超声对甲状腺癌漏诊及误诊原因的临床探讨

李珊 李玉波

677000云南省临沧市人民医院

超声对甲状腺癌漏诊及误诊原因的临床探讨

李珊 李玉波

677000云南省临沧市人民医院

目的：探讨超声对甲状腺癌漏诊及误诊的原因。方法：收治病理诊断为甲状腺癌患者30例，分析超声对甲状腺癌漏诊及误诊的原因。结果：甲状腺癌是否误诊，其边界、形态、晕征、低/极低回声、微钙化、结节内无回声及结节大小在超声检查中有差异；甲状腺癌是否误诊在超声血流分级中差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论：当恶性结节超声表现边界清晰、有晕征、内部有无回声区等良性病变的特征时易出现误诊；当微小癌无钙化、纵横比＜1、合并多发良性结节时易出现漏诊。

超声；甲状腺癌；漏误诊

甲状腺癌是临床中常见的一种甲状腺恶性肿瘤疾病，大约占到全身恶性肿瘤的1%，除了髓样癌以外，大部分的甲状腺癌都是起源于滤泡上皮细胞[1-3]。在临床中诊断甲状腺肿瘤的方法以超声检查为主，虽然超声在临床中得到了普遍的应用，但是在诊断的过程中仍会出现漏诊、误诊的情况，从而耽误了患者的最佳治疗时间[4，5]。此次研究针对超声对甲状腺癌漏诊及误诊的原因进行讨论、分析，现报告如下。

资料与方法

2015年12月-2016年12月收治经病理诊断为甲状腺癌的患者30例，恶性结节共66个。年龄35～60岁，平均(47.5±7.5)岁。

方法：患者采取仰卧位，头部稍微向后仰，将颈部充分暴露出来，直接进行扫描，探头频率5～10MHz。探头自甲状软骨下部由上到下进行横断扫查，然后按照纵向的顺序依次对甲状腺右叶、峡部、左叶进行扫查。对病灶的位置进行探查，待找到病灶的位置后对其大小、形态、边界、回声、有无包膜等情况进行观察，并对患者的颈部淋巴结进行详细的检查，查看淋巴结是否有肿大的现象。

观察指标：①使用高频超声完整扫查甲状腺及颈部淋巴结节区域，观察肿块的大小、边界、形态、结节内无回声、晕征、低/极低回声、有无微钙化等。②根据血流分级的标准分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级[6]。0级为在肿瘤内没有出现血流信号；Ⅰ级为在肿瘤内可以清晰地看见1～2个点状及短棒状的血流信号；Ⅱ级为肿瘤内可以看见3～4个点状血流或可清晰地看见1条管壁血管；Ⅲ级为在肿瘤内出现多条彩色的血流，血流呈现出树枝状或网状分布在肿瘤内，或者探及2条管壁清晰的血管。

统计学方法：本次研究数据经过SPSS 19.0进行汇总处理，用率(%)来代表计数资料，进行χ2检验，P＜0.05代表数据差异具有统计学意义。

结 果

甲状腺癌超声检查无误诊及有误诊比较：在此次研究的30例患者中共有33个恶性肿块，经过病理证实乳头癌29个，滤泡癌3个，髓样癌1个，其中3例患者存在1个恶性结节。超声诊断无误诊的恶性结节共49个(49/33)，有误诊8个(8/33)，漏诊2个(2/33)。甲状腺癌无误诊与有误诊在边界、形态、晕征、低/极低回声、微钙化、结节内无回声及结节大小在超声检查中差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

甲状腺癌超声检查无误诊结节及有误诊结节血流的分级比较：甲状腺癌无误诊结节血供以Ⅱ级(43.5%)和Ⅲ级(47.9%)血流为主；然而甲状腺结节有误诊血供以0级(37.5%)和Ⅰ级(50.0%)为主。甲状腺癌无误诊结节与甲状腺癌有误诊结节在超声血流分级中相比，数据差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

讨 论

临床中甲状腺癌超声诊断的典型表现主要有以下几个方面：①病灶回声以实性低回声为主；②病灶的边缘模糊不清；③病灶以不规则为主，在边缘清晰可见毛刺，纵/横＞1；④病灶包膜不连续；⑤在病灶可以看见微钙化；⑥病灶没有声晕或出现的声晕不完整；⑦病灶内及病灶周围血流呈现不规则、杂乱的现象。在超声检查中出现以上情况通常可以诊断为甲状腺癌，但是在检查过程中恶性占位与良性占位的声像图表现极为相似，容易出现漏诊及误诊的现象[7]。在此次研究的30例甲状腺癌患者中有8个结节被误诊为良性病变，多误诊为结节性甲状腺肿、腺瘤。

表1 甲状腺癌超声检查无误诊及有误诊的比较[n(%)]

表2 甲状腺癌超声检查无误诊结节及有误诊结节血流的分级比较[n(%)]

甲状腺癌的临床表现与甲状腺良性肿瘤的临床表现有很多的相同处，但是也有不同。不同主要有以下几点：①肿块的质地比较硬，界限不清楚，有粘连，有轻度的压痛感，在吞咽时移动度比较小，出现突然增大的现象。也有部分肿块的质地属于中等，个别肿块比较软，呈现出囊性感。由于囊内出血会在短期内造成瘤体增大的情况。甲状腺癌在触及后会有疼痛感，可能伴有慢性甲状腺炎的可能。②颈部有肿大的淋巴结，肿大的淋巴结位于颈内静脉旁。当癌瘤比较小的时候为隐匿型甲状腺癌，见于以颈淋巴结转移为首的发病症状，会呈现出淋巴管瘤的临床表现，极易出现误诊的现象。③有顽固性非炎性腹泻的患者及有家族病史的患者，患甲状腺髓样癌的可能性会比较大。④异位甲状腺。有研究显示位于颈动脉鞘外侧的异位甲状腺，不管表面有多正常，都是隐形甲状腺癌的转移灶。⑤当比较年轻的患者发生甲状腺结节的情况时应怀疑为甲状腺癌，具有病程短、发展快、恶性度高的特点。甲状腺癌发病的年龄要比其他癌症小10岁左右，极易出现误诊的现象。⑥晚期甲状腺癌会有呼吸困难、声音嘶哑等症状，虽然慢性甲状腺炎也有这样的症状，但是后者经过治疗后症状会有所减轻。

对超声图像来说，甲状腺癌的边界比较清晰、形态比较规则，有一部分还可以看见晕征，与腺瘤比较相似，以乳头状癌常见，可为滤泡性癌[8]。在此次研究中有8个误诊的癌结节超声通常以边界清晰为主，形态也比较规则，清晰可见晕征。在超声检查中一些甲状腺癌声像图并不是很典型，对于鉴别良恶性有一定的困难，尤其是当结节呈现出低回声或极低回声的现象时，应该诊断为癌结节。对类似这种结节的情况应该继续观察其病灶发生的变化，并结合临床的特征进行综合的分析。

此次研究中出现的8个误诊结节中仍然不能看见明显的微钙化现象。对钙化来说，超声检查的敏感度比较低，对钙化的大小、类型、不易区分的纤维化和钙化不能很好地进行评价。值得注意的是在超声图像中看见的强回声并不一定都是钙化，个别也可以为纤维化，避免出现将良性结节诊断为恶性结节的现象；纤维化的表现以条索状、不规则形为主，后方声影并不是很明显，常见结节性甲状腺肿的结节。

甲状腺癌结节的表现以实性低回声为主，部分癌结节内也能呈现出不规则无回声。在此次研究中出现的8个误诊中有4个结节内显示无回声区，主要原因可能与甲状腺癌结节比较大或结节生长的过快导致血供不足的现象、癌肿出血或发生液化坏死有关系。此次研究中＜1 cm的癌结节误诊率高达62.5%，尤其是当此类癌结节与多个良性结节同时存在或合并甲状腺炎等疾病时，极易忽略癌结节，极易出现误诊或漏诊的现象；或是由于多个结节遭到挤压、融合，可导致微小癌结节显示不清，易出现误诊或漏诊的现象。在此次研究中有2例患者出现漏诊的现象，经病理诊断为乳头状癌。当微小癌的直径＜0.5 cm时[9]，不会出现浸润性的生长现象，在形态上不会出现甲状腺癌的超声特征，特异性不明显，极易发生漏诊的现象。超声检查对甲状腺癌的诊断有着极大的帮助，临床表现为病灶内血供比较丰富、血流的形态比较杂乱。在此次研究中超声检查无误诊中的23个恶性结节的血供以Ⅱ(43.5%)、Ⅲ级(47.9%)血流为主，但是在超声检查中良性及恶性结节会出现重叠或交叉的情况，个别的恶性结节血流信号中缺乏这样的特征，并以比较小的结节为主；在此次研究中超声检查有误诊中的8个恶性结节血供以0级(37.5%)、Ⅰ级(50.0%)为主。根据结节内的血流丰富情况来诊断病灶的良性及恶性极易出现误诊的情况。

引起漏诊的主要原因有以下两点：①恶性结节超声表现边界清晰，有晕征、内部有回声区等良性病变的特征时易出现漏诊的现象；②当微小癌钙化、纵/横＜1、合并多发良性结节时易出现漏诊的情况。

甲状腺癌虽然具有一定的声像图特征，但是没有超声特征的甲状腺癌仍然存在[10-12]。所以在超声检查的过程中要求医务人员对甲状腺癌的超声特征进行综合、客观的评价、分析，针对比较可疑的病灶进行细针穿刺活检，或者对患者进行随访观察，结合临床资料和其他的影像学检查结果对甲状腺癌进行综合的分析、判断，降低误诊及漏诊的概率。

参考文献

[1]卢琼洁,何学森,许丽萍,等.超声对甲状腺癌的漏误诊原因分析[J].山西医药杂志,2015,2(10)：1104-1106.

[2]刘丹彤.超声对甲状腺癌漏误诊原因的探讨[J].中国现代医生,2014,4(25)：38-43.

[3]李丽.甲状腺癌超声检查漏误诊原因分析及对策的探讨[J].中外女性健康研究,2015,1(23)：26-39.

[4]梁柳菊.超声对低于2 cm的甲状腺癌的诊断价值[J].当代医学,2016,22(27)：47-48.

[5]周颖.甲状腺癌声像图特征分析及钙化在甲状腺癌诊断中的价值[D].苏州大学,2014,2(11)：8-10.

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[9]陈名正,符尚宏,王雪峰,等.甲状腺肿瘤的超声诊断分析[J].中国普通外科杂志,2016,25(11)：1666-1670.

[10]沈海燕.结节性甲状腺肿与甲状腺癌的超声诊断与鉴别诊断[J].世界临床医学,2016,10(13)：221-223.

[11]连娟.甲状腺结节的超声诊断研究[J].中国实用医药,2015,10(24)：72-73.

[12]郭建红.甲状腺结节超声诊断特点分析[J].中国实用医刊,2014(19)：24-25.

Clinical study on the causes of misdiagnosis and missed diagnosis of thyroid carcinoma by ultrasonography

Li Shan,Li Yubo
The People's Hospital of Lincang City,Yunnan Province 677000

Objective：To investigate the causes of misdiagnosis and missed diagnosis of thyroid carcinoma by ultrasonography.Methods：30 cases of thyroid carcinoma were treated with pathological diagnosis,then we analyzed the causes of misdiagnosis and misdiagnosis of thyroid carcinoma.Results：Misdiagnosis of thyroid cancer is in the boundary,shape,halo sign,low/extremely low echo,microcalcification,internal echo and no nodule size differences in ultrasound examination of thyroid carcinoma;whether misdiagnosis or not has significant difference in ultrasonic blood flow(P＜0.05).Conclusion：When the ultrasound manifestations of malignant nodules with clear boundary and characteristic halo sign,internal echo free areas and other benign lesions when prone to misdiagnosis;missed diagnosis appears easily when microcarcinomas calcification,aspect ratio of less than 1 cm,combined with multiple benign nodules.

Ultrasound;Thyroid carcinoma;Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.69