肘关节后侧松解入路治疗肘关节离断再植术后僵硬畸形效果研究

周家顺 宋开芳 杨颇 秦杰

550000贵州省贵阳市第四人民医院骨三科创伤外科

肘关节后侧松解入路治疗肘关节离断再植术后僵硬畸形效果研究

周家顺 宋开芳 杨颇 秦杰

550000贵州省贵阳市第四人民医院骨三科创伤外科

目的：对肘关节离断患者进行再植，对于保肢成功后发生肘关节不同程度僵硬畸形患者，以常规后侧肘关节松解入路进行松解。判断其综合疗效及可行性。方法：收治再植肘部离断存活患者8例，应用显微外科修复及骨折固定技术，保肢成功后均有不同程度肘关节僵硬畸形，常规进行了肘关节后侧松解入路治疗。结果：肘关节后侧入路松解术后，存活患者功能改善20°～90°，患者满意度100%，肘关节活动度正常，优良率87.5%。结论：肘关节离断再植能减少患者的致残率和痛苦，肘关节松解后侧入路治疗肘关节离断再植术后僵硬畸形，是一项可行的对患者肘关节功能改善非常有利的方法。

肘部离断；再植；功能；关节松解

经过半个多世纪的蓬勃发展，目前我国的显微外科技术水平已达世界最先进水平。原因之一为我国人口基数大、为发展中国家、劳动工作强度大及安全防范措尚施需不断改进等，工伤、意外伤致肢体离断率高；其次，我国大多数患者都希望自身肢体健全，保肢意愿强烈；最主要的原因是我国优秀的显微外科医疗队伍一直坚持不懈、不怕苦、不怕累，使得中国的显微外科梯队人才不断壮大，而且一直在飞速发展。各项临床研究资料显示，上肢离断再植效果明显高于目前的假肢系统，给无数的患者及家庭减轻了疾苦，带来了福音[1]。本院3年间收治肘部离断12例，最终断肘存活8例，经过肘关节松解改善功能，临床疗效显著。

资料与方法

2014年6月-2017年4月收治再植肘部离断患者12例，男9例，女3例；年龄8～62岁，平均35岁；肢体缺血时间0.5～12 h，平均6 h；刀砍伤2例，压榨伤2例，绞轧伤4例。其中因肢体绞榨严重2例，后发生组织坏死，被迫行截肢手术；因全身并发症放弃治疗1例；因经济原因放弃保肢1例；保肢成活8例。保肢成功患者8例，创面消灭后因不同程度的肘关节僵硬、畸形，都进行了肘关节后侧入路松解术，功能改善20°～90°，目前患者满意度100%。肢体感觉功能良好。

方法：对患者行术前病情评估：生命体征的评估，肢体伤情评估，热缺血时间评估，既往史及全身疾病评估，患者及家属保肢意愿、手术风险接受能力评估。5～10 min完成评估的同时完成术前谈话、手术协议签字并完成所有术前准备。当患者入院时立即将离断肢体送入4℃冰箱保存，麻醉选用臂丛麻醉或全麻麻醉，选择常规全麻的居多。术前常规和血库沟通，准备10 IU左右的浓缩红细胞。用消毒止血带。快速清创(快速以生理盐水、肥皂水冲洗伤口周围皮肤3遍，双氧水、生理盐水冲洗残端伤口及患肢3遍)，快速碘伏消毒铺巾。对离断肢体快速冲洗后亦行碘伏消毒，再次于手术台上以双氧水、稀碘伏(40 mL碘伏+生理盐水500 mL)、生理盐水快速冲洗3次(2～3 min内完成)，快速用线锯或电锯根据离断远近两端骨质情况行骨短缩(刀砍伤1～2 cm，压榨伤2～3 cm，绞轧伤3～5 cm甚至更多，根据具体伤情，组织缺损情况、软组织条件、患肢肿胀程度进行合理短缩。缩短过少，血管、肌腱、神经及软组织修复张力过大需行血管桥接，否则将导致手术失败；短缩过多，血管、肌腱、神经及软组织将发生卷曲，再植需适当修剪，将影响再植效果，Ⅱ期需行骨延长术治疗)。骨端固定(根据情况可选用钢板、外固定架或克氏针固定)，血管吻合(以肘部为例，1.5 h内完成消毒铺敷、清创，骨折固定，以8-0、7-0显微线重点先缝后壁，吻合肱动脉及伴行肱静脉，吻合完毕后可加医用胶粘合防漏，松开止血带，重建肢体血液循环，伤口以纱布绷带加压包扎。一般行清创骨折固定后应常规先行肌腱吻合，但应根据情况决定。如缺血时间长，建议先行血管及伴行静脉吻合，以最短的时间重建肢体血液循环，减少肢体缺血时间)，通血后再以7-0显微线修复掌侧正中神经、尺神经、桡神经(显微镜下外膜缝合，注意尺神经远近两端感觉束及运动束不能缝错位)，以1号可吸收线缝合法吻合肱二头肌、肱肌、肱三头肌、肱桡肌等，吻合贵要静脉及头静脉，以可吸收线缝合伤口，常规安装外固定架，根据情况可放置或不放置引流条，无菌纱布包扎。患肢存活后肘关节功能障碍患者常规进行后侧入路松解肘关节。后侧入路治疗方法：沿肘后正中切口弧形切开皮肤、浅筋膜，在深筋膜下向两侧游离，暴露并切开肱三头肌两侧缘。在肱骨内上髁后侧尺神经沟中寻找并分离尺神经，此时可松解尺神经并以橡皮条牵开保护。完整分离肱三头肌并提起以显露鹰嘴窝。锐性分离关节囊后壁，清理鹰嘴窝内纤维组织和游离骨块等，注意保护内侧副韧带前束的起点，去除骨质的骨表面以骨蜡封闭。将肱三头肌肌腱及皮肤牵开以显露肘关节侧方，再从外侧切口肱骨远端前侧骨面进入，清理桡骨头窝、冠状窝、冠状突和桡骨头的增生、前方的异位骨化和增生的关节囊，稍向后方剥离可清理鹰嘴外侧缘。术中注意勿损伤桡神经，保护好肘肌及外侧副韧带尺骨束。充分松解后测试肘关节不稳定者应用铰链式外固定架保护。术后即可开始肘关节主动伸屈功能锻炼，同时作肌肉主动收缩锻炼，带有外固定架者6周左右拆除。常规口服吲哚美辛持续6周，预防发生异位骨化。

结 果

本院3年时间肘部离断12例，所有病例术后均出现不同程度的失血性休克、低蛋白血症和肝肾功能异常现象，发生了创伤性湿肺8例，有不同程度的胸腔积液及血氧饱和度下降现象；经过抗休克、补液、脱水、吸氧等治疗后痊愈。其中2例因肢体绞榨严重，后发生组织坏死，被迫行截肢手术；因全身并发症放弃治疗1例；因经济原因放弃保肢1例；保肢成活8例。保肢成功患者8例，创面消灭后因不同程度的肘关节僵硬畸形，同时也合并了不同程度的患肢神经及肌肉运动、感觉功能障碍、肘关节僵硬，都进行了肘关节后侧入路松解术，最终断肘存活患者8例，8例均经过肘关节松解改善功能，肘关节屈伸功能改善20°～90°，根据中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准，平均提高3～4分，明显改善患肢再植术后功能，提高患者生活质量。

典型病例：患者，男，23岁。被刀砍伤致右肘关节处离断6 h入院。查体仅有右肘后少许皮肤相连，离断平面远端肢体苍白、冰凉，无任何血循环及感觉，急诊行再植手术，图1为急诊手术术中；图2为经鹰嘴截骨入路更换肱骨远端钢板内固定鹰嘴克氏针张力带内固定术后6个月；图3为经肘关节后侧入路取出内固定并行肘关节松解手术术中。图4为松解术后3周外观。

图1

图3

图4

讨 论

肢体离断患者多为青壮年男性，保肢期望值高，都伴有肢体离断时间长、失血性休克等，组织创伤严重，再植需修复的组织多，手术操作多、时间长，术后效果不确定，医师风险较高，需要医师有极高的显微吻合技术、内固定技术和全面的术中术后诊疗能力，要用显微和创伤外科技术全面分析、判断。超过6～8 h的肢体离断仍然有恢复较好的可能。离断时间不是绝对的，特别是肘关节处离断的病例，只要离断肢体大体形态完整，但离断时间越短越好[2-6]。目前下肢的再植评分以MESS评分标准，MESS评分≥8分采取截肢手术，5～7分根据情况决定是否保肢或截肢，＜5分采取保肢手术。随着显微外科技术的不断进步，医生治疗理念、医疗技术的不断提高及临床经验的不断积累，对大部分离断肢体在MESS评分≥8的情况，中国的医生仍然进行了再植手术，在临床上取得了一定的疗效。下肢再植MESS评分对上肢的再植适应证评分有一定借鉴。为确保离断肢体血管吻合无张力，深静脉及浅静脉应当都积极吻合，以确保术后回流通畅，应常规进行骨短缩。如在关节周围，尽量保留关节完整性，尽可能地保留关节功能[7-9]，骨短缩应当短缩远离关节一端，如关节面严重粉碎或毁损，无法重建，应当将关节于功能位融合；对于骨的短缩后，可行克氏针外固定架及钢板螺钉内固定，但需根据具体软组织损伤及缺血时间、感染程度等多方面综合决定，原则上在彻底清创的同时选择快速而牢固并有利于手术操作的固定方式，无论血管、神经还是皮肤软组织，均应在无张力下缝合，肌肉的吻合应尽可能让张力适中，以利于术后的屈伸功能锻炼。常规做断肢的切开减压，伤口可行负压吸引，但必须确保无血管外露，以防术后伤口大出血。术后常规抗凝、抗感染、保暖、补充血容量及对全身合并症对症处理，肢体血循环及伤口稳定后功能锻炼越早越好；常规神经营养药物治疗，肘关节功能障碍超过30°以上应当进行一次肘关节松解手术。对于肘关节松解手术入路的选择，可行肘关节后侧入路松解及内外侧联合入路松解[10]，两种手术方法各有利弊，内外侧切口松解和暴露相对较充分，但需要两个切口联合，后侧切口只要一个切口即可松解，也能达到肘关节松解的目的，但少部分患者会感到肘后疼痛而影响术后早期功能锻炼。肘关节松解手术改善肘关节功能20°～90°不等，再植术后患者如合并血管神经的挛缩，极度快速松解可能会引起肢体血管及神经的急性损伤而导致严重并发症，在这种情况下我们推荐的方案是利用外固定架缓慢牵撑。肘关节松解术后康复锻炼对手术效果的维持有决定性意义[11]。肘关节松解术后能明显提高上肢再植评分，改善患肢的总体功能，提高肘关节离断再植术后患者的生活质量。

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Posterior release of elbow joint in the treatment of rigid deformity after replantation of elbow amputation

Zhou Jiashun,Song Kaifang,Yang Po,Qin Jie
The Third Department of Orthopedics Trauma Surgery,the Fourth People's Hospital of Guiyang City,Guizhou Province 550000

Objective：The patients with elbow amputation were replanted,and the posterior elbow joint loosening was performed to relieve the stiffness of the elbow joint after successful limb salvage.To judge its comprehensive curative effect and feasibility.Methods：8 patients with replantation of amputated elbow survived were selected,microsurgical repair and fracture fixation techniques were used in all patients,after the success of limb salvage,there were different degrees of elbow stiffness deformity,and routine loosening of the elbow was carried out to loosen the elbow.Results：After the elbow joint release,the survival function improved 20°～90°,and the patient satisfaction was 100%,the elbow joint movement was normal,and the excellent and good rate was 87.5%.Conclusion：Elbow replantation can reduce patient morbidity and pain,elbow joint release posterior approach treatment of elbow replantation after stiff deformity,is a very practical method,very beneficial to improve the function of patients with elbow joint.

Elbow amputation;Replantation;Function;Loosening of the joint

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.11