脓毒症常见中医证型与患者炎症反应、器官功能及病情危重程度关系的研究*

金灵燕孔 立董晓斌郝 浩△方 华

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

脓毒症常见中医证型与患者炎症反应、器官功能及病情危重程度关系的研究*

金灵燕1孔 立2董晓斌2郝 浩2△方 华1

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

目的 根据山东中医药大学附属医院脓毒症常见中医证型患者序贯器官衰竭（SOFA）评分、急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分及西医理化指标，总结不同中医证型炎症反应、器官功能障碍及病情危重程度。方法 108例患者参照脓毒症西医诊断标准及中医辨证方法，明确其证侯分型并根据现代医学相关评分及理化指标，总结不同中医证型患者机体炎症反应程度、器官功能障碍及病情严重程度。结果 脓毒症炎症反应程度以毒热内盛证组为重，器官功能障碍及病情以瘀毒损络气化不利证组及气阴耗竭组为重，且与其他各证型组比较差异明显（P＜0.05）。结论 脓毒症应重视早期治疗，祛邪而不忘扶正，如毒热内盛证应重视抗生素的恰当应用，辅以中医中药祛邪，虚证应主以扶正为主，助机体驱邪外出。

脓毒症 中医证型 炎症反应 器官功能 病情危重程度

目前，脓毒症患者在全球危重病患者中的患病率及死亡率居高不下［1］。Derek等研究表明，全球范围内脓毒症患者死亡率高达28.6%，且以每年1.5%的速度增加，是重症监护病房的首要致死原因［2］。在传统的西医治疗遭遇瓶颈时，国内越来越多学者相信中医药治疗将成为今后脓毒症防治中的重要研究方向，中医辨证论治的理念及中医药的应用，在脓毒症的治疗及疾病预后改善中也日益受到重视［3］。本研究对比脓毒症中医常见证型中患者西医理化指标、序贯器官衰竭（SOFA）评分及急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分，总结脓毒症不同中医证型炎症反应状况、器官功能障碍程度及病情危重程度，为脓毒症的中西医结合治疗提供临床证据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：脓毒症西医诊断标准参照2015年ESICM与SCCM联合制定的Sepsis3.0诊断标准，即明确存在的感染征象+ΔSOFA评分≥2；中医证候诊断标准参照 《山东中医药大学附属医院急诊科脓毒症诊疗方案（2009）》，该方案具体制定参照中国中西医结合学会急救医学专业委员会制定的 《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）》［4］。2）纳入标准：符合上述脓毒症西医诊断标准，且年龄≥18岁。3）排除标准：长期使用免疫抑制剂影响西医理化指标者；合并活动期恶性肿瘤或严重肝病患者；入院1 d内死亡或病例资料不完善者。

1.2 临床资料 选取2015年6月至2017年3月山东省中医院重症医学科及急诊科收治的脓毒症患者108例为研究对象，其中男性62例，女性46例；年龄20～90岁，平均（65.13±16.35）岁；年龄分布20～40岁者13例，41～60岁者25例，61～80岁者51例，81～90岁者19例。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。对数据进行正态性检验和方差齐性检验，数据通过正态性、独立性、方差齐性检验后，采用Anova-SNK检验法分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 常见中医证型分布比较 以108名患者纳入第1天证型分布，整理出5种常见证型，其中毒热内盛证为最多，31例（29%），其次为痰热壅盛腑气不通证，23例（21%），而瘀毒内阻证、瘀毒损络气化不利证、气阴耗竭证分别占15%、13%、12%。脾胃气虚传化无力证、阳气暴脱证及内闭外脱证为少见，所占比例均＜5%，暂不纳入分析研究。

2.2 各常见证型WBC计数、CRP、PCT比较 见表1。5种证型患者纳入第1天白细胞计数、CRP及PCT相比较，均以毒热内盛证组患者平均值最高，对五组患者数据进行SNK分析，毒热内盛证组与其他证型组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明毒热内盛证组患者炎症反应更剧烈，炎症反应程度更为剧烈。

表1 各常见证型纳入第1天WBC计数、CRP、PCT比较（±s）

表1 各常见证型纳入第1天WBC计数、CRP、PCT比较（±s）

与毒热内盛证者比较，*P＜0.05；与痰热壅盛腑气不通证者比较，△P＜0.05。

证型 n毒热内盛 31痰热壅盛 腑气不通 23瘀毒内阻 16瘀毒损络 气化不利 14气阴耗竭 13 WBC（×109/L） CRP（mg/L） PCT（ng/mL）17.53±4.81△95.92±7.09△19.9±4.53△15.41±2.73*88.79±4.96*17.2±4.9*13.37±2.85*△80.80±5.40*△16.51±5.31*△14.03±3.36*△85.18±3.70*△15.81±5.84*△13.31±3.02*△76.49±8.16*△12.16±2.94*△

2.3 各常见证型SOFA评分比较 见表2。5种证型患者纳入第1天进行SOFA评分，其中瘀毒损络 气化不利证SOFA评分最高，其次为气阴耗竭证，两证型组数据相比较差别不大（P>0.05），表明两证型组患者器官功能障碍程度无明显差异。其他各证型组与上述两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明在脓毒症常见证型中，瘀毒损络气化不利证及气阴耗竭证患者器官功能障碍相对较严重。

表2 各常见证型SOFA评分比较（分，±s）

表2 各常见证型SOFA评分比较（分，±s）

与瘀毒损络气化不利证证者比较，*P＜0.05；与气阴耗竭证者比较，△P＜0.05。

证型 n SOFA评分毒热内盛 31 17.10±6.21*△痰热壅盛 腑气不通 23 16.96±7.23*△瘀毒内阻 16 17.56±4.24*△瘀毒损络 气化不利 14 21.93±6.50气阴耗竭 13 21.08±4.61

2.4 各常见证型APACHEⅡ评分比较 见表3。5种证型患者纳入第1天APACHEⅡ评分以瘀毒损络气化不利证组为最高，其次为气阴耗竭证组，对5组数据进行SNK分析，两组APACHEⅡ评分比较差别不大（P>0.05），表明两组患者疾病严重程度无明显差异。其他各证型组与上述两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明就疾病严重程度来说，瘀毒损络气化不利证患者与气阴耗竭证患者相对较重。

表3 各常见证型APACHEⅡ评分比较（分）

3 讨 论

研究表明，脓毒症是感染的引起宿主炎症反应失调及危及生命的器官功能障碍，较以往脓毒症的定义，强调了机体对感染的反应失调和器官功能障碍［5-6］。APACHEⅡ评分是目前ICU应用最具权威的评价系统之一［7］，适用于判断重症患者的病情严重程度及疾病预后。SOFA评分包括呼吸、凝血、肝脏、循环、神经及肾脏功能六部分，客观的评测各个系统的功能障碍程度，在脓毒症中用于评测患者器官功能障碍水平［8］。对炎症反应来说，白细胞计数、PCT及CRP为临床常用检测指标，研究表明［9］，外周血CRP水平和WBC水平对脓毒症感染的严重程度有一定的指导意义，PCT亦具有较高的特异性和敏感性。本研究通过对临床病例的观察，比较各证型患者上述指标，将脓毒症各常见证型的炎症反应程度、器官功能障碍程度及病情严重程度总结如下。

3.1 年龄 本研究中脓毒症患者发病年龄从20～90岁不等，平均年龄为65.13岁，本研究以61～80岁年龄段发病患者最多，60岁以上患者占患病总人数的64.8%。研究显示［10］，年龄是预测脓毒症和严重脓毒症发生、死亡的最有效的危险因素之一，60岁以上人群脓毒症的发生几率相对低年龄的人群高出12倍。随着年龄增大，患者气血阴阳渐衰，机体免疫功能下降，从而更容易罹患感染等相关疾病。

3.2 脓毒症各常见证型比较 本研究中，脓毒症最为常见证型为毒热内盛证，其次为痰热壅盛 腑气不通证，瘀毒内阻证、瘀毒损络 气化不利证、气阴耗竭证也较常见，本研究将此5种证型患者的WBC计数、CRP、PCT、SOFA评分及APACHEⅡ评分进行比较，结果如下：1）毒热内盛证组患者WBC计数、CRP、PCT均明显高于其他证型组患者，三者皆可反映炎症反应程度，表明毒热内盛证患者炎症反应程度较其他证型严重，间接反映了此组正邪相争剧烈，正气仍盛，为临床治疗的最佳时期，如能及时扶正祛邪，有助于改善预后，缩短病程，降低病死率。而对各证型组CRP值进行SNK分析，五组数据间存在显著统计学差异，概可大致根据CRP值初步确定证型，进一步确定中医治疗原则及方案。PCT由多种炎症因子刺激产生，它不仅能反应机体的炎症反应程度还能反应诱发炎症的病原微生物的浓度，并且机体免疫状态不影响PCT的浓度，因此在脓毒症的诊断过程中，PCT具有敏感性好，特异性高的优点［11］，而本研究中PCT无明显证型梯度差异，可能与不同患者纳入前接受抗生素治疗程度有关。2）瘀毒损络气化不利证组及气阴耗竭证组患者SOFA评分及APACHEⅡ评分均明显高于其他证型组患者，提示此两种证型患者器官功能障碍及病情严重程度皆较严重。正邪交争，正气已衰，病邪瘀滞体内，正气已衰，无以驱邪外出，必致病程迁延，预后不佳。

现代医学认为，脓毒症初期以内毒素入血，激活炎症反应开始，病程中、后期则以抗炎机制为主［12-13］，从而导致免疫抑制出现，同时炎症反应与凝血系统相互促进，异常凝血反应引起微循环障碍［14］，最终引起代谢产物蓄积、肾上腺素能失敏及能量耗竭，并进一步导致血管平滑肌细胞收缩功能衰退、微循环广泛扩张［15］，造成组织缺氧和器官功能衰竭。而中医对脓毒症的研究表明［16］，其发病过程总以实证、虚实夹杂证、虚证顺序演变，中西医观点大体一致。结合本研究可得出，脓毒症应尽早干预治疗，实证期尤其是毒热内盛证期感染征象明显，西医常规抗感染治疗基础上，可结合中医祛邪为主；在疾病发展中重视扶助正气，如瘀毒损络 气化不利证期及气阴耗竭证期患者炎症反应稍有和缓，但此时机体器官功能障碍明显，病情较重，故中医治疗应以扶正为主，根据病情选择是否兼以祛邪。

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Study on the Relationship between TCM Syndromes of Sepsis and Inflammatory Reaction，Organ Func-tion and Diseaseseverity

JIN Lingyan，KONG Li，DONG Xiaobin，et al. Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250014，China.

Objective：To summarize the inflammation status，organ dysfunction and diseaseseverity of different TCM syndromes of sepsis according to the SOFA score，APACHEⅡscore and laboratory indexes of patients with sepsis in the Affiliated Hospital of Shandong University of TCM.Methods：108 cases of patients with sepsis were selected according to the diagnostic criteria of Western medicine and traditional Chinese medicine dialectical method，and the syndromes was cleared according to the modern medical score and physicochemical indexes；the degree of inflammatory reaction，organ dysfunction and the severity of the disease in patients with different TCM syndromes were summarized.Results：The degree of inflammatory reaction of sepsis was mainly in the group of toxic heat and internal heat，and the organ dysfunction and the condition of blood stasis，poison and collateral gasification，the negative syndrome group and the gas Yin depletion group were more serious，and compared with the other syndrome types，the difference was obvious（P<0.05）.Conclusion：The treat of sepsis should attach importance to the early treatment，and when eliminating evil，don't forget to strengthen the body resistance.For example，patients with heat toxin syndrome should pay attention to antibiotics application，and eliminate evil supplemented by TCM.And deficient syndrome should mainly rely on strengthening the body resistance to help out of evil.

Sepsis；TCM syndromes；Inflammation；Organ dysfunction；Diseaseseverity

R631

A

1004-745X（2017）08-1323-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.003

2017-04-12）

国家中医药管理局科研专项（JDZX2015302）；山东省中医药科技发展计划（2009-099）

△通信作者（电子邮箱：haohao0826@163.com）