解剖性肝叶切除术治疗原发性肝癌患者对肝功能及预后的影响

吕运海，张焕常，申林杰，宋朝阳

·短篇论著·

解剖性肝叶切除术治疗原发性肝癌患者对肝功能及预后的影响

吕运海，张焕常，申林杰，宋朝阳

目的 探讨解剖性肝叶切除术（AH）对原发性肝癌（PLC）患者肝功能及预后的影响。方法 2012年3月～2013年2月我院收治的PLC患者86例，其中43例接受AH术，另43例接受非解剖性肝叶切除术（NAH）术。比较两组手术相关指标、肝功能变化、并发症及预后情况。结果 观察组手术时间为（279.72±85.68）min，明显长于对照组的（184.41±69.43）min，术中出血量为（543.25±95.65）ml，输血量为（325.16±73.04）m l，明显少于对照组的（721.72±112.45）m l和（596.78±92.17）ml，住院时间为（16.58±2.04）d，明显短于对照组的（18.12±2.12）d（P＜0.05）；术后 1周，观察组血清丙氨酸氨基转氨酶（ALT）为（368.12±45.32）IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST ）为（330.25±8.50）IU/L，总胆红素（TBIL）为（29.58±4.02）μmol/L，均明显低于对照组的（440.36±62.54）IU/L、（445.32±10.05）IU/L 和（35.12±4.36）μmol/L（P＜0.05）；观察组胸腔积液等并发症发生率为 27.91%，明显低于对照组的48.84%（P＜0.05）；随访10～36个月，观察组肝内肿瘤复发率为18.60%，远处转移率为16.28%，均明显低于对照组的39.53%和34.88%（P＜0.05），两组病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 解剖性肝叶切除术治疗PLC患者有助于减少术中出血，减轻围术期肝功能损害，降低术后并发症及肿瘤复发率。

原发性肝癌；解剖性肝叶切除术；非解剖性肝叶切除术；预后

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）起病隐匿，缺乏明显的早期症状，但发病后病情进展迅速，3～6个月内病死率极高[1，2]。,根除性肿瘤切除术是治疗PLC的首选方法，目前常用的有解剖性肝叶切除术（anatomical hepatectomy，AH）和非解剖性肝叶切除术（non-anatomical hepatectomy，NAH）两种手术方式[3，4]。单发、最大直径＜2 cm的肿瘤，微血管侵犯风险较低，AH与NAH的治疗效果相当。当肿瘤最大直径为2～5 cm时，微血管侵犯的风险增加。当肝脏储备功能较好时，行AH的局部控制效果更好，抑制肝内转移的作用更明显，在充分保证切缘的情况下，应尽量选用AH，而NAH手术应激的风险较低，维持肝脏储备功能的作用更好，可应用于肝功能损伤明显的PLC患者。本文回顾性分析了AH治疗PLC患者对肝功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年3月～2013年2月我院诊治的PLC患者86例，男48例，女38例；年龄42～73岁，平均年龄（57.32±5.54）岁。均符合原发性肝癌诊疗规范（2011版）[5]的诊断标准，术中行快速病理学检查或/和术后病理学检查确诊为肝细胞癌。肿瘤直径为4～13 cm，平均直径（8.35±1.06）cm。均为初治患者，术前未行经肝动脉化疗栓塞术（TACE）、靶向治疗、放疗或手术治疗，Child-Pugh A级39例，B级47例；TNM分期：Ⅱ期48例，Ⅲ期38例。排除标准：（1）排除肝癌无法切除、全身广泛转移等缺乏肝叶切除术手术指征的患者；（2）严重心、肺、肾等重要脏器功能不全，难以耐受手术者，或因其他因素不能接受手术治疗者。本研究经我院医学伦理委员会批准，告知研究事项后，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 对观察组患者施行AH。常规术前准备，消毒，铺巾，沿右侧肋弓下行人字形切口，逐层切开皮肤，分离皮下组织，打开腹膜，游离肝周围韧带，暴露病灶。根据病灶部位和大小，选择肝叶切除的范围。解剖病灶周围组织，确定第一肝门部位，沿血管走形的方向，阻断血流。继续解剖肝实质。当发现门静脉分支癌栓时，切除整个分支及癌栓。解剖分离及切除肿瘤完成后，缝合切口，在肝脏切断面，留置引流管，逐层关闭腹膜及皮肤组织；对对照组施行NAH。按上述方法进行术前准备、切口选择、进腹及暴露病灶。采用Pringle法阻断入肝血流，用8号电刀划出切除线，用电凝、血管钳钳夹及刮吸法快速离断预备切除的肝组织，包括肿瘤和门静脉癌栓。清理手术野，缝合切断面，留置引流管，关腹。两组患者术后常规给予预防感染、护肝、输入白蛋白治疗，预防肝衰竭。

1.3 肝功能指标检测 采集患者空腹静脉血4 ml，3000r/m离心10 min，取血清，常规检测肝功能指标（浙江爱康生物科技有限公司）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，肝功能等计量资料以（±s）表示，采用t检验，并发症等计数资料以[n（%）]表示，采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者入组时性别、年龄、肿瘤直径、Child-Pugh分级、TNM分期等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

2.2 手术相关指标比较 观察组手术时间明显长于对照组，而术中出血量和输血量明显少于对照组，住院时间明显短于对照组（P＜0.05或 P＜0.001，表 2）。

2.3 两组肝功能指标变化的比较 在手术前，两组血清ALT等肝功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后1周时，两组ALT等水平均明显升高，观察组血清ALT、AST、TBIL、DBIL水平均明显低于对照组（P＜0.05，或 P＜0.001，表 3）。

表 1 两组一般资料（n，±s）比较

表 1 两组一般资料（n，±s）比较

观察组（n=43）对照组（n=43） t/x2 P性别 0.189 0.685男23 24女20 19年龄（岁） 57.38±5.36 57.26±5.76 0.100 0.724肿瘤直径（cm） 8.39±1.10 8.32±1.04 0.303 0.563 Child-Pugh分级 0.047 0.912 A级 19 20 B级 24 23 TNM分期Ⅱ期 25 23 0.189 0.685Ⅲ期 18 20

2.4 两组术后并发症比较 观察组术后并发症明显低于对照组（P＜0.05，表 4）。

2.5 远期预后比较 随访10～36个月，平均（28.5±7.2）个月，观察组发生肝内复发和肝外转移率均明显低于对照组（P＜0.05），两组病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

表2 两组手术相关指标（±s）比较

表2 两组手术相关指标（±s）比较

例数 手术时间（min） 术中出血量（m l） 术中输血量（ml） 住院时间（d）观察组 43 279.72±85.68 543.25±95.65 325.16±73.04 16.58±2.04对照组 43 184.41±69.43 721.72±112.45 596.78±92.17 18.12±2.12 t 5.668 7.927 15.145 3.432 P 0.015 0.008 ＜0.01 0.024

表3 两组肝功能指标（±s）比较

表3 两组肝功能指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L）观察组 术前 43 54.32±6.24 65.29±31.08 17.12±2.34 7.25±1.35术后1 w 43 368.12±45.32① 330.25±8.50① 29.58±4.02① 12.17±3.55①对照组 术前 43 53.85±6.32 64.56±29.51 17.20±2.45 7.08±1.61术后 1 w 43 440.36±62.54 445.32±10.05 35.12±4.36 15.68±5.15

表4 两组术后并发症 [n(%)]的比较

表5 两组预后情况[n(%)]比较

3 讨论

根据Couinaud现代肝脏解剖学概念[6]，肝脏每段均为一个相对独立的解剖和功能结构单元，AH可以实现更小范围内的肝叶切除，离断肝实质时基本上通过无血管界面，不会破坏大血管和胆管[7-9]，术中出血量更少。与NAH比，AH没有对肝叶进行简单的切除，而是根据病灶的大小、部位以及血流引流情况，选择更加精细的切除方式[10]。因此，AH对患者的损伤较小，癌灶的清除也更为彻底[11，12]。

研究观察组术后并发症发生率明显低于对照组，与伍贵祥等[13]研究基本相似，AH保证了充分的手术切缘，有效减少了术后肿瘤复发和转移。

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（收稿：2017-03-14）

（本文编辑:陈宗炳）

App lication of anatom ical hepatectom y in treatm ent o f patients w ith prim ary liver cancer

Lyu Yunhai，Zhang Huanchang，Shen Linjie，et al.Department of Hepatobiliary Surgery，Fifth People 's Hospital，Anyang 455000，Henan Province

Hepatoma；Anatomical hepatectomy；Non-anatomical hepatectomy；Prognosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.036

455000河南省安阳市第五人民医院肝胆外科

吕运海，男，54岁，大学本科，副主任医师。E-mail:528112985@qq.com