经尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌腱舌形瓣入路治疗肱骨髁间骨折的疗效对比

田黎明 刘晓红 王利新 李佳青 天津市永久医院骨科 （天津 300450）

经尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌腱舌形瓣入路治疗肱骨髁间骨折的疗效对比

田黎明 刘晓红 王利新 李佳青 天津市永久医院骨科 （天津 300450）

目的：对比经尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌腱舌形瓣入路治疗肱骨髁间骨折的疗效。方法：本院2010年6月～2016年9月手术治疗肱骨髁间骨折48例，尺骨鹰嘴截骨入路26例，肱三头肌舌形瓣入路组22例。结果：48例经随访6～18个月，根据HSS肘关节功能评分系统进行评价，尺骨鹰嘴截骨组：优12例，良9例，一般3例，差2例，失败0例，优良率80.77%；肱三头肌舌形瓣组：优7例，良8例，一般4例，差2例，失败1例，优良率68.18%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但对C3型骨折的肘关节活动度及功能评分，尺骨鹰嘴截骨组优于肱三头肌舌形瓣组（P＜0.05）。结论：对C3型肱骨髁间骨折，经尺骨鹰嘴截骨入路较肱三头肌舌形瓣入路能取得更好的临床疗效。

肱骨髁间骨折 尺骨鹰嘴截骨入路 肱三头肌腱舌形瓣入路

肱骨髁间骨折是肘部常见骨折，占肱骨远端骨折的50%，老年人及青年人为高发人群[1]，属关节内骨折，是上肢骨折中最易产生并发症、治疗最困难的骨折之一[2]，多需手术治疗，解剖复位、可靠的固定及早期功能锻炼，对肘关节功能恢复至关重要。因此，恰当的手术方式选择十分关键[3]。本文回顾2010年6月～2016年9月本院采用经尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌舌形瓣入路治疗肱骨髁间骨折48例，疗效分析如下。

1.资料和方法

1.1 临床资料

48例患者中，男32例，女16例，均为新鲜骨折；年龄23～64岁，平均（41.3±4.1）岁；左17例，右31例。根据AO Müller分型：C1型13例，C2型19例，C3型16例。手术时间为伤后3～9d。经尺骨鹰嘴截骨入路26例，经肱三头肌舌形瓣入路22例。两组患者的一般资料无统计学差异。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，气管插管。俯卧位，患肢外展置于床旁透X射线小桌上，前臂自然下垂于桌缘。

经尺骨鹰嘴截骨入路：肘后正中切口，逐层切开，于尺神经沟探查尺神经，游离并保护。以尺骨滑车切迹中点为尺骨鹰嘴截骨平面，行横形或“V”形截骨。截骨时避免一次截断，保留软骨面，以骨刀截断。将尺骨鹰嘴骨块及其连接的肱三头肌向近端翻起，显露肱骨髁间骨折。先复位内外髁及关节面，直视下确保关节面解剖复位，克氏针临时固定，对髁间较大的游离骨块，选用适当直径和长度的可吸收螺钉埋头固定，一枚空心拉力螺钉将内外髁固定为一体，再复位髁上骨折，采用双钢板固定。尺骨鹰嘴骨折，采用两枚空心拉力螺钉结合张力带钢丝固定。

经肱三头肌舌形瓣入路：肘后正中切口，逐层切开，于肱骨内上髁后侧尺神经沟内暴露尺神经，游离并保护，于肱三头肌肌腱部做舌形瓣切断肱三头肌腱，断端上下翻转，暴露肱骨髁间骨折。先复位髁间骨折及关节面，再复位髁上骨折，并选用适当钢板固定。

经尺骨鹰嘴截骨入路患者术后拔出引流管后开始肘关节功能锻炼；经肱三头肌舌形瓣入路组术后肘关节屈曲30˚位石膏固定3周后开始肘关节功能锻炼。

1.3 疗效评价

采用美国特种外科医院（HSS）肘关节评分系统进行功能评价，包括疼痛50分，功能30分，运动20分，90～100分为优秀，80～89分为良好，70～79分为一般，60～69分为较差，低于60分为失败。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计分析。两组患者优良率的比较使用χ2检验，计量资料资料采用（x±s）表示，组间比较采用两个独立样本的t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

全部患者随访6～18个月，平均12个月。经尺骨鹰嘴截骨入路26例（C1型6例，C2型10例，C3型10例），24例解剖复位，2例关节面不平整（C3型2例）；出现创伤性关节炎表现2例（C2型1例，C3型1例）。肱三头肌舌形瓣入路22例（C1型7例，C2型9例，C3型6例），18例解剖复位，4例关节面不平整（C2型1例，C3型3例），出现创伤性关节炎3例（C3型3例），1例骨折不愈合（C3型）。根据HSS肘关节功能评分系统进行评价，尺骨鹰嘴截骨组：优12例，良9例，一般3例，差2例，失败0例，优良率80.77%；肱三头肌舌形瓣组：优7例，良8例，一般4例，差2例，失败1例，优良率68.18%。优良率比较使用χ2检验，两组差异无统计学意义（P=0.316）。HSS肘关节功能评分：C1型和C2型骨折，两组评分差异无统计学意义（P＞0.05）；C3型骨折，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。肘关节活动度：C1型和C2型骨折，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；C3型骨折，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3.讨论

肱骨髁间骨折多由直接暴力损伤所致，关节面粉碎性骨折较为常见。生物力学研究表明，肱骨髁间为骨皮质与骨松质交界处，为骨折好发部位[4]。肱骨髁间骨折治疗较困难，并发症多，故引起骨科医生的普遍关注[5]。肘关节由肱骨滑车、桡骨小头及尺骨半月切迹构成三个关节，三个关节通过铰链式相互作用，协同完成肘关节屈伸和旋转等复杂活动[6,7]。因此即便较小的关节内损伤，也可能导致关节功能降低[8]。

表1 . HSS肘关节评分比较（分）

表2 . 术后肘关节活动度比较（度）

肱骨髁间骨折为关节内骨折，手术能否成功、术后关节功能是否能够恢复，取决于关节面是否解剖复位[9]。常用的手术入路有尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌形瓣入路、肱三头肌劈开或两侧入路。J.Mark Wilkinson等[10]通过尸体研究发现，肱三头肌劈开可显露关节面35%，肱三头肌舌形瓣可显露46%，尺骨鹰嘴截骨可显露57%。尺骨鹰嘴截骨入路，关节面暴露最为充分，能直视肱骨髁间及滑车关节面损伤情况，利于骨折的解剖复位[11]。理论上尺骨鹰嘴截骨增加了骨折不愈合的风险，但尺骨鹰嘴截骨为人为造成的骨折，属简单骨折，易解剖复位和坚强固定，骨折愈合率高[12]，本组26例尺骨鹰嘴截骨，无一例出现骨折延迟愈合及不愈合。经肱三头肌舌形瓣入路，肱骨远端及前侧关节面不能显露，对粉碎性髁间骨折（C3型），难以保证解剖复位，且肱三头肌愈合过程中，纤维增生，组织粘连及鹰嘴窝填塞，可导致关节僵硬；术后需石膏固定3周，限制了早期功能锻炼，也是术后关节功能下降的重要原因。而经尺骨鹰嘴截骨入路由于无肌肉及肌腱损伤，固定可靠，可早期功能锻炼，能促进肿胀消退，减轻炎症反应和渗出，降低关节粘连的发生。本研究中，对C1型和C2型骨折，两组术后肘关节活动度及HSS功能评分比较无明显差别；但对C3型骨折，尺骨鹰嘴截骨组优于肱三头肌舌形瓣组。

通过本研究，笔者认为采用尺骨鹰嘴截骨入路能较好地显露肱骨髁间骨折关节面，便于关节面的解剖复位，尤其对C3型骨折，能取得较经肱三头肌舌形瓣入路更稳定的固定和更好的临床效果，且可早期进行肘关节功能锻炼，有利于肘关节功能恢复，是一种较好的手术方式。

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1006-6586(2017)16-0122-03

R687.3

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2017-06-22

田黎明，硕士，主治医师，主要从事脊柱外科及创伤骨科研究。