基于免疫调理的中药抗炎合剂对严重脓毒症患者治疗作用的研究

杨兴才 韦 红 郑天虹 张亚楠 卜建宏 闫国良 李越华

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

基于免疫调理的中药抗炎合剂对严重脓毒症患者治疗作用的研究

杨兴才 韦 红 郑天虹 张亚楠 卜建宏 闫国良 李越华

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

目的 观察中药抗炎合剂对严重脓毒症患者免疫功能紊乱的调理作用及其与感染控制及28 d死亡率的关系。方法 62例严重脓毒症患者按随机数字表法分为治疗组32例和对照组30例。两组均给予西医常规综合治疗，治疗组加用抗炎合剂，疗程均为7 d。观察治疗前后两组患者的感染指标、血清抗炎症因子浓度，外周血T淋巴细胞亚群、CD14+单核细胞人白细胞DR抗原（HLA-DR），记录治疗前后两组患者急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、Mashll评分并统计两组患者28 d死亡率。结果 两组患者治疗7 d后与治疗前比较，白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-10（IL-10）、转化生长因子-β浓度下降，CD4+、CD4+/CD8+、Th1/Th2上调，CD14+单核细胞人白细胞DR抗原表达增加（P<0.05），感染指标、APACHEⅡ评分、Mashll评分治疗后较治疗前下降（P<0.05）。治疗后治疗组与对照组比较，IL-10、转化生长因子-β浓度下降显著优于对照组，CD4+、CD4+/CD8+、CD14+单核细胞人白细胞DR抗原升高亦优于对照组（P<0.05）。治疗后治疗组感染指标、APACHEⅡ评分减低优于对照组（P<0.05），28 d死亡率统计显示治疗组低于对照组（P<0.05）。结论 中药抗炎合剂可明显改善严重脓毒症患者免疫功能紊乱，提高严重脓毒症患者对感染细菌清除率，减少严重脓毒症患者危重评分，降低病死率。

严重脓毒症 抗炎合剂 T淋巴细胞亚群 抗炎症因子

脓毒症（Sepsis）是由于感染而诱发的全身性炎症反应综合征（SIRS），进一步发展可导致严重脓毒症甚至发展为多脏器功能衰竭（MOF），是临床危重患者的最主要死亡原因之一［1-2］。脓毒症的发病率和死亡率居高不下，已成为长期困扰重症医学界的难题之一。研究表明脓毒症的发生是一个极其复杂的病理生理过程，目前其预后不良或许存在多种因素，其中重要因素之一为脓毒症患者在病情发展过程中出现的免疫功能紊乱，其与脓毒症的发展及转归息息相关。如何对脓毒症患者免疫紊乱进行有效干预，仍为医学临床与科研的重大课题。中医药治疗该类疾病历史悠久，具有深厚的理论积累及丰富的临床经验。本研究观察中药抗炎合剂对严重脓毒症患者免疫功能紊乱的干预作用以期为脓毒症治疗寻求更多治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合2013脓毒症中西医结合诊治专家共识之严重脓毒症诊断标准及中医瘀热内阻诊断标准［3］；知情同意，并签署知情同意书；获得本院医学伦理学委员会批准。排除标准：发病前有心脑血管、肝肾肺和造血系统严重损害者；风湿免疫病及恶性肿瘤者；人免疫缺陷病毒（HIV）感染者；2周前使用糖皮质激素者；脑死亡者；各种类型精神疾病者。

1.2 临床资料 选择2014年6月至2016年10月本院重症监护病房（ICU）62例严重脓毒症患者，均为重症肺炎合并呼吸衰竭气管插管呼吸机辅助治疗的患者。按照随机数字表法分为治疗组和对照组。其中治疗组32例，男性15例，女性17例；平均年龄（68.30±22.50）岁；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）为（27.50±9.10）分。对照组30例，男性14例，女性16例；平均年龄 （66.20±20.50）岁；APACHEⅡ评分（26.90±8.80）分。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均给予相同的西医综合治疗方案，包括抗感染、补充血容量、维持内环境平衡、营养支持、器官功能保护、呼吸机辅助治疗等。治疗组在入组后即开始加用中药抗炎合剂治疗，每日2次，每12小时1次，每次100 mL，口服或鼻饲，连用7 d。中药抗炎合剂由上海市中医医院制剂室提供，组方：大黄15 g，黄芩12 g，厚朴12 g，败酱草30 g，赤芍15 g。

1.4 观察指标 两组均于确诊入组当日及治疗7 d后抽血检查感染指标，血清抗炎症因子浓度，流式细胞术（FACS）检测外周血T淋巴细胞亚群、CD14+单核细胞人白细胞DR抗原（HLA-DR）表达水平，记录治疗前后两组患者APACHE评分、Mashll评分，并统计两组患者28 d死亡率。

1.5 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件。计量资料以（±s）表示，行方差齐性检验，方差齐则同组内前后数据行配对t检验，组间数据行成组t检验，方差不齐则行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比较见表1。结果示两组治疗后与本组治疗前比较CD4+，CD4+/CD8+，Th1/Th2，HLA-DR表达率均上升（P<0.05）；治疗后治疗组同期CD4+、CD4+/CD8+、HLA-DR表达率显著高于对照组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比较（±s）

表1 两组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间CD4+（%） CD4+/CD8+Th1/Th2 HLA-DR（%）治疗组 治疗前（n＝32） 治疗后对照组 治疗前328.7±102.3 1.50±0.38 0.62±0.21 24.8±8.8 507.2±183.5*△1.92±0.49*△1.78±1.01*△37.2±9.4*△330.5±112.8 1.47±0.27 0.59±0.20 23.9±8.3（n＝30） 治疗后417.9±121.9*1.69±0.36*1.63±0.83*30.8±7.2**

2.2 两组患者治疗前后抗炎症细胞因子水平比较

见表2。结果示两组治疗后白介素（IL）-4、IL-10、TGF-β与治疗前比较血清浓度均下降（P<0.05）；治疗后治疗组同期IL-10、TGF-β显著低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后抗炎症细胞因子水平比较（ng/L，±s）

表2 两组治疗前后抗炎症细胞因子水平比较（ng/L，±s）

组别时间 TGF-β IL-4 IL-10治疗组 治疗前 178.8±52.8（n＝32） 治疗后 97.6±32.4*△对照组 治疗前 174.9±50.4 354.3±86.3 288.5±75.1 269.9±58.5*170.8±38.6*△351.0±62.8 290.7±77.5（n＝30） 治疗后 127.8±40.4*277.1±65.9*224.9±53.3*

2.3 两组患者治疗后感染控制情况比较 见表3。结果示两组治疗后PCT、LPS、细菌培养阳性率较本组治疗前均显著降低（P<0.05）；治疗后治疗组PCT、LPS、细菌培养阳性率与对照组同期比较明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗后感染控制情况比较

2.4 两组患者治疗前后APACHEⅡ、Marshall评分及28 d病死率的比较 见表4。结果示两组治疗后APACHEⅡ评分、Marshall评分较治疗前均下降 （P< 0.05）；治疗后两组同期比较APACHEⅡ评分治疗组明显低于对照组（P<0.05）。发病后28 d治疗组死亡3例，病死率为9.3%；对照组死亡6例，死亡率为20.0%，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。

表4 两组治疗前后APACHEⅡ评分、Marshall评分及28 d病死率比较

3 讨 论

脓毒症是指机体为应对严重的、危及生命的病原体感染而产生的炎症性免疫反应，是机体内诸多炎性细胞影响免疫功能的一种感染性疾病［4］。机体的免疫功能紊乱是脓毒症发生发展的重要原因之一。严重的免疫系统功能紊乱是脓毒症的共同病理生理学改变。研究表明［5-7］在严重感染情况下，T淋巴细胞与B细胞、CD4 T细胞与CD8 T细胞以及众多细胞因子之间所发生的复杂相互作用会导致一种获得性免疫缺陷状态，即所谓免疫麻痹，主要表现为脓毒症发展过程中单核细胞人类白细胞分化抗原（HLA-DR）表达水平降低，单核细胞所诱导的抗原特异性T淋巴细胞活性降低。抗炎合剂由生大黄、黄芩、败酱草、厚朴、赤芍等组成。大黄为君，泻下攻积，清热泻火，活血祛瘀，通腑给邪以出路，祛瘀使全身血脉通畅。黄芩为臣，清热燥湿，泻火解毒。二者合用，热清则血不受其煎灼，血脉通畅。厚朴、败酱草为佐，厚朴辛温，行气，燥湿，消积，平喘，气行则血行。败酱草、赤芍清热解毒，活血祛瘀，协同清热兼活血祛瘀之大黄使全身血脉通畅，共奏通畅血脉，通腑排毒之效。全方共奏苦寒清热、通腑活血解毒之功。既往多项临床与实验研究提示大黄在脓毒症免疫紊乱中具有多环节调理作用，可有效降低脓毒症患者TNF-α、IL-6的水平，抑制炎症反应的进展，提高CD14+/HLA-DR的表达水平，改善机体的免疫功能［8-11］。研究显示，黄芩可提高机体免疫功能，高天芸等给予免疫低下小鼠黄芩苷后，测定小鼠外周血中T淋巴细胞CD4+、CD8+亚群的分布，对骨髓有核细胞数量计数，对巨噬 细胞吞噬指数、免疫器官脏器指数及组织形态的变化进行观察，其结果表明，黄芩苷能够提升免疫低下小鼠外周血T淋巴细胞亚群的水平，提高免疫功能［12］。有研究［13］显示，败酱草能明显抑制脂多糖（LPS）刺激枯否氏细胞（KC）分泌粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），还能明显增加KC分泌前列腺素E2（PGE2）的含量。Matsuda等报道在失血性休克的大鼠模型中，厚朴酚能起到抗炎作用，能抑制大鼠的TNF-α水平和增加IL-10的产生［14-15］。本研究显示中药抗炎合剂能够升高外周血T淋巴细胞亚群CD4+、CD4+/ CD8+、Th1/Th2、HLA-DR表达率，降低血清抗炎症细胞因子IL-4、IL-10、TGF-β水平，且除Th1/Th2、IL-4外其余指标均优于未加中药抗炎合剂治疗的对照组，表明中药抗炎合剂在抑制过度抗炎反应同时改善了脓毒症患者的免疫功能，对改善脓毒症患者免疫紊乱起到有益作用；感染指标监测结果显示降钙素原、细菌内毒素在治疗后均明显降低，治疗前与治疗7 d后细菌培养结果亦显示有明显差异，表明感染细菌得到有效清除，而统计学结果表明中药抗炎合剂治疗组也优于单纯西药组；反应病情严重程度的APACHEⅡ评分、Marshall评分显示两组治疗后与治疗前比较病情程度减轻，虽然治疗组仅APACHEⅡ评分优于对照组，但也说明加用中药抗炎合剂治疗后病情改善是优于仅采用西药治疗的。28 d死亡率统计也同样显示两组死亡率存在明显差异，加用中药抗炎合剂的治疗组28 d死亡率明显低于仅用西药治疗组。结果显示中药抗炎合剂能够降低脓毒症患者外周血抗炎因子水平，促进脓毒症患者促炎/抗炎平衡，上调T淋巴细胞亚群表达率，改善脓毒症患者免疫紊乱，有效清除细菌感染，降低死亡率。中医药辨证论治改善脓毒症免疫紊乱不失为脓毒症免疫治疗有效途径。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.041

2017-03-06）