Quadrant通道下经椎间孔椎体融合术与开放后路椎体融合术治疗腰椎滑脱症的近期疗效分析

彭昊 张雷 廉凯

·论著·

Quadrant通道下经椎间孔椎体融合术与开放后路椎体融合术治疗腰椎滑脱症的近期疗效分析

彭昊 张雷 廉凯

目的 比较Quadrant通道下经椎间孔椎体融合术(mis-TLIF)与开放后路椎体融合术(PLIF)治疗腰椎滑脱症的临床效果，为腰椎滑脱症寻找更好的治疗方法。方法 腰椎滑脱症病人65例，分别采用mis-TLIF手术(mis-TLIF组，26例)和PLIF手术(PLIF组，39例)，统计两组手术切口长度、术中出血量、手术时间、卧床时间、住院时间、术前术后疼痛视觉模拟评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数(ODI)评分，术后影像学(X线)评估椎体融合情况。结果 mis-TLIF组和PLIF组BMI指数分别为(22.77±4.38)kg/m2和(21.28±5.24)kg/m2，术前VAS分别为(6.46±1.67)分和(6.59±1.56)分，术前ODI评分分别为(58.70±7.19)%和(60.10±9.56)%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术切口分别为(6.10±0.95)cm和(11.12±2.02)cm，术中出血量分别为(247.31±36.72)ml和(340.51±64.32)ml，手术时间分别为(179.96±17.54)分钟和(151.85±16.06)分钟，卧床时间分别为(3.62±1.44)天和(4.98±1.74)天，住院时间分别为(9.38±2.60)天和(11.95±3.61)天，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。mis-TLIF组VAS评分术后1个月、3个月和和6个月分别为(3.15±1.08)分、(1.58±0.81)分和(1.08±0.74)分，ODI评分术后1个月、3个月和和6个月分别为(30.77±6.45)%、(25.54±6.33)%和(20.23±7.05)%，与PLIF组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后3个月、6个月融合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 mis-TLIF治疗腰椎滑脱症手术创伤小、出血少、住院天数短、恢复快和效果好。

Quadrant通道； 经椎间孔椎体融合术； 微创； 开放后路椎体融合术； 腰椎滑脱症

腰椎滑脱症即为腰椎椎体因失去椎弓根的连系而向前滑脱，导致椎管内马尾神经或神经根受压，腰椎承受力变异，出现以腰痛或下肢麻痹、疼痛为主要表现的疾病。其病因为退变、外伤或先天因素，而退变因素致腰椎滑脱者占60%以上。开放后路腰椎间融合术(PLIF)作为治疗脊柱病变的经典术式之一，目前被广泛应用治疗腰椎滑脱症。该术式广泛的肌肉剥离及术中长时间牵拉，创伤大、术中出血多、术后恢复慢等，可带来远期并发症如术后腰椎不稳、残留腰背痛等[1]。随着Quadrant通道系统的应用及微创手术观念的引入，Quadrant通道下经椎间孔椎体融合术(mis-TLIF)被逐步应用到腰椎病变的治疗。我们对腰椎滑脱症病人采用mis-TLIF及PLIF术式治疗并进行临床疗效比较。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年10月～2016年9月收住院的腰椎滑脱症病人65例，经mis-TLIF手术26例，男12例，女14例，年龄38～75岁，平均年龄55.85岁，L2/3 1例，L3/4 2例，L4/5 13例，L5/S1 10例；PLIF手术39例，男21例，女18例，年龄35～72岁，平均年龄53.46岁，L2/3 1例，L3/4 2例，L4/5 13例，L5/S1 10例。两组病人年龄、BMI指数、滑脱程度分级、病变节段及术前VAS评分、ODI评分比较。差异均无统计学意义(P>0.05)见表1。

入选标准：临床表现为腰痛或伴下肢放射痛，且经保守治疗3～6个月不能缓解；所有病人均行腰椎正侧位及动力位X线、腰椎CT、腰椎MRI且诊断为腰椎滑脱或合并神经压迫；腰椎病变节段为单节段，且滑脱程度按Meyerding分级在Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准：既往有腰椎手术史；腰椎病变节段≥2个，且滑脱程度按Meyerding分级≥Ⅲ级；合并严重心脑肾等内科基础性疾病，不能耐受手术者；有严重的精神及神经系统疾病，不能配合者；合并有严重脊柱侧弯畸形、脊柱及椎管内肿瘤、脊柱感染等其他脊柱疾病病人。

二、方法

1.mis-TLIF组：行气管插管全麻，取俯卧体位，将中央漏空腹软垫置于腹下使腹部悬空。在C臂机透视下，铁丝网确认病变节段椎弓根体表投射点，并作体表标记，连接各投射点作为手术切口，分别切开皮肤，皮下组织，暴露多裂肌及其间隙，在与最长肌间隙手指钝性分离直达关节突及椎板，逐级安放Quadrant 通道软组织撑开器，放置工作通道，并固锁自由臂，置入冷光源及侧方拉钩显露术区。充分清除椎板、关节突表面残余软组织，显露手术视野。暴露上、下关节突关节，置入椎弓根螺钉临时固定，直视下用咬骨钳去除患侧椎板下2/3和下关节突，切除黄韧带及增生骨质，神经拉钩向内侧轻拉硬膜囊，充分暴露椎间盘，将纤维环切开，将髓核组织切除，斜向处理椎间隙终板，将取下的自体骨块咬碎，分别置入椎间隙打实并填入椎间融合器(Cage)。按椎弓根钉标准置钉方法分别置入两枚定位导针，透视见导针方向机位置满意。取出定位导针，沿导针向病变椎弓根各攻入两枚合适长度椎弓根螺钉，双侧钛棒加压固定，同样方法处理对侧椎间隙。C臂机透视见椎间融合器位置及椎体滑脱复位情况，冲洗伤口，置引流管2根，逐层缝合关闭，紧密缝合皮下组织，切口以可吸收线缝合，术毕。

2.PLIF组：术前准备同上。以病变椎体为中心，沿后正中线纵行切开，分暴露椎体两侧的椎板、关节突、横突等，显露病变部位上下关节突外缘，以人字脊为指示点将定位针置入病变节段椎弓根内，C臂机位置满意后置入4枚椎弓根螺钉。咬除棘突，显露保护硬膜囊及神经根后彻底减压，处理椎间盘植骨面，置入自体骨粒及Cage一枚，连接内固定钉棒，适度提拉复位椎体，再次透视见复位满意，冲洗后确切止血，置引流管1根，可吸收缝线缝合切口，术毕。

3.术后处理：术后常规使用抗生素、脱水剂及地塞米松3天，根据引流量2～3天拔出引流管。术后1～2天行双下肢踝泵及股四头肌等长功能锻炼，术后3天开始直腿抬高锻炼。拔出引流管后复查腰椎正侧位X线。术后1周左右伤口无红肿出院。

4.观察指标：术中记录两组手术切口长度、术中出血量、手术时间、卧床时间、住院时间，评估术后1个月、3个月、6个月疼痛视觉模拟评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数(ODI)评分。术后3个月、6个月复查腰椎正侧位X线，评估腰椎融合率。

三、统计学分析

表1 两组术前一般资料的比较

表2 mis-TLIF组和PLIF组围手术期观察指标比较

表3 mis-TLIF组和PLIF组术后VAS评分、ODI评分及融合率的比较

结 果

1.两组病人围手术期观察指标比较见表1、2。mis-TLIF组切口长度、术中出血量、卧床时间、手术时间及住院时间与PLIF组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.两组病人术后VAS评分、ODI评分及融合率的比较见表3。术前两组VAS评分及ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后VAS评分、ODI评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。mis-TLIF组术后1个月、3个月及6个月VAS评分与PLIF组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。mis-TLIF组术后1个月、3个月及6个月ODI评分与PLIF组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后3个月、6个月椎间融合比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

PLIF作为一种经典的手术方式，仍然被普遍应用于腰椎退变性疾病的治疗，但是，对腰椎后路软组织较为广泛的剥离与破坏，有较高的远期并发症。有研究证明，过度的剥离骶棘肌，造成对脊神经后支损伤，会导致背部深层肌肉失神经支配和肌肉纤维瘢痕形成，并最终减少背部肌肉功能及延缓术后恢复等缺点[2]。mis-TLIF能够弥补软组织损伤的缺点，通过钝性分离多裂肌间隙，安装Quadrant 通道通道系统，在直视下完成操作，手术对肌肉软组织基本保留完整，椎弓根钉棒经皮置入，保护腰椎后路软组织，避免远侧椎旁肌肉剥离，进一步减少医源性软组织损伤[3-4]。因此，微创具有减少医源性损伤、恢复快、出血少、术后疼痛轻，减少镇痛药的使用和早期康复[5-7]。但其较小的切口、狭窄的视野、手术入路结构相对复杂，对减压、融合器置入带来一定难度[8]。因此，mis-TLIF技术需要较长的学习曲线，需要熟悉的解剖知识、丰富的开放手术的临床经验。PLIF手术切口大，剥离组织广泛，必然将导致较多的出血[9-11]。Wang等[12]对79例退变性腰椎疾病病人研究发现，mis-TLIF组术中透视时间较PLIF组长，术后引流量以及术后恢复时间较PLIF组少。他们还发现，mis-TLIF有效地减少骶棘肌损伤，有利于早期功能恢复。在短期内，mis-TLIF优于PLIF组，但从远期来看，两种手术效果无明显差异。Park等[13]5年长期观察表明，纳入124例病人，ODI评分由术前60分改善到24分，95%的病人平均改善10分以上，81%的病人达到影像学融合，围手术期并发症11例，再手术者5例。还发现单节段手术的病人在手术时间和平均住院日上有缓慢下降的趋势，而在术后失血量几乎没有任何改变。Alan等[14]对139例病人的前瞻性研究表明，mis-TLIF组术中出血少，住院时间短，术后VAS评分、Macnab评分、病人总体满意度均具有优势。Antonio等[15]前瞻性研究34例病人，结果显示97.1%的病人在6个月后达到椎间融合，平均住院时间为4天，平均手术时间为173分钟，2.9%的病人发生肺栓塞，2.9%的病人术后短暂性神经根疼痛，无术后感染和脑脊液漏。

mis-TLIF术创伤小、出血少、恢复快，但也有不足之处。其一，本研究中mis-TLIF组手术时间较PLIF组时间明显延长。分析其原因，微创手术具有切口小，通过通道内窥镜系统来完成减压和融合过程，对于一项新技术，必须通过熟练掌握并且有丰富的开放性手术经验才能完成；其二，mis-TLIF组的辐射暴露显著高于PLIF组。Kulkarni等[16]前瞻性研究表明，71例病人纳入研究，其中46例病人行mis-TLIF术，25例病人行PLIF术，结果显示mis-TLIF组平均辐射暴露57.77(范围44～96)，而PLIF组平均辐射暴露8.2(范围5～18)，两组比较差异统计学意义。本研究并未统计病人的辐射暴露，这也是本研究的不足之处。

本研究也有自身缺陷。其一，研究时间较短，在这6个月的随访中，mis-TLIF组VAS评分、ODI评分改善均优于PLIF组，而我们通过文献报道，在短期内，mis-TLIF术优于PLIF术，但从远期来看，两种手术效果没有显著差异[12，16]。其次，我们评价椎间融合只通过平片图像，缺乏螺旋CT扫描的影像学随访，可能会与CT评估融合带来一些偏差。总之，Quadrant通道下，mis-TLIF在早中期为病人带来更好的临床疗效。尽管较长的手术时间，术中承受较多的辐射暴露，但医源性创伤小、出血少、卧床时间及住院时间短、功能恢复快。

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(本文编辑：徐文聃)

Comparison of clinical efficacy between mini-invasive transforminal lumbar interbody fusion(mis-TLIF)assisted by Quadrant system and PLIF treatment for lumber spondylolisthesis

PENG Hao，ZHANG Lei，LIAN Kai.

(Department of Orthopaedics，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China)

Objective To comparison of clinical efficacy between mini-invasive transforminal lumbar interbody fusion(mis-TLIF)assisted by Quadrant system and open posterior lumbar interbody fusion(PLIF)treatment for lumber spondylolisthesis，to find a better treatment for lumbar spondylolisthesis.Methods A total of 65 cases who were under lumber spondylolisthesis were retrospectively selected from our hospital，26 cases in mini-invasive transforminal lumbar interbody fusion assisted by Quadrant system(mis-TLIF group).39 cases in open posterior lumbar interbody fusion(PLIF group).Record the incision length，intraoperative blood loss，opertive time，bed time，hospital time，pre- and post-operative visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)score were recorded respectively.After surgery，the imaging(X-Ray)evalute the vertebral fusion status.Results There were no significant difference between mis-TLIF group and PLIF group in BMI[(22.77±4.38)kg/m2and(21.28±5.24)kg/m2]，preoperative VAS score[(6.46±1.67)and(6.59±1.56)]，preoperative ODI score[(58.70±7.19)% and(60.10±9.56)%](allP>0.05).There were significant difference between two groups in incision length[(6.10±0.95)cm and(11.12±2.02)cm]，intraoperative blood loss[(247.31±36.72)ml and(340.51±64.32)ml]，opertive time[(179.96±17.54)min and(151.85±16.06)min]，bed time[(3.62±1.44)d and(4.98±1.74)d]，hospital time[(9.38±2.60)d and(11.95±3.61)d](allP<0.05).Postoperatively

VAS score was assesssd at 1 month[(3.15±1.08])，3months[(1.58±0.81)]，6months[(1.08±0.74)]and ODI score was(30.77±6.45)%，(25.54±6.33)%，(20.23±7.05)%,respectively in mis-TLIF group were lower than those of PLIF group(P<0.05).There were no significant difference between two groups in the fusion rate in 3 months，6 months after operation.Conclusion Mis-TLIF had a lot of advantages relative to PLIF in the treatment of lumber spondylolisthesis，be like less trauma，less bleeding，less hospital time，quick rehabilitation and good curative effect，provide a new minimally invasive method for lumber spondylolisthesis patient.

Quadrant system； mini-invasive transforminal lumbar interbody fusion(mis-TLIF)； minimally invasive； open posterior lumbar interbody fusion(PLIF)； lumber spondylolisthesis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.010

430060 武汉大学人民医院骨科(彭昊、张雷)；襄阳市中心医院骨科(廉凯)

廉凯，Email：liankai2000@163.com

2017-03-01)