体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术的围术期效果及远期预后比较研究

胡佳心，阮新民，林 宇

·论著·

体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术的围术期效果及远期预后比较研究

胡佳心*，阮新民，林 宇

目的比较体外循环下冠状动脉旁路移植术(ONCAB)和非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的围术期效果及远期预后。方法选取1998年11月—2009年12月在广东省中医院大学城医院心血管二科行单纯ONCAB的患者97例，为ONCAB组；另选取同期在本科行单纯OPCAB的患者150例，为OPCAB组。收集并比较两组患者的基线资料、围术期资料及随访资料。结果OPCAB组患者年龄高于ONCAB组，左主干病变发生率低于ONCAB组，差异有统计学意义(P<0.05)。OPCAB组患者远端吻合口数少于ONCAB组，手术时间及术后机械通气时间、入住ICU时间、住院时间短于ONCAB组，术后多巴胺用量、红细胞用量、血浆用量及术后引流量少于ONCAB组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者住院死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。围术期存活的242例患者中，172例(71.1%)随访7年以上，平均随访时间为(11.6±2.5)年。OPCAB组随访7年以上患者胸闷/心绞痛症状发生率、新发ST-T改变/心律失常率、血管桥闭塞发生率高于ONCAB组，差异有统计学意义(P<0.05)；但二者因心脏事件死亡率、因心脏外事件死亡率及总死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论OPCAB的围术期康复效果明显优于ONCAB；但OPCAB因操作较困难导致远期桥血管通畅率较差，再发胸闷/心绞痛率、新发心肌缺血性改变率较高。

冠状动脉旁路移植术，体外循环；冠状动脉旁路移植术，非体外循环；围手术期；预后

胡佳心，阮新民，林宇.体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术的围术期效果及远期预后比较研究[J].中国全科医学，2017，20(25)：3117-3121.[www.chinagp.net]

HU J X,RUAN X M,LIN Y.Perioperative effect and long-term outcome of on-pump vs off-pump coronary artery bypass[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3117-3121.

体外循环下冠状动脉旁路移植术(on-pump coronary artery bypass，ONCAB)是发展较为成熟的手术方式，但体外循环和低温对机体存在损害，可导致组织低灌注、血液稀释、卒中、肝肾功能损害等；非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)则克服了上述缺点[1-2]，但其远期疗效仍有待进一步研究[3]。本研究选取1998年11月—2009年12月所有在广东省中医院大学城医院心血管二科行单纯ONCAB和OPCAB的患者为研究对象，旨在探讨两种手术方式患者的围术期效果和远期预后，以获得OPCAB应用效果优于传统术式的证据，达到推广OPCAB的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取1998年11月—2009年12月在广东省中医院大学城医院心血管二科行单纯ONCAB的患者97例(ONCAB组)，排除同期行瓣膜置换术、室壁瘤切除术、激光心肌血运重建术的患者；另选取同期在本科行单纯OPCAB的患者150例(OPCAB组)，排除同期行激光心肌血运重建术的患者。本研究经广东省中医院医学伦理委员会审核批准，纳入患者或家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方式 (1)ONCAB组患者的手术在全身麻醉和体外循环下进行，心肌保护均采用冷血含钾停跳液单次经主动脉根部顺行灌注心脏停跳，然后用含钾晶体停跳液经冠状静脉窦持续逆行灌注。急诊手术7例，余为择期手术。先行冠状动脉远端吻合，开放循环后再行近端吻合。(2)OPCAB组患者的手术在全身麻醉下进行，行常规胸骨正中切口，采用CTS牵开器，由麻醉师控制心率和血压，暴露心脏后，探查冠状动脉。冠状动脉的暴露方法为：前降支(LAD)和对角支(Diagnal)采用纱垫垫高左心室后方，回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)及其分支采用心尖吸引装置(Sucking cap)。心肌局部稳定采用Guidant(CTS公司)或Octopus3(Medtronic公司)固定器。大部分患者在拟吻合血管位置的前后方分别用4/0 prolene线缝合套锁止血，部分患者采用冠状动脉分流器，然后常规行冠状动脉吻合术。急诊手术1例，余为择期手术。

1.2.2 随访方法 术后随访方式包括门诊随访和住院随访，部分外地患者采用电话随访，大部分患者每年随访1～2次。随访的主要内容包括：是否存在胸闷、心绞痛、心悸、活动后气促、水肿等症状，以及进行心电图、心脏彩超检查等。血管桥的闭塞情况主要采用冠状动脉非创伤性血管成像技术(CTA)或选择性血管桥造影检查。冠状动脉CTA是通过外周静脉注射造影剂，使用64排以上高速螺旋CT扫描，获得横切面图像，再通过计算机重建技术，将血管桥重建，以了解血管桥通畅情况；选择性桥血管造影是将造影导管置于血管桥开口或内乳动脉开口进行选择性造影，以了解血管桥通畅情况(见图1)。

注：A、B为冠状动脉CTA示LIMA和静脉桥情况，C、D为选择性大隐静脉桥造影检查示桥血管通畅；CTA=非创伤性血管成像技术，LIMA=左乳内动脉

图1 患者冠状动脉CTA和选择性血管桥造影检查

Figure1 Results of coronary CTA test and angiography of selected graft vessels

1.2.3 资料收集方法 患者的基线资料、围术期资料及住院/门诊期间随访资料由本研究者收集，部分电话随访资料由在校研究生收集。收集的基线资料主要包括：性别、年龄、术前左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)、血管病变情况、存在症状、既往史及合并症等；围术期资料主要包括：远端吻合口数、手术时间、术后机械通气时间和入住ICU时间、术后住院时间、主动脉内球囊反搏(IABP)使用情况、术后各药品用量和引流量、术后并发症发生情况等；随访资料主要包括：随访时间、胸闷/心绞痛和心力衰竭症状、新发ST-T改变/心律失常、再发急性心肌梗死(AMI)、LVEF和LVEDD、桥血管闭塞、再次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)处理、生存状况及死亡原因等。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者性别、术前LVEF和LVEDD、病变血管数及术前合并不稳定型心绞痛、AMI、陈旧性心肌梗死、糖尿病、脑血管病变、高血压、高脂血症、肾功能损伤发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、左主干病变发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者围术期资料比较 两组患者远端吻合口数、手术时间，术后机械通气时间、入住ICU时间、住院时间，术后多巴胺用量、红细胞用量、血浆用量，术后引流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后IABP使用率，术后肾上腺素用量、硝酸甘油用量、硝普钠用量，术后低心排、肾功能不全、心绞痛、心律失常、脑血管病变、肺部感染、住院死亡发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 两组患者术后随访资料比较 (1)242例住院期间未死亡患者中，172例(71.1%)随访7年以上，平均随访时间为(11.6±2.5)年。其中，ONCAB组60例(63.8%)，OPCAB组112例(75.7%)，两组随访7年以上患者比例比较，差异有统计学意义(χ2=4.572，P=0.035)。(2)141例(58.3%)患者随访10年以上，最长随访时间为18年。其中，ONCAB组48例(51.1%)，OPCAB组93例(62.8%)，两组随访10年以上患者比例比较，差异无统计学意义(χ2=3.277，P=0.070)。

两组随访7年以上患者胸闷/心绞痛症状发生率、新发ST-T改变/心律失常率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；心力衰竭症状发生率、再发AMI率、随访期间LVEF和LVEDD、再次PCI处理率、因心脏事件死亡率、因心脏外事件死亡率、总死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。ONCAB组中，24例患者共85根血管桥进行了CTA或选择性血管桥造影检查，17根(20.0%)血管桥闭塞；OPCAB组中，54例共158根血管进行了CTA或选择性血管桥造影检查，58根(36.7%)血管桥闭塞。两组患者血管桥闭塞发生率比较，差异有统计学意义(χ2=7.231，P=0.009)。

3 讨论

冠心病外科治疗的传统方法是在体外循环和心脏停跳下行冠状动脉旁路移植术，其优点为术野清晰、操作精确、吻合口通畅率高，适用于血管条件较差、病变广泛弥漫及左主干病变患者。然而，对于年龄较大，存在心、脑、肺、肾等重要脏器功能不全的冠心病患者，考虑到体外循环和心脏停跳对机体的影响，常采用非体外循环心脏不停跳下冠状动脉旁路移植术治疗。OPCAB的特点是避免了体外循环导致的全身炎性反应和心肌缺血再注灌损伤。本研究纳入患者中，OPCAB组的平均年龄明显高于ONCAB组，而左主干病变发生率则明显低于ONCAB组。这与术前选择冠状动脉搭桥方式有关，即年龄较大的患者多选用OPCAB方式，而左主干病变患者多选用ONCAB方式。

表1 两组患者基线资料比较

注：ONCAB=体外循环下冠状动脉旁路移植术，OPCAB=非体外循环下冠状动脉旁路移植术，LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径，AMI=急性心肌梗死；a为t值

表2 两组患者围术期资料比较

注：IABP=主动脉内球囊反搏；a为χ2值

表3 两组随访7年以上患者随访资料比较

注：PCI=经皮冠状动脉介入治疗；a为t值

随着体外循环技术的不断改进，ONCAB的短期和远期疗效均得到一致认可，特别是在吻合口的远期通畅率上。但其容易在术中及术后造成全身炎性反应，包括细胞因子、补体、激肽原产生介导作用、细胞毒作用、微栓等导致全身多器官弥漫性炎性反应，损害消化道、肝、肾、脑部、肺部功能，并使凝血机制紊乱，术后出血增多，心肌缺血性水肿。而OPCAB则避免了体外循环所致的全身炎性反应，减少了术后并发症的发生，缩短了术后机械通气时间和住院时间，降低了治疗费用，特别是对于体外循环手术风险高的患者有明显优势[4-10]。刘申等[11]使用体外循环辅助下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术对75岁以上冠心病患者进行治疗，取得了同OPCAB类似的效果。本研究关于两组患者围术期资料的比较结果，与上述文献类似，ONCAB组远端吻合口数较OPCAB组明显增多；而手术时间及术后机械通气、入住ICU、住院时间则明显长于OPCAB组；术后多巴胺、红细胞、血浆用量及术后引流量明显多于OPCAB组。但两组患者的住院死亡率、IABP使用率及术后低心排、肾功能不全、心绞痛、心律失常、脑血管病变、肺部感染发生率间无差异。本研究报道的ONCAB组和OPCAB组围术期死亡率与从长伟[12]和贺贵宝等[13]报道的结果相似。

本研究共有172例患者随访7年以上，平均随访时间长于11年。结果显示，OPCAB组患者再发胸闷/心绞痛症状率、新发ST-T改变/心律失常率均较ONCAB组明显升高，桥血管闭塞率也较ONCAB组升高。表明OPCAB术因在心脏不停跳下行冠状动脉旁路移植术，技术难度较大，远期桥血通畅率较差，从而导致远期再发胸闷痛和心电图心肌缺血性改变的风险增加。梁荣鑫等[10]对372例冠状动脉旁路移植术患者(ONCAB组176例，OPCAB组196例)进行了术后2周、3个月及1年的多层CT冠状动脉血管造影(MSCTA)检查，了解桥血管通畅情况，结果显示两组间早期桥血管通畅率无差异。王道彧等[14]对113例OPCAB患者进行了中远期随访，利用冠状动脉桥血管造影或双源CT(DSCT)检查判断桥血管通畅情况，结果显示桥血管通畅率与性别、旁路血管数量相关，即女性的桥血管容易闭塞，冠状动脉旁路移植桥血管数越多闭塞发生率越高。另外，从长期随访资料可以看出，心力衰竭症状、再发AMI、LVEF、LVEDD、再次PCI处理率、因心脏事件死亡率、因心脏外事件死亡率及总死亡率，两组患者间无差异。

尽管OPCAB技术难度较大，远期桥血管通畅率较差，但其围术期优势仍然明显。随着不停跳冠状动脉旁路移植术器械的改进和技术的不断提高，桥血管的远期通畅率也会不断提高，对于高龄、伴心脑肾肺等重要脏器严重病变的冠心病患者，OPCAB仍是优先的选择。

本文对行OPCAB和ONCAB患者的术前、术中、术后结果及术后平均长达11年的随访结果进行了比较分析，这在国内报道中较为少见。然而，因为是回顾性分析，不是前瞻性分析，且部分患者未完成随访，因此在分析方法上未进行多因素分析，未计算危险比(hazard ratio，HR),所得结论可能不够全面和准确，有待进一步的总结和随访。

作者贡献：胡佳心进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、论文的撰写和中英文修订；胡佳心、林宇进行结果的分析与解释；胡佳心、阮新民负责文章的质量控制及审校；胡佳心、阮新民、林宇对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

PerioperativeEffectandLong-termOutcomeofOn-pumpvsOff-pumpCoronaryArteryBypass

HUJia-xin*,RUANXin-min,LINYu

No.2CardiovascularDepartment,DaxuechengBranchHospital,GuangdongProvincialHospitalofTCM,Guangzhou510105,China

*Correspondingauthor:HUJia-xin,Associatechiefphysician,Associateprofessor;E-mail:1453386845@qq.com

ObjectiveTo compare the perioperative effect and long-term outcome of on-pump coronary artery bypass(ONCAB) with those of off-pump coronary artery bypass(OPCAB).MethodsWe obtained and compared the baseline data,perioperative data and follow-up data of 97 cases undergoing ONCAB(ONCAB group),and 150 cases undergoing OPCAB(OPCAB group) in No.2 Cardiovascular Department,Daxuecheng Branch Hospital,Guangdong Provincial Hospital of TCM from November 1998 to December 2009.ResultsCompared with the patients in the ONCAB group,those in the OPCAB group were older,and they had lower incidence of left main coronary artery lesions(P<0.05).Patients in the OPCAB group had less number of distal anastomosis,shorter duration of operation,shorter duration of mechanical ventilation,shorter length of stay in the ICU and shorter length of stay,and they used less dopamine,transfused less red blood cells and plasma postoperatively,as well as had less amount of postoperative drainage compared with those in the ONCAB group(P<0.05).Two groups had no significant difference in the hospital mortality(P>0.05).Of the 242 cases who survived during the perioperative period,71.1%(172) were followed up for over seven years,with a mean follow-up period of(11.6±2.5) years.Chest tightness/angina pectoris,ST-T wave changes/arrhythmia,graft occlusion were more likely to occur in patients with follow-up period of over seven years in OPCAB group than those in the ONCAB group(P<0.05),but the mortality rates related to cardiac events and non-cardiac events,and overall mortality were similar in both groups(P>0.05).ConclusionPatients in the OPCAB group have much better surgical effect,but they have lower long-term patency rate due to more complicated techniques required by OPCAB,and higher recurrence of chest tightness/angina pectoris and incidence of myocardial ischemic changes. 【Keywords】 Coronary artery bypass,on-pump;Coronary artery bypass,off-pump;Perioperativeperiod;Prognosis

广东省科技计划项目(2014A020212271)

R 654.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.011

2017-03-04；

2017-07-07)

510105 广东省广州市，广东省中医院大学城医院心血管二科

*通信作者：胡佳心，副主任医师，副教授；E-mail：1453386845@qq.com