%（9 095/95 737）、2015年的 30%（28721/95737）、2017 年的 82.71%（79184/95 737）。2017年居民健康档案建立完成情况明显优于2013年与2015年，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 不良健康行为变化情况

2017年慢性疾病管理人群中不良健康行为习惯发生情况明显较2013年与2015年少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

3 讨论

慢性非传染性疾病属于终身性疾病，疾病长时间存在对身体的折磨及可能出现的诸多不良情况不仅对患者劳动能力及生活质量有着不利影响，而且因慢性疾病疗程长，患者常需要终身用药以控制疾病发展，需要高昂的医疗费用，不仅对个人存在影响，同时对家庭、机体乃至社会均造成沉重的负担[3-4]。目前慢性疾病已成为世界范围内对人民健康安全及社会经济有着严重危害的公共卫生问题[5]。

社区卫生服务中心是社区服务最为普遍也是最基本的为群众服务的一种形式，是针对慢性疾病防控最基本的综合性平台[6]，大量研究证实[7]，诸多慢性疾病在早期是能够有效预防与控制的，而慢性疾病的预防则是社会公共卫生获得最大收益的关键所在。构建完善的社区居民健康档案是社区卫生服务开展实施的重要环节与内容，是社区各服务站对辖区内居民健康状况系统全面掌握的重要手段，也是对社区内慢性疾病患者的个人及家庭情况了解的主要渠道，构建完善的居民健康档案是社区医生临床决策制定并实施的基础，是对居民提供规范化、系统化医疗、康复、疾病预防等方面卫生服务的关键[8-10]。该研究自2013年1月对本社区辖区内95 737名常住居民进行健康档案构建，结果显示2017年居民健康档案构建完成情况显著优于2013年与2015年，且自2013年为糖尿病、高血压等慢性疾病居民实施健康干预以来，截至2017年居民不良的健康行为习惯明显得到改善，且改善情况显著优于2013年及2015年。该结果同周琰[11]研究结果相一致。表明为社区居民构建完善的健康档案并施以有效的管理干预，能够提升居民自我健康管理意识，帮助其改善自身不良的健康行为习惯，使得慢性疾病得到更好的防控。原因在于构建社区居民健康档案，采用社区医生不同服务分站分工管理的模式，与创建示范性社区慢性疾病防控管理相结合，对社区常住居民进行社区巡诊、上门随访、门诊等干预，对社区居民健康情况明确了解后，根据居民不同情况对其进行分类归纳，并为其实施针对性的健康教育干预，促进其自我健康行为建立[12-13]。此外，社区健康档案的建立是以促进社区居民健康为目的，以倡导居民健康生活方式及健康投资为基本理念，充分发挥社区保健、预防、康复、医疗、计划生育、健康教育等六位一体的新型模式[14]。利于扩大健康活动及健康教育的覆盖面及影响范围，促进居民对慢病知识、行为及态度得到改变，最终养成良好的生活行为习惯，促进其身体健康，生命质量及生活质量显著提高[15]。

综上所述，构建居民健康档案是社区卫生服务中心的重点，完善的居民健康档案能够帮助社区慢性疾病防控效率进一步提升。

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Application of Establishing Health Record of Community Residents in Chronic Diseases Management in the Community

WANG Hong1,WANG Yu2,SUN Ying1
1.Business Office,Community Center,Baizhifang Community Health Service Center,Xicheng District,Beijing,100054 China;2.Youanmen Community Health Service Station,Baizhifang Community Health Service Centers,Xicheng District,Beijing,100054 China

ObjectiveThis paper tries to analyze the application effects of establishing health record of community residents in chronic diseases management in the community.Methods95 737 permanent residents within the jurisdiction from January 2013 to January 2017 were selected as research objects.The health record of community residents was further completed through community medical visits,outpatient service and follow-up visits,and the collected paper archives were recorded.Those paper archives were transferred into electronic ones.The situations of establishment of health record of community residents and chronic diseases management were observed.ResultsThe situations of establishment of health record of community residents and the improvement of bad health habits in 2017 were significantly better than that in 2013 and 2015,so the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionEstablishing health record of community residents is the key point of the community health service center.A perfect health record of community residents is beneficial to further improve the efficiency of the prevention and control of chronic diseases management in community.

Community residents;Health record;Chronic diseases management

R197

A

1672-5654（2017）08（a）-0179-03

2017-05-13）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.22.179

王鸿（1971-），女，河北新城人，大专，主管护师，主要从事社区护理工作，E-mail：borristang@aliyun.com。