全自动换血疗法在急性有机磷农药中毒中间综合征中的应用研究*

2017-09-12黄秀荣黄爱丽卢国浩

重庆医学 2017年22期

关键词：胆碱酯酶有机磷全自动

黄秀荣，吴燕，俞宁，黄爱丽，周彦，卢国浩

(广西壮族自治区人民医院急诊科重症监护病房，南宁 530021)

·经验交流·

全自动换血疗法在急性有机磷农药中毒中间综合征中的应用研究*

黄秀荣，吴燕，俞宁，黄爱丽，周彦，卢国浩

(广西壮族自治区人民医院急诊科重症监护病房，南宁 530021)

目的探讨全自动换血疗法治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效及其安全性。方法分析30例采用全自动换血疗法的急性有机磷农药中毒中间综合征患者换血前后的生命体征、胆碱酯酶、pH值、血常规变化等生化指标变化情况。结果换血前后患者的呼吸、心率、血压无统计学意义(P>0.05)；换血前后患者的血红蛋白、白细胞、血小板差异无统计学意义(P>0．05)；换血前后患者的K、Na、Ca、pH、血糖差异无统计学意义(P>0．05)、而胆碱酯酶换血前后显著降低(P<0.05)；所有中毒症状明显改善，未见其他并发症。结论全自动换血疗法能安全、快速降低有机磷农药中毒中间综合征患者胆碱酯酶含量，操作简单。

胆碱酯酶类；有机磷农药；中毒；全自动；外周动静脉同步换血

有机磷农药中毒在临床上很常见，出现有机磷农药中毒中间综合征(IMS)的死亡率高[1-2]。换血疗法已经成为此类患者的辅助治疗手段之一[3]。目前，该疗法的方式主要有静-静脉换血及动-静脉换血两种方式，应用于有机磷农药中毒的解救中主要以手控操作为主，这样的方式消耗大量的人力物力。外周动静脉自动换血疗法已经证实具有较好疗效，并发症少的特点，得到广泛应用[4]。本文就本科2010年 6月至2015年 10月为30例重度有机磷农药中毒中间综合征患者采用全自动换血疗法，取得满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本科自2010-2015年为30例重度有机磷农药中毒患者进行换血治疗，均为口服农药中毒，中毒时间3～21 h，中毒剂量为50～500 mL，其中男12例，女18例，年龄18～69岁，平均(37.2±9.5)岁，中毒毒物分别为敌敌畏中毒10例，乐果中毒8例，甲胺磷中毒14例。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：(1)符合有机磷农药中毒中间综合征(IMS)的诊断标准。确切的服用有机磷农药史；肌无力发生于中、重度急性有机磷中毒后1～4 d；急性胆碱能症状已控制，患者神志恢复清醒；肌无力或麻痹：主要为屈颈肌，四肢近端肌肉、颅神经运动支支配的肌肉和(或)呼吸肌；腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍；胆碱酯酶活性持续降低；肌电位高频重复刺激周围神经呈波幅进行性递减。(2)年龄15～70岁。(3)血流动力学稳定(BP≥120/80 mm Hg)，肝肾功能基本正常，无重大心肺疾病。(4)凝血功能正常。排除标准:(1)血流动力学不稳定(BP<120/80 mm Hg)、凝血功能异常或有出血疾病史者。(2)有其他严重影响生命的疾病如严重营养不良、心肺肝肾功能者。(3)糖尿病和甲状腺功能亢进等内分泌代谢患者。(4)未签署知情同意书者。

1.3 方法术前禁食一餐，常规留置胃管排空胃内容物，以防误吸；换血前1 h给予清蛋白20 g，所用血为3～5 d内的新鲜血，并进行严格的交叉配血。建立一条静脉通路为输入通路，由输血泵(甲)控制输血速度，此为换入回路，进行外周动脉穿刺(桡动脉、足背动脉、肱动脉等)由一输血泵(乙)控制排血速度，排出血液由排血管进入废血瓶，在排血通路上使用三通建立一条旁路，在这条旁路用微量注射泵持续泵入肝素液，全程抗凝排出废血，防止废血凝结导致排出不畅。换血量100 mL/kg,注意出入量平衡，输入和排出速度缓慢且匀速，约为100 mL/h。

2 结果

2.1 换血前后患者生命体征变化情况换血前后患者的呼吸、心率、血压差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 换血前后患者的血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)变化情况换血前后患者的血红蛋白、白细胞、血小板差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 换血前后患者的胆碱酯酶、K、Na、Ca、pH、血糖变化情况换血前后患者的K、Na、Ca、pH、血糖指标差异无统计学意义(P>0．05),胆碱酯酶较换血前显著降低，差异有统计学意义(P<0．01)。见表3。

表1 换血前后患者的呼吸、心率、血压变化±s)

2.4 转归及并发症发生情况所有患者症状减轻或消失，治疗过程中无血栓栓塞、心衰、出血、血管炎等并发症，疗效满意。

表2 换血前后患者的Hb、WBC、PLT变化情况

表3 换血前后患者的胆碱酯酶、K、Na、Ca、pH、血糖变化情况

3 讨论

3.1 急性有机磷农药中毒救治上的难点在正常生理情况下，胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱会存储在神经突触的囊泡中，在3周左右的时间内经胆碱酯酶水解消耗完毕后重新释放，维持浓度的平衡。有机磷农药中毒的主要机制是有机磷的磷酰根与胆碱酯酶的活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶(中毒酶)，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，大量的乙酰胆碱聚集于胆碱能神经，造成胆碱能神经系统紊乱，影响神经信号传递，导致效应器的过度兴奋或抑制，从而出现心率增加、血压升高等相应的临床症状[5]。有机磷农药中毒后立即接受阿托品及胆碱酯酶复能剂治疗，这些药物尤其是阿托品能迅速缓解胆碱能神经危象症状，但不能使胆碱酯酶迅速复活。长期低酶状态不仅可以引起反跳，而且可导致呼吸肌麻痹与脑水肿的症状表现，病情进展速度快，死亡率高达25%以上[6]。如何有效补充和恢复胆碱酯酶的活性成为有机磷农药中毒患者救治较为棘手的难题[7]。

3.2 全自动换血疗法在急性有机磷农药中毒救治上临床应用及存在的问题换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症的重要方法之一。在国内已广泛开展应用多年，其确切、快速地降低新生儿高胆红素血症已得到国内外的广泛认同。它不仅用于高胆红素血症，还逐渐用于治疗败血症、重症感染、新生儿弥散性血管内凝血[8]，同时也是重度有机磷中毒患者的辅助治疗手段之一。乙酰胆碱酯酶被有机磷农药抑制后，在神经末梢的恢复较快，部分被抑制的酶活性在第2天已基本恢复，而红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活性才能恢复。通过换血，可部分清除已吸收的毒物及老化的胆碱酯酶，且将富有活力的胆碱酯酶带入体内，使机体保持一定水平的胆碱酯酶，为机体再生胆碱酯酶创造条件，从而改善中毒症状及全身症状[9]。但换血疗法也存在颇多问题，较多文献集中分析，换血疗法对机体内环境的影响，可导致白细胞、血小板、凝血功能及电解质紊乱[10]；国外大多数学者认为，换血术是一项高风险性的治疗方法，它可能增加换血相关的各种严重并发症的发生[11],故安全、有效地开展此项技术，提高救治水平值得临床研究。本研究利用全自动换血疗法治疗急性有机磷农药中毒并未发现反跳现象及其他并发症发生，说明全自动换血疗法具有良好的效果及安全性。

3.3 全自动换血疗法在急性有机磷农药中毒中的优势 20世纪90年代开始，外周动静脉自动换血疗法在治疗新生儿高胆红素血症已经证实对内环境影响小[12]，并发症少的特点，得到广泛应用。本研究将换血疗法应用于救治有机磷农药中毒中间综合征的患者，发现换血前后患者的呼吸、心率、血压、血红蛋白、白细胞、血小板、K、Na、Ca、pH、血糖未见显著改变，提示全自动换血对患者生命体征、内环境影响小。胆碱酯酶换血前后显著降低，证实全自动换血疗效显著，患者症状也减轻或消失，治疗过程中无血栓栓塞、心衰、出血、血管炎等并发症，疗效满意。同时与其他换血疗法相比有以下优点：(1)输血泵控制输血和排血，整个换血过程全部自动化，不仅保证出入血量的恒定，避免换血过程中贫血，而且节约人力，降低医护人员的劳动强度；(2)整个换血系统密闭式，减少操作过程中的污染，提高患者的治疗安全系数；(3)操作技术简单，耗材少，费用低，容易掌握，易于推广尤其在有机磷农药中毒发生较高的广大农村地区。

综上所述，全自动换血疗法能安全、快速、有效地降低重症有机磷农药中毒的胆碱酯酶水平，可有效减少出现中间综合征的死亡率，值得有条件的医院推广。

[1]Chowdhary S,Bhattacharyya R,Banerjee D.Acuteorganophos-Phorus poisoning[J].Clin Chim Acta,2014,20(431C):66-76.

[2]俞宁.急性有机磷中毒中间综合征救治的研究与展望[J]，中国医药指南，2011，9(21):245.

[3]蒋定文.有机机磷农药中毒102例临床救治分析[J].中国医药科学，2012，2(18):245-246.

[4]张超敏.动静脉同步自动换血治疗新生儿溶血病29例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18(35):68-69.

[5]葛均涛，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:884.

[6]汪小红.88例急性有机磷中毒患者的抢救与护理[J]，中国当代医药，2012，19(33)；104-105.

[7] Worek F,Thiermann H.The value of novel oximes for treatment of poisoning by organophosphorus compounds[J].Pharmacol Ther,2013,139(2):249-259.

[8]林永恩.新生儿高胆红素血症换血后内环境及凝血功能变化的监测[J].华夏医学,2009,22(5)：867-868.

[9]张宗林.换血疗法抢救重度有机磷农药中毒42例[J].新医学,1999,30(1)：25.

[10]赵幽燕，孙晓丽，白银锁，等.外周动静脉同步换血对新生儿机体内环境的影响[J].江苏医药，2010,36(8)：872-874.

[11]Jackson JC.Adverse events associated with exchange transfusion in healthy and ill newborns[J].Pediatrics,1997,99(5):E7.