TopClosure®皮肤牵张闭合器在胸部大面积皮肤缺损创面修复中的临床应用

朱占永 赵月强 李爱林 童怡兰 王晓丽 余墨声

·论著·

TopClosure®皮肤牵张闭合器在胸部大面积皮肤缺损创面修复中的临床应用

朱占永 赵月强 李爱林 童怡兰 王晓丽 余墨声

目的 探讨TopClosure®皮肤牵张闭合器在胸部大面积皮肤缺损创面修复重建中的临床应用价值。方法 胸部病灶切除后出现大面积皮肤缺损的病人71例，胸部病灶切除后，病人胸壁大面积皮肤缺损选用TopClosure®皮肤牵张闭合器来辅助修复重建。结果 71例病人胸壁重建创面一期愈合良好，其中6例病人术后3个月可见创面表面有轻度的增生性瘢痕形成。结论 TopClosure®皮肤牵张闭合器在胸部大面积皮肤缺损创面修复重建中具有实用价值，临床治疗效果满意。

胸部； 皮肤缺损； 牵张； 修复； 一期愈合

胸部病灶切除术后大面积皮肤缺损创面的修复，是困扰临床医生的难题。传统的治疗方法包括植皮术局部皮瓣或者游离皮瓣转移修复术等[1-4]，以上治疗方法主要通过损害病人健康部位来达到创面修复重建的目的，同时对于手术医生的医疗技术要求也相对较高，这在一定程度上局限了对该疾病的治疗。本文对应用TopClosure®牵张闭合器一期修复重建胸壁大面积皮肤缺损创面的技术进行临床研究，以期提高病人的生存质量。

对象和方法

一、对象

本科室从 2014年3月～2016年7月收治胸部病灶切除后出现大面积皮肤缺损的病人71例，其中男28例，女43例，年龄15～81岁，平均年龄48岁。其中乳腺癌32例，胸壁瘢痕25例，胸部皮肤恶性肿瘤11例，车祸伤3例。胸壁最大的皮肤缺损创面约23 cm×16 cm，最小的皮肤缺损约4.5 cm×4.2 cm。胸壁创面一期修复重建后，对于胸壁前期患有增生性瘢痕的病人积极行胸壁创面局部放疗处理，仅发现有6位病人胸壁的缝合创面出现轻度的线型瘢痕增生创面，术后3个月行瘢痕切除及减张缝合处理。

二、方法

1.胸部病灶的处理：临床上，根据胸部病灶的不同给予不同的前期处理方案：(1)对于胸部肿瘤病灶扩大切除的病人，距离肿瘤边缘2 cm以上，按照常规肿瘤切除的原则将肿瘤病灶扩大范围切除(未发现瘤体侵及骨组织)，将切除的病灶组织严格行病理学检查，辅助术后进一步治疗；(2)对于胸部瘢痕增生的病人，综合评价病人自身耐受情况和手术者自身医疗水平，最大程度切除瘢痕组织并松解其与周边正常组织的粘连或牵拉的畸形状态；(3)对于胸部外伤后伴有大面积皮肤缺损创面的病人，尽可能彻底清除创面内的异物组织和失活的自体组织。

2.胸部大面积皮肤组织缺损创面的处理： 胸部病灶切除后或者胸部外伤后所造成的胸壁大面积皮肤组织缺损创面，不能采用常规的外科操作手法直接缝合的情况下，均采用TopClosure®皮肤牵张闭合器(IVT Medical Ltd.，Ra’anana，Israel)辅助重建胸壁大面积皮肤组织缺损的创面，根据胸壁皮肤缺损创面内渗液情况放置负压引流管(Redon bottle 400 ml，PFM Medical AG，Germany)。根据病人创面周边皮肤组织的情况，采用Topaz 等[5-6]的方法应用TopClosure®牵张闭合器，病灶切除后整个创面修复的时间约在1.5～3小时，闭合后的创面用无菌纱布覆盖。

3.术后处理：根据病人创面的愈合情况，在术后14天或者21天内拆除牵张板并拆除创面缝线。其中，对于瘢痕切除后胸壁重建的病人，常规行胸部创面的放射治疗(放疗5次，放射总剂量为15～20 Gy)；胸部恶性肿瘤切除后胸壁重建的病人，其中有5例恶性肿瘤病人属于高龄病人，病人及其家属拒绝辅助治疗，其余恶性肿瘤的病人均按照美国综合癌症网(NCCN)的最新指南给予规范化辅助治疗。

结 果

71例病人胸壁皮肤缺损创面均一期闭合，截止目前仅发现有6例病人在手术3个月后创面可见轻度增生性瘢痕形成，给予二期切除减张缝合处理。71例接受治疗的病人均未出现不良反应。所有参与治疗的病人及其家属对于创面的愈合情况均满意。

典型病例1：病人女性，55岁。发现左乳肿块近1年，病人早期未觉有明显的不适症状，因而未做任何处理。5月前病人突然发现左乳房肿块增大明显，近期病人自觉肿物的界限不清并伴有明显的不适症状。病人入院检查发现左乳肿块约6.1 cm×5.4 cm大小，质硬，活动度差，肿块的界限不清，左侧腋窝可触及多个肿大的淋巴结。综合病人病情，全麻状态下将左乳腺肿瘤行扩大切除+左侧腋窝淋巴结清扫手术，术中快速冰冻病理学检查切缘为阴性。左侧胸壁软组织缺损面积约17 cm×12 cm，根据左侧胸壁缺损面积大小放置2对TopClosure®牵张闭合器，创面内外侧各放置负压引流管1根并缝合固定，利用TopClosure®牵张闭合器的特性将创面完整减张闭合，术后病理学检查为浸润性导管癌。随访3个月，创面愈合良好，病人及家属满意(图1)。

典型病例2：病人男性，36岁。20年前因漏斗胸行漏斗胸修复术(胸骨翻转术)，术后病人胸部增生性瘢痕反复增生并伴有局部溃疡形成，病人一直应用外用抗菌制剂(百多邦)针对溃疡区域换药处理，溃疡区域一直未见明显好转，胸部瘢痕区域明显增大趋势并伴有明显的挛缩畸形，严重影响病人的生活质量。2015年3月16日入院治疗，入住后查体见胸部大面积不规则增生瘢痕伴溃疡形成(面积约19 cm×14 cm)，严重累及两侧的乳头和乳晕区域。入住后积极完善相关术前辅助检查，无明显手术禁忌证，全麻下行胸部瘢痕切除加TopClosure®牵张闭合器闭合术，根据胸壁皮肤缺损面积的大小(胸前壁皮肤软组织缺损约24 cm× 16 cm)，借助6对牵张器将胸壁大面积的皮肤缺损创面一期完整闭合，创面内放置负压引流管1根并缝合固定。通过手术修复重建后胸壁用胸腹带固定，术后安排胸壁手术创面放射治疗(放疗5次，放射总剂量为20 Gy)，术后21天完全拆除牵张器和创面内的手术缝线。病人坚持应用预防瘢痕的药物(Dermatix®舒痕TM，美国)1年。术后1.5年，创面表面区域呈现轻微隆起的瘢痕(图2)。

典型病例3：病人，28岁。二十余年前病人左侧的胸背区出现弥漫性的蜂窝组织炎感染，病人急诊入院后积极给于感染区域切排处理。病人左侧胸背区感染症状控制后，局部明显较右侧相同区域凹陷，当时未作任何处理。随着病人的成长，在做剧烈活动时感觉左上肢有轻微的不适感，一直未作任何处理。近几年，病人自觉逐渐增大的凹陷性瘢痕不但对身体的美观造成了影响，而且自觉左上肢不适感较前明显加重。病人于2016年8月16日入院求诊，入院查体时发现左胸背区21 cm×9 cm的凹陷性瘢痕，术前检查未发现明显的手术禁忌证。入院3天后，病人在全麻下行胸背区瘢痕切除松解加TopClosure®牵张闭合器闭合术，术中发现胸背区皮肤软组织缺损面积达23 cm×13 cm，根据病人胸背区皮肤的张力情况和创面缺损面积的大小，借助6对牵张闭合器将胸背区大面积皮肤缺损区域一期完全闭合，创面内放置负压引流管1根并缝合固定。术后分两次(术后第14天和16天)拆除牵张器和手术区域的缝线。病人术后坚持应用预防瘢痕的药物(Dermatix®舒痕TM，美国)。术后3个月，病人随访时可见胸背区创面愈合情况，病人及其家属对于创面愈合情况满意，病人自诉左上肢运动后未感觉有明显的不适感存在(图3)。

图1 病例1，左侧乳腺癌病人行左侧乳腺癌扩大切除术+左侧腋窝淋巴结清扫术，术后左侧胸壁出现的大面积皮肤组织缺损在TopClosure®牵张闭合器的辅助下一期完全闭合，术后3个月创面愈合良好

图2 病例2，胸部挛缩瘢痕伴溃疡形成的病人行瘢痕切除术，术后胸部大面积的皮肤缺损在TopClosure®牵张闭合器的辅助下一期闭合，1.5年后创面愈合良好

图3 病例3，胸背部大面积凹陷性瘢痕伴局部区域活动轻微障碍病人，术中几乎完整切除瘢痕组织后皮肤出现大面积缺损的创面借助TopClosure®牵张闭合器一期即刻封闭创面，术后3个月随访，胸背部创面愈合可，病人胸背部局部活动自如

讨 论

胸壁主要包括胸前区、胸外侧区和胸背区。胸前区和胸外侧区的皮肤相对较薄且活动度较大，胸背区皮肤略厚且活动度较小，乳腺为胸壁上主要的附属器官。胸壁皮肤缺损多是由于胸壁表面的附属器官(乳腺)或是胸壁皮肤表面的肿瘤切除，胸壁瘢痕切除和胸壁外伤后引起[7-9]。由于胸壁皮肤组织具有自身的特性，较小的胸壁皮肤缺损一般通过直接拉拢缝合即可达到覆盖创面的目的，而对于胸壁皮肤缺损较大创面的修复重建，对于外科医生却是一种极大地挑战。目前常用的修复重建胸壁缺损的方法主要有皮瓣修复术、植皮术、组织扩张技术和负压辅助修复术，这些手术方式单独应用或者两种以上组合应用，在胸壁大面积皮肤组织缺损的修复重建中取得了一定的临床效果。然而，以上这些方法必须通过复杂的外科手术操作来达到覆盖胸壁皮肤组织缺损创面的目的，对于病人来讲会造成身体一定区域正常皮肤组织的继发性创伤，增加了手术的风险，加重了病人治疗过程中的经济负担，同时对手术者来讲，带来了极大地挑战，因而在一定程度上限制了该手术操作的进一步推广。

TopClosure®牵张闭合器是一种创新式的修复创面内皮肤缺损的装置，借助于皮肤本身的可扩张性的特点，牵拉创面两侧正常皮肤修复重建创面，避开了应用植皮或者皮瓣修复创面时给身体正常的部位皮肤造成继发性伤害的可能。同时，TopClosure®皮肤牵张闭合系统是一种操作简单，经济，实用和具有相对较低并发症的皮肤牵张闭合装置，在该装置的使用过程中一般不会造成局部皮肤组织的缺血、坏死和创面的失败性闭合[6，10]。Topaz等和我们的临床研究团队在前期将TopClosure®皮肤牵张闭合装置应用在体表其他部位软组织大面积缺损的修复重建工作中取得了较好的临床效果，明显减轻了病人自身的痛苦[6，10-12]。在近两年的临床研究中，我们的研究团队借助TopClosure®皮肤牵张闭合装置针对各种原因所导致的胸壁大面积缺损的修复重建工作，进一步深入研究TopClosure®皮肤牵张闭合装置的临床应用效果。71例病人大面积胸壁皮肤缺损创面一期完全闭合，明显降低了手术对病人身体的创伤，同时缩短了手术操作时间和病人的住院时间，得到了病人及其家属对于治疗效果的一致肯定。

总之，通过以上临床病例的总结，加之以前我们的研究团队所做的报告，证实了TopClosure®皮肤牵张闭合装置是一个创新性的医用装置，该装置利用机械蠕变和应力松弛原理对皮肤黏弹性性质进行临床分析，提出了一种新的治疗皮肤软组织缺损的治疗方案。然而，针对皮肤牵张闭合器辅助创面修复的相关临床应用，还需进一步更加深入，相关的治疗标准还需进一步完善。

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(本文编辑：杨泽平)

The clinical application of the TopClosure® skin stretch closure device in the repair of large area skin defect of chest wall

ZHU Zhanyong，ZHAO Yueqiang，LI Ailin，et al.

(Department of Plastic Surgery，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430064，China)

Objective To investigate application value of the clinical application of the TopClosure® skin stretch closure device in the repair of large area skin defect in the chest wall.Methods 71 cases of patients appear large area skin defects after resection of the chest lesions,and the TopClosure®.skin stretch closure device was used to reconstruct all the chest wall soft tissue defects of the 71 patients.Results The primary healing of the chest wall defects on the all 71 cases were successful.Three months later,only 6 of these patients had mild hyperplastic scar formation.Conclusion TopClosure® skin stretch closure device has great clinical practical value in the repair and reconstruction of large area skin defect after resection of chest wall lesion,and the clinical treatment effect of TopClosure® skin stretching device is satisfied.

chest； skin defect； stretch； repair； primary healing

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.023

湖北省自然科学基金资助项目(2016CFB164)

430064 武汉大学人民医院整形外科

余墨声，Email：yms1961@163.com

2016-10-18)