罗湖试点：改医院还是变观念

■文·图／张苗

罗湖试点：改医院还是变观念

■文·图／张苗

2017年是“十三五”深化医药卫生体制改革实施年。5月5日，随着《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》重磅推出，“推动医联体成为服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体”作为任务被下达。但从此前涉水较深的医改试点单位——深圳罗湖医院集团的经验看，紧密型医联体显然不似做加法那么简单……

2017年春夏之交，在深圳最繁华的东门商业区，记者寻访到一家基层社区卫生机构——东门社康中心。与印象中社区卫生机构门庭冷落不同，这里患者不少，挂号处还排着队。

留住患者的社康中心

在医生张潇潇的诊室，记者见到了前来为家人办理事务的周女士。周女士说，自己是这里的常客。

“我家老公公今年87岁，前两年中风失能，现在全靠鼻饲喂养，他只要觉得不舒服，就会把鼻饲管拔掉。第一次出现这种状况，我抱着试试看的心态向这家社康中心求助，没想到张大夫二话不说，带着两名护士就上我家来了。他们来了三个人，收费才77元。” 周女士说，“第二次拽掉管子赶上个星期天，医生轮休，人手有点紧张。我说上次护士插管插得也很好，让护士上门就可以了，但社康中心领导坚持临时调配一名医生带着两名护士去了我家，让我很感动。”

记者注意到，周女士的描述中有“家庭病床”的概念，便想进一步了解这种制度。张潇潇接过话茬说：“东门社康中心隶属于罗湖医院集团，从2015年开始，在罗湖区居住或工作、参加深圳市社会医疗保险满一年及以上的人员，都可以签约形式成为我们的签约参保人。签约参保人可以享受家庭医生、优先诊疗、慢病管理、用药咨询与指导等服务，这其中就包括了‘为有需求的签约参保人优先建立家庭病床，定期安排医务人员上门提供医疗、康复、护理、临终关怀和健康指导’的服务。”

张潇潇解释，建立家庭病床，对缓解当前备受诟病的看病难、看病贵问题有帮助。“比如一些瘫痪患者住在医院，不仅长期占床造成其他患者入院难，经济上也是一笔不小的花销，如果回家治疗，又需要一定的专业指导，因此那些瘫痪患者、长期卧床老人，只要签约了，我们就会定期上门查看其是否长有褥疮，或者为其清创和换药。还有一些签约人员患有颈椎、腰椎疾病，我们会派理疗师上门理疗。” 张潇潇说。

那么，签约是否就意味着首诊必须在社区？附近的参保人员又凭什么要信任一家社康中心呢？周女士的回答道出原委：“这里每天都有专家坐诊。”

记者在社康中心楼上楼下转了一遍，果然，楼道里挂着一些提示牌。比如“妇产科专家秦成路主任医师的出诊时间是每周四上午8点到12点”“主任医师张娟娟的出诊时间为每周四下午14点到17点” 。在儿科，记者看到的是正出诊的副主任医师姬东霞。

“单一法人”的医院集团

众多专家为什么能频频在一家社康中心出诊，他们与社区卫生医疗机构又是何种关系？好奇这些，就不得不提深圳市罗湖区始于2015年的医疗体制改革。2015年，罗湖区将公立医院改革作为区级五项重点改革之一列入政府工作报告，历经10轮专家论证，于2015年6月29日印发《深圳市罗湖区公立医院综合改革实施方案》；2015年8月20日，罗湖辖区内的所有公立医疗机构，包括罗湖区人民医院、区中医院、区妇幼保健院、区康复医院、区医养融合老年病科医院和35家社康中心，整合成立罗湖医院集团。在集团化管理模式下，三级综合医院主要承担急诊、住院服务，社康中心主要承接普通门诊、家庭医生和基本公共卫生服务。

值得关注的是，罗湖公立医院改革的核心之一是厘清权利归属。罗湖医院集团实行“单一法人”体制，集团内其他医疗机构不具有法人资格。“单一法人”体制的好处是可以实现有效领导，真正做到调动资源。比如罗湖医院集团成立了医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送6个资源共享中心，成员单位仅保留少量技术人员，不再重复设置上述科室。在减少资源浪费的同时，“检验结果互认、医疗资源互通”还提升了医疗资源利用率和医疗质量。现在社康中心的药品目录与医院集团药品目录一致，由医院集团统一采购、统一配送，短缺的药品24小时调剂配送，解决了社康中心“少药”问题。罗湖医院集团对原来各医院的行政后勤合并同类项，成立人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理6个中心，降低运营成本。同时将腾出的空间用于临床医疗。“我们仅新建的罗湖区中医院就可以释放出1万平方米的医疗业务用房。” 罗湖医院集团院长孙喜琢说。

借助集团一体化的优势，罗湖医改还破解了基层人员不足、技术水平不高的难题，快速实现资源下沉，重心下移。“我们主要是通过‘四个结合’模式做到的。第一，家庭医生与专科医生相结合，集团专科医生积极参与社康中心的健康管理工作，并组织专科医生转岗培训；第二，将社区养老与社康中心相结合，社区的医疗和养老服务由一个团队完成，打破民政与卫生的行政划分，实行医养融合，做到以老人为中心，而不是以行政职能为中心；第三，国内的家庭医生与国外的家庭医生相结合，引进英联邦、北欧的优秀家庭医生，全日制在区属社康中心工作，将国外成熟的家庭医学理念、方法及流程引入深圳市的家庭医学领域；第四，将区疾控中心的慢病管理、健康教育等相关人员编入社康中心家庭医生服务团队，工作职责由原来的收集数据业务为主，变为为居民提供健康促进服务。” 孙喜琢说，“由于一体化的资源整合，人才、资金由集团统一调配，专家到社康中心不再是帮扶，而是份内的事情。为了鼓励集团内专家下社区，罗湖区卫生计生局把社康工作经历作为医务人员职称、职务晋升的条件。政府的财政政策也有引导，以中医专家为例，罗湖区财政每年拨付社区中医药提升工程专项经费200万元，鼓励中医药专家下社区。集团内部医院专家到社康中心坐诊的收入，工作日每半天200元，每天300元，公休日及法定节假日每天500元，同时在诊金上实行差别化补贴。”

很显然，不同于以往松散的医联体，罗湖医院集团以“单一法人”的管理体制打通区属医疗卫生资源优化配置通道，构建体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系，真正形成了基本医疗卫生服务的责任共同体、服务共同体、利益共同体。换言之，这是一种紧密型医联体，即以行政区、管理区或若干个街道为服务区域，由一家三级综合医院牵头，若干家社区健康服务中心、康复护理机构，以及其他医疗卫生机构共同组成的紧密型区域医疗卫生服务共同体。

30 万年薪招聘社区医生

厘清权利归属，不仅打造出紧密型医联体，还催生了拿30万元年薪的社区医生，甚至招来了北京的心血管博士扎根社康中心。

王天栋是广州市番禺区一名有编制的全科医生，但2017年1月却要放弃编制，赴一场考试。原来，深圳罗湖医院集团要以“30万元年薪引进优秀家庭医生”。据了解，这次公开招聘全科医生，有1000名医生申请，但被录取的只有30名。几个月后，王天栋成为了深圳罗湖医院集团莲塘社康中心的一名全科医生。“在公立医疗机构，我这样的‘社会人’也能跟编制内人员一样同工同酬，我感觉非常难得。”王天栋说这话时，脸上洋溢出得到了尊重的幸福感。

罗湖医院集团筑巢引凤，招来的还有放弃了北京户口的医学博士、硕士研究生导师尹朝霞。尹朝霞曾在首都医科大学附属复兴医院心内科工作过20年。

“在心内科上班时，我跟患者沟通发现，很多时候疾病发生或者病情加重都跟患者的生活习惯、周围环境有关，比如不控制血糖、不戒烟，结局就是需要一次次植入支架或者心力衰竭加重。后来也挺偶然，我参加了首都医科大学举办的‘全科医学师资班’培训，当即就喜欢上了全科医生那种为患者提供连续性照顾和全方位管理的理念，刚好复兴医院下属的月坛社区卫生服务中心又有‘社区卫生医疗机构中的协和’的美誉，2010年，我就申请到月坛社区卫生服务中心做了一名全科医生。” 尹朝霞说，“做这个决定时，周围很多人都不理解。毕竟我在专科领域已经达到了主任医师、教授这样的级别。但作为医生，我不只关注怎么做介入治疗，更关注导致患者需要介入治疗的始发原因。为此，我又学习了内科、外科、妇科、儿科、中医等领域的相关知识。”

面对尹朝霞，记者也不禁提出了疑问：“既然月坛社区卫生服务中心已经是最好，为什么要放弃北京的一切南下深圳？” 尹朝霞说，她看中的是深圳的全科土壤。据了解，尹朝霞2016年调入深圳，现为深圳市罗湖医院集团社管中心常务副主任、集团全科教研室主任、东门街道社区健康管理中心主任。在东门社康中心，她推行“4+X”模式，组建了8个家庭医生团队。即团队以全科医生为组长，搭配1名社区护士、1名公共卫生医生(每两个团队配备1名公共卫生医生)及1名药师，根据需求还可选择专科医生参与其中，将基本医疗、人文关怀和预防工作等紧密结合。短短几个月，东门社康中心就成为罗湖区社康中心的标杆，并获得“2016年深圳市优秀社康中心称号”。

“尹朝霞是有情怀的人。”当记者跟深圳市人社局医疗与生育保险处副处长李中齐交流上述情况时，他如此感慨。但他同时也认为，强基层，更重要的还是政府导向。

“罗湖区公立医院综合改革实施方案出台之后，我们牵头出台了配套文件——《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》。这是深圳市人社局、市卫计委和罗湖区政府在2016年5月4日共同签发的。这个文件规定改革医疗保险费用管理方式，实行签约参保人医疗保险费用总支出‘总额管理、结余奖励’。与此前我们人社系统普遍推行的医保总额管理办法很不一样的是，此前的‘总额’是下达到各定点医疗机构，现在的‘总额’是具体到人。” 李中齐说。

不一样的医保总额管理

据了解，《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》规定：在不改变深圳市人社局与罗湖医院集团之间的现行医疗保险费用结算模式基础上，在年终清算时，由市人社局核算签约参保人本医疗保险年度实际发生的基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额（含市外医疗费用及现金报销费用），与上年度的数据进行比较，若本年度的医保基金支付总额小于上年度总额，结余部分从医保基金中支付给罗湖医院集团，罗湖医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等。

为说明这个总额管理办法的与众不同，李中齐特意介绍了文件出台的背景：“在改革试点中，罗湖医院集团希望强基层、做好分级诊疗。我们想，随着优质资源下沉，工作重点下移，社康中心的实力逐渐提升，分级诊疗也将水到渠成。于是牵头来出台这个配套文件。当时我们跟卫计部门、罗湖区政府一直有沟通，孙喜琢院长的希望是，把罗湖区的参保人员都包干给他。但我们站在保护参保人员权益的角度，认为这样不合适，于是多方再沟通，最终这个文件的表述是‘在不强制改变签约参保人就医行为的前提下由罗湖医院集团为签约参保人提供政策规定的基本医疗和公共卫生服务’。这意味着，医保不强制参保人员，罗湖医院集团想签约，只能靠自己做工作，比如优质服务、健康宣教等。同时罗湖医院集团没有办法限制签约参保人去其他定点医疗机构就医，但那些费用也会计入该参保人医保年度的总费用。因此罗湖医院集团只有关注居民的健康，做好预防保健工作，使居民少生病、少住院、少花钱，医院的经营状况才能好，医务人员的待遇才能提高，这样患者和医院的利益也就一致了。应该说，这种支付方式让办医导向有了突破性的转变。”

“罗湖医改中的医保支付方式改革迄今刚好一年，罗湖医院集团拿到医保结余了吗？”记者问。

“就我掌握的数据，他们没有结余，但我们看好未来预期。” 李中齐说。

在孙喜琢那，记者得到的答案也是：“到现在我的医保总额没有结余，因为全科医生介入健康管理之后，首先会有一个医疗的释放效应。比如我们要求基层医院做好癌症早筛工作，对发病率高和居民致死原因中排在前几位的癌症——乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌和胃肠癌，开展采用传统和基因检测相结合的方法进行早期筛查，努力实现终极目标，即罗湖区家庭医生签约居民不得晚期癌症。此前不知道自己患有癌症的参保人员当然不会产生医疗费用，现在筛查出早期癌症，必然要进行治疗，医疗费用肯定比上年度高；再比如签约居民中患青光眼的参保人员被筛查出来，手术增加了，当年度医疗费用自然也会高于上年度。如果单纯为了省钱，青光眼可以点点眼药水，癌症也可以到中晚期发现了再说。但这样一来，参保人员的健康得不到保障。”

“一方面是拿不到医保结余，另一方面又在高薪招聘，罗湖医院集团的经费从何而来？” 记者问。

“首先我想说，优秀的全科医生拿30万元年薪一点也不高。毕竟全科医生把疾病筛查和健康管理做好了，长期来看医保是省钱的。目前我们的经费主要来自于财政拨款，2016年罗湖区财政对社康中心的预算投入为2.02亿元，占卫生总投入的27.2%。接下来还需要投多少、投多长时间，什么时候才能从签约居民那实现医保结余，也还不好说。但世界卫生组织作过调查，预防上多投入1元钱，治疗就可减支8.5元，并能节约100元抢救费。像我们出钱给500户签约家庭装了扶手，老人不摔跤了，发生医疗费的风险也就降低了。因此医疗卫生体制改革不仅要改医院，更要改的是观念。” 孙喜琢说。

李中齐透过医保监管的情况，也看到了医务人员思维上的转变，“原来他们想着多收病人、多增加收入，现在他们的服务行为更趋向于预防和健康管理。”

据了解，罗湖医改中对“观念”形成冲击的内容还有变编制管理为全员聘任制。比如，孙喜琢院长来深圳之前曾是大连某医院副院长，副处级干部，具有医学与经济学双博士学历和博士后经历，享受国务院特殊津贴。2014年，罗湖区面向全国公开招聘罗湖区人民医院院长，孙喜琢在应聘者中脱颖而出。从那时起，他就没有了行政级别。采访中孙喜琢也坦言：“现在集团内有编制的人员，我一个也动不了，但根据深圳市人事制度改革总体方案，我们建立了以评聘分开为核心的职称聘任体系以及以工作量和质量、满意度为核心的分配机制。”

而记者观察到的细节是，早在2014年4月，罗湖公立医院医护人员的编制已悄然冻结；2015年出台的《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》明确“未来深圳的公立医院不再实行编制管理，取消行政级别”。此后，新入职的医生全部没有编制。2017年5月5日，国务院办公厅发布共计70条内容的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，明确由中央编办负责2017年10月底前,完成制定在部分城市三级甲等公立医院开展编制管理改革、实行人员总量管理试点的意见。此举意味，公立医院拥有更大的用人自主权。职称、考评、晋升等也将随着政府放手纳入行业综合管理。■