徐州市农村居民分级诊疗制度知晓情况及影响因素研究

刘慎军，姜金星，苗春霞，卓 朗，李寒寒，郑 娟，高行群，李秋粟，赵世鸿*

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

徐州市农村居民分级诊疗制度知晓情况及影响因素研究

刘慎军1，姜金星1，苗春霞1，卓 朗1，李寒寒1，郑 娟1，高行群2，李秋粟1，赵世鸿1*

目的了解徐州市农村居民对分级诊疗制度的知晓情况，探讨其影响因素。方法于2016年7—8月，采用多阶段分层随机抽样法在徐州市4个县抽取农村居民800例进行问卷调查，主要内容包括农村居民的基本情况及其对分级诊疗制度知晓情况。共发放问卷800份，有效回收763份，问卷有效回收率为95.4%。结果292例农村居民知晓分级诊疗制度，知晓率为38.3%，主要知晓途径为报纸、电视、网络等媒体(37.0%，108/292)。不同年龄、文化程度、职业、去年平均月收入及是否2周内患病、是否有健康体检经历、是否有基层卫生服务机构就诊经历、是否有转诊经历农村居民的分级诊疗制度知晓率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、婚姻状况、医疗保险类型、自评健康状况、步行至最近基层卫生服务机构时间农村居民的分级诊疗制度知晓率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，文化程度、职业、是否有健康体检经历、是否有基层卫生服务机构就诊经历、是否有转诊经历是农村居民对分级诊疗制度知晓情况的影响因素(P<0.05)。结论徐州市农村居民的分级诊疗制度知晓率有待提高，文化程度、职业、健康体检经历、基层卫生服务机构就诊经历、转诊经历是农村居民知晓分级诊疗制度的影响因素。

分级诊疗；农村人口；知晓；影响因素分析；徐州

刘慎军，姜金星，苗春霞，等.徐州市农村居民分级诊疗制度知晓情况及影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(25)：3099-3103.[www.chinagp.net]

LIU S J,JIANG J X,MIAO C X,et al.Awareness level and associated factors of hierarchical diagnosis and treatment system in rural residents in Xuzhou[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3099-3103.

随着新医改的不断深入，卫生部门对建立合理有序的就诊秩序更加重视，以期缓解现阶段的“看病难、看病贵”问题，提出“到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度”[1]。分级诊疗制度可以促进卫生资源向基层农村地区倾斜，提高基层卫生服务机构的服务能力，以满足农村居民的就诊需求、促进合理有序就诊秩序的形成[2]。目前，随着农村生活水平的提高和交通状况的改善，居民对医疗方面的需求也有所提高，患病后选择到“大医院”就诊的意愿较高，这与当前实施分级诊疗制度的出发点相违背，阻碍了分级诊疗制度的建立。因此，有必要了解农村居民对分级诊疗制度的知晓情况及影响因素，从而为该制度的宣传推广提供切实可行的建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年7—8月，采用多阶段分层随机抽样法，先按经济发展水平将徐州市各县分为好、中、差3层，分别抽取县1、2、1个，然后在每个县随机抽取1个乡镇，每个乡镇随机抽取2个行政村，每个行政村随机抽取100例居民，最终抽取农村居民800例。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)本地区常住居民(居住时间>6个月)；(3)自愿参加本研究。排除标准：存在认知障碍。

1.2 研究方法 根据研究目的，由本课题组自行设计《徐州市居民分级诊疗制度知晓情况》结构式问卷，由经过培训合格的调查员深入村庄进行面对面问卷调查。问卷主要内容包括：(1)农村居民的基本情况，如性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、医疗保险类型、去年平均月收入、是否2周内患病、自评健康状况、是否有健康体检经历、步行至最近基层卫生服务机构时间、是否有基层卫生服务机构就诊经历、是否有转诊经历；(2)农村居民对分级诊疗制度知晓情况，如是否知晓分级诊疗制度、了解该制度的途径、是否认为分级诊疗制度能解决“看病难”问题、是否认为分级诊疗制度能解决“看病贵”问题。共发放问卷800份，回收有效问卷763份，问卷的有效回收率为95.4%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库并进行双录入，采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；农村居民分级诊疗制度知晓情况的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 农村居民的一般情况 763例农村居民中，男352例(46.1%)，女411例(53.9%)；年龄为60～69岁206例(27.0%)，50～59岁190例(24.9%)；文化程度为初中277例(36.3%)，小学及以下256例(33.6%)；职业为农民369例(48.4%)，企事业单位职工141例(18.5%)；婚姻状况为已婚667例(87.4%)；医疗保险类型为新型农村合作医疗587例(76.9%)；去年平均月收入为1 000～2 999元304例(39.8%)，<1 000元243例(31.8%)；有健康体检经历447例(58.6%)；步行至最近基层卫生服务机构时间为5～14 min 346例(45.3%)，<5 min 323例(42.3%)；有基层卫生服务机构就诊经历474例(62.1%)；有转诊经历206例(27.0%)。

2.2 农村居民对分级诊疗制度知晓情况 763例农村居民中，292例知晓分级诊疗制度，知晓率为38.3%。从知晓途径看，108例(37.0%)通过报纸、电视、网络等媒体了解，98例(33.6%)通过基层卫生服务机构宣传了解，59例(20.2%)通过医生了解，27例(9.2%)通过政府文件了解。对于是否认为分级诊疗制度能解决“看病难”问题，366例(48.0%)认为能，217例(28.4%)认为不能，180例(23.6%)不确定；对于是否认为分级诊疗制度能解决“看病贵”问题，269例(35.3%)认为能，204例(26.7%)认为不能，290例(38.0%)不确定。

2.3 农村居民对分级诊疗制度知晓情况的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 不同性别、婚姻状况、医疗保险类型、自评健康状况、步行至最近基层卫生服务机构时间农村居民的分级诊疗制度知晓率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、文化程度、职业、去年平均月收入及是否2周内患病、是否有健康体检经历、是否有基层卫生服务机构就诊经历、是否有转诊经历农村居民的分级诊疗制度知晓率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 不同特征农村居民的分级诊疗制度知晓率比较〔n(%)〕

Table1 Rate of awareness of the hierarchical diagnosis and treatment system in rural residents in Xuzhou by demographic characteristics

特征例数知晓率χ2值P值性别2.3640.124 男352145(41.2) 女411147(35.8)年龄(岁)15.8020.007 18～294627(58.7) 30～399144(48.4) 40～4913048(36.9) 50～5919072(37.9) 60～6920669(33.5) ≥7010032(32.0)文化程度41.108<0.001 小学及以下25664(25.0) 初中277109(39.4) 高中/中专16277(47.5) 大专4126(63.4) 本科及以上2716(59.3)职业31.197<0.001 农民369112(30.4) 个体户8430(35.7) 企事业单位职工14180(56.7) 自由职业者8735(40.2) 离退休8235(42.7)婚姻状况5.0290.170 未婚2613(50.0) 已婚667255(38.2) 离异85(62.5) 丧偶6219(30.6)医疗保险类型4.2520.235 新型农村合作医疗587213(36.3) 城镇职工医疗保险8136(44.4) 城镇居民医疗保险7534(45.3) 其他209(45.0)去年平均月收入(元)20.664<0.001 <100024369(28.4) 1000～2999304121(39.8) 3000～499917880(44.9) 5000～99993320(60.6) ≥1000052(40.0)是否2周内患病6.2260.013 是249111(44.6) 否514181(35.2)自评健康状况5.4060.067 好379131(34.6) 一般289117(40.5) 差9544(46.3)

(续表1)

是否有健康体检经历34.659<0.001 是447210(47.0) 否31682(25.9)步行至最近基层卫生服务机构时间(min)4.2650.234 <5323111(34.4) 5～14346145(41.9) 15～297829(37.2) ≥30167(43.8)是否有基层卫生服务机构就诊经历15.452<0.001 是474207(43.7) 否28985(29.4)是否有转诊经历27.337<0.001 是206110(53.4) 否557182(32.7)

2.3.2 多因素分析 以是否知晓分级诊疗制度为因变量(知晓=0，不知晓=1)，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，文化程度、职业、是否有健康体检经历、是否有基层卫生服务机构就诊经历、是否有转诊经历是农村居民对分级诊疗制度知晓情况的影响因素(P<0.05，见表2)。

3 讨论

本研究结果显示，徐州市农村居民分级诊疗制度的知晓率为38.3%，低于徐州市社区居民的49.2%[3]、四川省医院患者的44.9%[4]、南充市高坪区居民的87.3%[5]和医患人员的72.8%[6]，高于黑龙江省医院患者的17.7%[7]、南京市高淳区医院患者的26.7%[8]、广州市社区居民的32.1%[9]。徐州市农村居民的分级诊疗制度知晓率不高，难以达到卫生行政部门实施分级诊疗制度的政策目标要求。研究显示，影响农村居民知晓分级诊疗制度的因素有文化程度、职业、是否有健康体检经历、是否有基层卫生服务机构就诊经历及是否有转诊经历。

3.1 徐州市农村居民的分级诊疗制度知晓率有待提高 本研究中，徐州市农村居民的分级诊疗制度知晓率为38.3%，相对于徐州市社区居民，知晓率有待提高。原因源于多方面：(1)从卫生行政机构看，由于分级诊疗制度的实施推广尚处于摸索实践阶段，各级卫生部门对相关信息难以准确把握，对该制度的实施过程、可能遇到的问题和实施效果均无法准确预测，因此宣传往往局限于制度上的文字解读，缺乏紧贴农村居民生活的实效宣传，导致各级卫生机构的宣传效果欠佳；(2)从基层卫生服务机构看，工作人员对该制度的把握不够清晰，对实施分级诊疗制度的重要意义、转诊流程及标准等认识不足，践行传递信息时也只能简化解读该制度，导致日常工作中难以进行有效的宣传；(3)从农村居民看，卫生体制改革是带有“摸着石头过河”的前进，农村居民对分级诊疗制度的实施执行力度、实施期、实施效果均持保留态度，因此短时间内，其对相关信息的关注缺乏主动性和积极性，且农村居民居住地相对分散，接触到的宣传推广活动较少、宣传力度较弱、效果差，获取信息的渠道也在一定程度上影响了其知晓情况。

表2 农村居民对分级诊疗制度知晓情况影响因素的多因素Logistic回归分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis of the possible influencing factors for the awareness level of the hierarchical diagnosis and treatment system in rural residents in Xuzhou

自变量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄(岁) 30～39-0.0660.4220.0240.8760.936(0.409,2.141) 40～49-0.3090.4150.5520.4580.734(0.325,1.658) 50～59-0.3960.4210.8840.3470.673(0.295,1.536) 60～690.0320.4610.0050.9441.033(0.418,2.549) ≥70-0.1700.5190.1070.7430.844(0.305,2.334)文化程度 初中-1.0040.29012.0090.0010.366(0.208,0.646) 高中/中专-1.1360.34710.7250.0010.321(0.163,0.634) 大专-1.8310.47914.623<0.0010.160(0.063,0.410) 本科及以上-1.2960.5874.8810.0270.273(0.087,0.864)职业 个体户-0.1340.3290.1650.6580.875(0.459,1.667) 企事业单位职工-0.7850.2986.9230.0090.456(0.254,0.819) 自由职业者-0.0500.3140.0250.8750.952(0.514,1.760) 离退休-0.1210.3270.1380.7101.129(0.595,2.144)去年平均月收入(元) 1000～29990.2320.2410.9280.3351.261(0.787,2.021) 3000～4999-0.0570.3140.0330.8550.944(0.510,1.748) 5000～99990.5560.5121.1800.2771.744(0.639,4.760) ≥100000.0911.1750.0060.9381.095(0.110,10.949)是否2周内患病 否0.3160.1842.9620.0851.371(0.957,1.965)是否有健康体检经历 否0.9820.17730.615<0.0012.669(1.885,3.779)是否有基层卫生服务机构就诊经历 否0.7050.17915.562<0.0012.025(1.426,2.875)是否有转诊经历 否1.0530.19329.633<0.0012.866(1.962,4.187)常量-0.2410.5210.2130.6440.786

注：年龄以18～29岁为参照，文化程度以小学及以下为参照，职业以农民为参照，去年平均月收入以<1 000元为参照，其他指标以是为参照

3.2 影响徐州市农村居民分级诊疗制度知晓情况的因素分析 多因素分析结果显示，文化程度高、企事业单位职工、有健康体检经历、有基层卫生服务机构就诊经历、有转诊经历的农村居民，其分级诊疗制度知晓率高。

文化程度高的农村居民，对基层卫生服务机构宣传的事务及上级颁发的文件较为关心，看待事物的视角宽，善于分析分级诊疗制度的作用、给居民就诊带来的影响，其个人观点易在附近村民中占据主导地位，影响其他居民对分级诊疗制度的认知情况，因而文化程度越高，其知晓率也越高，这与黄琦程等[8]的研究结果相一致。职业为企事业单位职工的居民与农民相比，由于职业需要和工作环境不同，能接触到不同的人员，获取信息的渠道较广，可以通过不同渠道获悉分级诊疗制度的相关信息，因而知晓率高于农民等职业。有健康体检经历的农村居民比较关注个人健康状况，对涉及个人健康方面的卫生政策体制的改革相对关注，更细心留意新医改方面的政策，会主动了解与个人就诊紧密相关的分级诊疗制度；同时，因为与医务人员交流机会的增加，更容易通过医务人员或者体检场所的宣传等方式了解该制度，知晓率高。有基层就诊经历的农村居民，在就诊过程中已亲身感受基层卫生服务的质量和便利性，对该制度有较为积极的认知态度，且在就诊过程中更容易通过医务人员和就诊场所获取相关信息，因而知晓率较高。有转诊经历的居民在行为上已经践行了分级诊疗制度，通过转诊过程了解分级诊疗制度的流程和作用，体验了分级诊疗制度执行的力度和实施效果，体会到了该制度的优越性，对该制度有了主动了解的动力，转诊过程也为其了解该制度提供了便利，因而知晓率高。

3.3 对策与建议 徐州市农村居民分级诊疗制度知晓率有待提高，各级卫生部门需要采取措施，提高农村居民分级诊疗制度的知晓情况。建议包括：(1)开设专项培训班，加强对各级医疗卫生人员的业务培训，使其了解分级诊疗制度的作用、优越性、双向转诊制度的流程、标准等相关文件知识。(2)由县区级卫生行政机构牵头，各乡镇基层卫生服务机构工作人员深入基层，以实例解读分级诊疗制度，为农村居民了解该制度提供便利。(3)各乡镇和村在人流量大的场所或时间，张贴宣传画、播放相关录音、发送通俗易懂的宣传单，宣传该制度。(4)邀请有转诊经历或者了解程度高的居民“现身说法”，提高农村居民对分级诊疗制度的认可和信心，进而形成科学的就诊选择，降低疾病负担。

综上所述，徐州市农村居民分级诊疗制度知晓率有待提高；影响农村居民知晓分级诊疗制度的因素有文化程度、职业、健康体检经历、基层卫生服务机构就诊经历、转诊经历。因此，各级卫生行政部门应积极采取措施，进行简单有效、针对性强、可操作的宣传活动，使农村居民了解分级诊疗制度的优越性，理性选择就诊服务机构，形成科学合理的就诊行为，切实缓解当前的“看病难、看病贵”问题。

作者贡献：刘慎军、姜金星、苗春霞、赵世鸿进行研究设计，撰写论文，成文并对文章负责，卓朗、高行群、郑娟参与调查实施，对研究质量进行控制和评估；李寒寒、李秋粟参与数据整理，设计讨论和审校。

本文无利益冲突。

[1]中共中央国务院.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[Z].2015.

[2]余红星，姚岚，李莹，等.基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究[J].中国医院管理，2014，34(7)：1-3. YU H X,YAO L,LI Y,et al.Study on the division and cooperation among medical institutions based on hierarchical diagnosis and treatment system[J].Chinese Hospital Management,2014,34(7):1-3.

[3]赵忠辉，苗春霞，卓朗，等.徐州市社区居民分级诊疗制度知晓情况及影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(25)：3094-3098.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.007. ZHAO Z H,MIAO C X,ZHUO L,et al.Community awareness level and associated factors of hierarchical diagnosis and treatment system in Xuzhou[J].Chinese General Practice,2017,20(25):3094-3098.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.007.

[4]王亚莉.百姓对分级诊疗体系认知现状调查[J].中国卫生事业管理，2015，32(6)：423-425. WANG Y L.An investigation of cognition situation of hierarchical medical system by civilians[J].Chinese Health Service Management,2015,32(6):423-425.

[5]张家凡，黄程程.南充市高坪区居民关于分级诊疗制度知晓度调查及分析[J].生物技术世界，2015，9(8)：226. ZHANG J F,HUANG C C.Investigation on community residents′ awareness of hierarchical diagnosis system in Gaoping,Nanchong[J].Biotech World,2015,9(8):226.

[6]李嗣晔，李昕，李梦丹，等.南充市分级诊疗制度的现状及对策分析[J].中外企业家，2015，32(14)：243-244. LI S Y,LI X,LI M D,et al.Present situation and countermeasures of hierarchical diagnosis system in Nanchong[J].Chinese and Foreign Entrepreneurs,2015,32(14):243-244.

[7]马千惠，高广颖，那春霞，等.新型农村合作医疗分级诊疗制度医患双方认知情况分析[J].中国卫生经济，2016，35(10)：39-42. MA Q H,GAO G Y,NA C X,et al.Analysis on cognitive situation of doctors and patients in the hierarchical diagnosis and treatment of new rural cooperative medical system[J].Chinese Health Economics,2016,35(10):39-42.

[8]黄琦程，陆方，陈雯，等.医院患者对分级诊疗的认知调查及意愿分析[J].中国初级卫生保健，2016，30(7)：1-3.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2016.07.0001. HUANG Q C,LU F,CHEN W,et al.Analysis on cognition and willingness of hierarchical medical system among hospital patients[J].Chinese Primary Health Care,2016,30(7):1-3.DOI:10.3969/j.issn.1001-568X.2016.07.0001.

[9]崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014，17(34)：4123-4126.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.34.027. CUI H Q,FANG G Y,YANG Y,et al.Investigation on community residents′ awareness and cognition of hierarchical diagnosis system in Guangzhou City[J].Chinese General Practice,2014,17(34):4123-4126.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2014.34.027.

(本文编辑：王凤微)

AwarenessLevelandAssociatedFactorsofHierarchicalDiagnosisandTreatmentSysteminRuralResidentsinXuzhou

LIUShen-jun1,JIANGJin-xing1,MIAOChun-xia1,ZHUOLang1,LIHan-han1,ZHENGJuan1,GAOXing-qun2,LIQiu-su1,ZHAOShi-hong1*

1.TheResearchCentreofHealthPolicyandHealthManagement,XuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221004,China2.DepartmentofPrimaryHealth,XuzhouHealthandFamilyPlanningCommission,Xuzhou221004,China

*Correspondingauthor:ZHAOShi-hong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:zhaosh@xzhmu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the awareness level and associated factors of hierarchical diagnosis and treatment system in rural residents in Xuzhou,China.MethodsFrom July to August 2016,using stratified multistage random sampling,we selected 800 rural residents from 4 subordinate counties of Xuzhou,China and surveyed them by a questionnaire developed by our research team consisting of demographic characteristics and awareness of the hierarchical diagnosis and treatment system.The 763 returning responsive questionnaires were selected as the final participants,with a response rate of 95.4%.ResultsTotaled 38.3%(292/763) rural residents knew the hierarchical diagnosis and treatment system.Newspapers,television,the internet and other media are the major ways from which they〔37.0%(108/292)〕 obtained the knowledge about it.The rate of the awareness of hierarchical diagnosis and treatment system differed significantly by age,education level,occupation,average monthly income of the previous year,prevalence of disease in the two weeks before the survey,history of physical examination,history of seeking medical services in grassroots healthcare institutions,referral history(P<0.05),but not by gender,marital status,type of medical insurance,self-perceived health and time needed to go to the nearest community health service institution on foot(P>0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that,educational level,occupation,history of physical examination,history of seeking medical services in grassroots healthcare institutions and referral history were the influencing factors for the awareness level of hierarchical diagnosis and treatment system(P<0.05).ConclusionThe rate of awareness of hierarchical diagnosis and treatment system in rural residents in Xuzhou needs to be raised.And it is influenced by educational level,occupation,history of physical examination,history of seeking medical services in grassroots healthcare institutions and referral history.

Hierarchical diagnosis and treatment system;Rural population；Awareness;Root cause analysis;Xuzhou

2015年江苏省社科基金项目(15GLB012)；2014年度教育部人文社科项目(14YJC880046)；2014年度江苏高校哲学社会科学研究项目(2014SJB415)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.008

2017-04-04；

2017-08-07)

1.221004 江苏省徐州市，徐州医科大学卫生政策与健康管理研究中心

2.221004江苏省徐州市卫生与计划生育委员会基层卫生处

*通信作者：赵世鸿，教授，硕士生导师；E-mail：zhaosh@xzhmu.edu.cn