超声引导下经皮微波消融术治疗原发性小肝癌临床效果观察

谢宣刚，王翔翔，陈贵平

超声引导下经皮微波消融术治疗原发性小肝癌临床效果观察

谢宣刚，王翔翔，陈贵平

目的 探讨超声引导下经皮微波消融术治疗原发性小肝癌的临床效果。方法 将2011年1月—2013年2月达州市中心医院普通外科收治的原发性小肝癌80例根据随机数字表法随机分为观察组和对照两组各40例，观察组予超声引导下经皮微波消融术治疗，对照组予手术切除治疗。观察比较两组手术情况、治疗效果、术后并发症情况及预后情况。结果 观察组手术时间、术中出血量、术中输血量明显短于或少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后观察组丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶值明显低于对照组，白蛋白及总胆红素值明显高于对照组，术后住院时间明显短于对照组，术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后病灶根除率，随访期间复发率，术后3、6、12、24、36个月无瘤生存率及术后6、12、24、36个月总生存率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 超声引导下经皮微波消融术治疗原发性小肝癌效果与手术治疗基本相当，但超声引导下经皮微波消融术对机体损伤小、并发症少，且患者术后肝功能恢复较快。

肝肿瘤；超声外科手术；消融技术

小肝癌又称亚临床肝癌或早期肝癌，是临床上常见的恶性肿瘤之一[1]。相关资料报道，在我国肝癌的发病率与病死率分别居所有肿瘤第1位与第2位，这使肝癌成为严重威胁居民健康的重要公共卫生问题[2]。肝癌发病原因：乙型肝炎病毒(HBV)感染、黄曲霉毒素感染、水污染及过度疲劳等[3-4]。小肝癌是肝癌的早期表现，临床症状不明显，严重影响患者的早期诊断及治疗[5]。目前临床上小肝癌检查方法主要包括甲胎蛋白检测、CT检查和MRI检查等[6-7]。小肝癌常用治疗方法包括手术切除、射频消融术、放射治疗、经皮选择性肝动脉插管灌注化学治疗及栓塞治疗或中药治疗等[8-10]，使用最多的治疗方法是手术切除及射频消融术。本研究选取原发性小肝癌80例作为研究对象，探讨超声引导下经皮微波消融术治疗原发性小肝癌的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2013年2月达州市中心医院普通外科收治的符合纳入及排除标准的原发性小肝癌80例作为研究对象，根据随机数字表法随机将其分为观察组和对照组两组各40例。两组性别、年龄、肿瘤个数、肿瘤大小、乙型肝炎表面抗原阳性率及血清甲胎蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)，肝功能分级及病灶位置比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合原发性小肝癌诊断标准[11]；初诊未接受任何抗肿瘤治疗；无远处转移；患者知情同意并配合参与此研究。排除标准：合并其他严重疾病患者，如其他恶性肿瘤、严重肾功能不全、自身免疫性疾病、严重腹腔积液、凝血功能障碍等；妊娠及哺乳期妇女；不配合治疗患者。

表1 采用不同治疗方案治疗的原发性小肝癌两组一般资料比较，例(%)]

注：观察组为采用超声引导下经皮微波消融术治疗的原发性小肝癌患者，对照组为采用手术治疗的原发性小肝癌患者

1.3 治疗方法 观察组采用超声引导下经皮微波消融术治疗：超声仪器使用西门子ACUSON X300 彩色超声诊断仪，凸阵变频探头，频率为2～6 MHz，使用时采用一次性无菌橡胶手套包裹，配有西门子相应穿刺导向器。采用南京康有微波能应用研究所提供的KY-2200型多功能微波治疗仪，功率60～100 W。微波消融针为带冷循环系统的一次性微波消融针，冷循环液体为冰冻0.9%氯化钠注射液。局部麻醉或全身麻醉方式。患者取仰卧位，根据患者耐受度调整微波功率，在超声引导下取单支微波穿刺电极选择较适当角度进针，每个病灶采用单消单点消融，根据肿瘤大小调整消融时间，一般为3～8 min。原位加热，至瘤体超声回声被强回声所覆盖时止，退针时对穿刺道给予加热处理，避免其出血，术后加压包扎，予预防感染、止血、保肝等药物治疗。对照组采用手术治疗：所有患者均在全身麻醉下行开腹肿瘤切除术，手术切除范围超过肿瘤边缘2.0 cm，手术方式包括开腹肝段切除(34例)、开腹肝左叶切除(5例)及开腹半肝切除(1例)。两组治疗期间均未进行放射治疗和化学治疗。观察组术后1个月复查CT或MRI，检查肿瘤是否消融完全，对肿瘤残留患者1个月后行2次微波消融手术治疗。

1.4 观察指标及随访记录 观察比较两组手术情况、治疗效果、术后并发症情况及预后情况。手术情况包括术中出血量、术中输血量、手术时间；治疗效果包括术后病灶根除率、术后肝功能[丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST )、白蛋白(ALB)、总胆红素(TB)、凝血酶原时间(PT)]恢复情况、术后血清甲胎蛋白恢复情况及术后住院时间；预后情况包括复发率，术后3、6、12、24、36个月时的无瘤生存率及术后6、12、24、36个月时的总生存率。所有患者均随访3年，要求患者术后第1年每1个月来院常规检查并复查血清甲胎蛋白，每3～6个月来院复查CT或MRI；第2年每3个月来院常规检查并复查血清甲胎蛋白，每6～12个月行CT或MRI检查；第3年每6个月来院常规检查并复查血清甲胎蛋白，每6～12个月行CT或MRI检查。随访过程中若患者出现消融区域变大或出现与消融病灶分不清的新发病灶，则诊断为局部复发；若患者其他区域出现新发病灶则诊断为再发。

2 结果

2.1 手术情况比较 观察组手术时间、术中出血量、术中输血量明显短于或少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 治疗效果比较 观察组40例中44个病灶，39例43个病灶消融完全、无残留，1例1个病灶残留，术后病灶根除率为97.7%，其中39例为首次消融后，1例进行2次消融；对照组40例中42个病灶，手术完全切除、无残留，术后病灶根除率为100%，两组术后病灶根除率比较差异无统计学意义(χ2=1.955，P=0.162)。术后观察组ALT及AST值明显低于对照组，ALB及TB值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。观察组18例术前血清甲胎蛋白<20 μg/L，术后复查无变化；22例术前血清甲胎蛋白≥20 μg/L，术后复查21例明显下降(11例在3个月内降至正常范围)，1例出现波动性上升，经影像学检查发现病灶消融不完全，再次行微波消融手术治疗后血清甲胎蛋白降至正常。对照组21例术前血清甲胎蛋白<20 μg/L，术后复查无变化；19例术前血清甲胎蛋白≥20 μg/L，术后复查18例明显下降(10例在3个月内降至正常范围)，1例出现波动性上升，经影像学检查发现肝内出现2个再发病灶。观察组术后住院时间(6.12±3.41)d明显短于对照组术后住院时间(14.89±6.14)，差异有统计学意义(t=7.897，P<0.001)。

表2 采用不同治疗方案治疗的原发性小肝癌两组手术情况比较±s)

注：观察组为采用超声引导下经皮微波消融术治疗的原发性小肝癌患者，对照组为采用手术治疗的原发性小肝癌患者

表3 采用不同治疗方案治疗的原发性小肝癌两组术后肝功能指标比较±s)

注：观察组为采用超声引导下经皮微波消融术治疗的原发性小肝癌患者，对照组为采用手术治疗的原发性小肝癌患者

2.3 术后并发症情况比较 术后观察组出现胸腔积液2例、肺炎1例、切口感染1例，并发症发生率10.0%；对照组出现胸腔积液4例、肺炎3例、切口感染3例、胆瘘2例，并发症发生率30.0%。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=5.000，P=0.025)。

2.4 预后情况比较 所有患者均随访3年。随访期间观察组复发15例，复发率为37.5%；对照组复发9例，复发率为22.5%，两组随访期间复发率比较差异无统计学意义(χ2=2.143，P=0.143)。

随访结束时，观察组2例死亡，34例无瘤生存，4例带瘤生存；对照组3例死亡，31例无瘤生存，6例带瘤生存。两组术后3、6、12、24、36个月无瘤生存率及术后6、12、24、36个月总生存率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 采用不同治疗方案治疗的原发性小肝癌两组无瘤生存及总生存情况比较[例(%)]

注：观察组为采用超声引导下经皮微波消融术治疗的原发性小肝癌患者，对照组为采用手术治疗的原发性小肝癌患者

3 讨论

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是临床上恶性程度较高且较常见的肿瘤之一，发病率及病死率极高，且不同地域存在差异，发病原因也不相同。相关研究表明，每年全球新增的肝癌患者中，我国患者约占一半，我国是乙型肝炎高发国家，增加了肝癌的发病率[12]。近年全球肝癌总发病率在下降，但我国仍是肝癌高发区，并且肝癌发病率从全球排名第3上升到第2[13]，严重威胁人们生命安全。医学界普遍认为肿瘤越早确诊和治疗，治疗效果越好。小肝癌多数有纤维包膜，细胞分化较好。一般来说，肿瘤越小，分化越高。小肝癌细胞以两倍体为主，生长相对较慢，侵犯血管并肝内转移的概率较低，易做到根治性切除。我国多数小肝癌患者是在慢性肝病的基础上发生，临床表现不典型，如未进行早期治疗病情会快速发展。随着医疗技术的发展，近年临床治疗小肝癌的方法层出不穷，但目前临床上根治小肝癌的常用方法包括手术治疗和局部消融治疗。

手术是目前临床治疗原发性小肝癌效果较好的方法之一，是原发性小肝癌患者达到长期生存的重要治疗方法[14]。在20世纪70年代以前医学界对小肝癌患者多采用规律性肝切除，但随着医学技术不断发展，不规则性肝切除逐渐增多。以往原发性小肝癌手术切除治疗方案存在很多不足，术后并发症及复发率高，患者存活时间短。解剖性肝切除术较原来规律性肝切除术大大提高了手术安全性、肿瘤切除彻底性，并且解剖性肝切除术后能保证剩余的肝脏足够患者使用。手术治疗联合125I粒子植入治疗原发性小肝癌能帮助患者更好地恢复[15-16]。手术治疗虽然能延长小肝癌患者生存时间，但手术治疗也会增加小肝癌复发的危险因素，如出血过多等[17-18]。虽然近年临床不断改进了原发性小肝癌手术治疗的方式，但其手术治疗仍存在创面大、术后并发症较多，且医药费昂贵等缺点。

经皮微波消融术治疗是一种简单、精准、有效的微创治疗技术，具有创伤面积小及并发症少等优势，是局部根治常用方法之一[19]。微波治疗肿瘤的原理：在微波作用下，机体组织内水分子产生高温，从而杀死肿瘤细胞并且使肿瘤组织发生凝固坏死，达到局部根治或在原处杀死肿瘤细胞的目的，还能预防肿瘤细胞的转移及浸润[20]。本研究将超声引导下微波消融术及手术切除治疗原发性小肝癌的效果进行比较，结果发现观察组手术时间、术中出血量、术中输血量明显短于或少于对照组，术后ALT及AST值明显低于对照组，术后ALB及TB值高于对照组，术后住院时间明显短于对照组，术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义；两组术后病灶根除率，随访期间复发率，术后3、6、12、24、36个月无瘤生存率及术后6、12、24、36个月总生存率比较差异均无统计学意义。说明超声引导下经皮微波消融术治疗原发性小肝癌效果与手术治疗基本相当，但该治疗方式对机体损伤小、并发症少，且患者术后肝功能恢复较快。众多研究对肝癌早期微波消融术与手术治疗效果进行比较，发现微波消融术与手术治疗的效果相当，并且并发症发生率较手术治疗少[21-23]，此类研究结果与本研究结果基本一致。于晓辉等[24]对微波消融术治疗小肝癌效果进行研究，发现在肿瘤直径<3 cm的情况下采用微波消融术治疗的效果会更好。现临床上使用微波消融术治疗小肝癌已是常用手段之一。微波消融术除可治疗小肝癌外，还能用于肝癌合并其他疾病的治疗。杨藩等[25]比较使用微波消融术与手术治疗单发小肝癌合并肝硬化的效果，结果显示微波消融术治疗效果更好。另外，需注意的是，微波消融术治疗原发性小肝癌也有不足之处：在较大血管中的癌细胞不易清除，并且位于肝脏表面的肿瘤消融后易引起出血等情况[26]。

总之，超声引导下经皮微波消融术治疗原发性小肝癌效果与手术治疗基本相当，但超声引导下经皮微波消融术对机体损伤小、并发症少，且患者术后肝功能恢复较快[27-28]，值得临床推广应用。

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Clinical Effect of Ultrasound-guided Percutaneous Microwave Ablation in Treatment of Primary Small Hepatocellular Carcinoma

XIE Xuan-ganga， WANG Xiang-xianga， CHEN Gui-pingb

(a. Department of General Surgery, b. Department of Ultrasound, Central Hospital of Dazhou, Dazhou, Sichuan 635000, China)

Objective To investigate clinical effect of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in treatment of primary small hepatocellular carcinoma. Methods A total of 80 patients with small hepatocellular carcinoma admitted during January 2011 and February 2013 were divided into observation (n=40) and control group (n=40) according to random number table method. Observation group was treated with ultrasound-guided percutaneous microwave ablation, while control group was treated with surgical resection. The operative condition, therapeutic effect, complications and prognosis were observed and compared between the two groups. Results Values of operative time, intraoperative blood loss and blood transfusion volumes were significantly lower than those in control group (P<0.05). In observation group, postoperative alanine transarninase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) values were significantly lower, while albumin (ALB) and total bilirubin (TB) values were significantly, and postoperative hospitalization time was significantly shorter, while postoperative complication rate was significantly lower than those in control group (P<0.05). There were no significant differences in eradication rate of lesions, recurrence rate during follow - up, disease free survival rates in postoperative 3rd, 6th, 12th, 24thand 36thmonths and the total survival rates in postoperative 6th, 12th, 24thand 36thmonths between two groups (P>0.05). Conclusion Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in treatment of primary small hepatocellular carcinoma can achieve similar effect of by surgical treatment. However, percutaneous microwave ablation has less damage and complication with quicker recovery of liver function.

Liver neoplasms； Ultrasonic surgical procedures; Ablation techniques

四川省卫计委科研课题(130476)

635000 四川 达州，达州市中心医院普通外科(谢宣刚、王翔翔)，超声科(陈贵平)

R616.1;R735.7

A

1002-3429(2017)08-0100-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.030

2017-05-08 修回时间：2017-06-06)