经α-干扰素和核苷（酸）类似物治疗的慢性乙型肝炎患者原发性肝癌发生率比较研究

汪顺才，王 兵，马 洁，马久明，周 华，虞腊青，经继生

·肝癌·

经α-干扰素和核苷（酸）类似物治疗的慢性乙型肝炎患者原发性肝癌发生率比较研究

汪顺才，王 兵，马 洁，马久明，周 华，虞腊青，经继生

目的 分析比较应用干扰素α（IFN-α）和核苷（酸）类似物（NAs）治疗对慢性乙型肝炎患者肝细胞癌（HCC）发生率的影响差异。方法 2007年1月～2010年12月收治的30岁～60岁慢性乙型肝炎（CHB）患者，接受IFN-α2b治疗210例，治疗48～72 w，接受NAs治疗222例，长期应用和未抗病毒组136例。随访6年，观察疗效和HCC发生情况。应用SPSS 19.0统计软件分析。结果 在治疗72周末，IFN-α2b治疗组HBeAg阳性患者比率显著低于NAs治疗组或未抗病毒组（P均＜0.05），但NAs治疗患者血清HBV DNA和ALT水平显著低于IFN-α2b治疗组或未抗病毒组（P均＜0.05）；IFN-α2b治疗组与NAs治疗组血清肝纤维化标志物变化无显著性差异（P均＞0.05），但均比未抗病毒组低（P均＜0.05）；随访6年，未抗病毒组HCC发生率为16.91%（23/136），显著高于 NAs治疗组的 9.46%（21/222，x2=4.345，P=0.037）或 IFN-α2b 治疗组的 0.0%（0/210，x2=38.044，P=0.000），NAs治疗组HCC发生率显著高于IFN-α2b治疗组，具有统计学差异（x2=20.880，P=0.000）。结论 IFN-α2b和NAs抗病毒治疗均具有阻断HCC发生的作用，但IFN-α2b治疗在阻断HCC发生方面作用更强。

肝细胞癌；慢性乙型肝炎；干扰素α；核苷（酸）类似物；治疗

慢性乙型肝炎依然是一个严重的世界性公共卫生问题，全球超过2.4亿人为慢性HBV感染者[1]。慢性HBV感染是肝脏疾病进展的关键驱动因素，可导致疾病进展为肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌[2]。慢性乙型肝炎治疗的目的就是抑制和消除HBV感染，以减轻肝脏炎症、减缓疾病进展，降低肝功能衰竭、肝硬化和HCC发生的风险[3]。未经治疗的亚洲无肝硬化的慢性乙型肝炎患者HCC发生率估计每年为0.6%，代偿期肝硬化患者约为3.7%[4]。有资料显示，核苷（酸）类似物【nucleos（t）ide analogues，NAs】和 α- 干扰素（interferon alpha，IFN-α）抗病毒治疗均可降低慢性乙型肝炎患者HCC发生率[5-7]，但在临床实践中我们发现这两大类抗病毒药物阻断慢性乙型肝炎患者HCC发生的效果可能存在差异。本研究回顾性分析了我院收治的慢性乙型肝炎患者HCC的发生情况，以比较应用IFN-α和NAs治疗对慢性乙型肝炎患者HCC发生率的长期影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从我院电子病历档案库中选择2007年1月至2010年12月感染病科收治的慢性乙型肝炎患者432例，慢性乙型肝炎的诊断符合我国《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》的标准。接受IFN-α治疗组210例，男142例，女68例，平均年龄（45.06±7.68）岁，HBeAg阳性患者173例；NAs治疗组222例，男165例，女57例，平均年龄（46.35±7.55）岁，HBeAg阳性患者170例；另在病案档案中检索未抗病毒治疗的CHB患者136例，男97例，女39例，平均年龄（44.23±8.31）岁，HBeAg阳性患者105例。三组在年龄、性别和病情方面比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者血清HBsAg阳性，HBV DNA水平＞1×104copies/mL，ALT＞80 U/L或 AST＞60 U/L，无肝硬化。排除其他病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝硬化、肝豆状核变性和药物性肝损伤等其它肝脏疾病。

1.2 治疗方法 分别给予重组人干扰素α2b【安达芬，安徽安科生物工程（集团）股份有限公司】5 MIU或6 MIU皮下注射，隔日1次，治疗48 w或72 w；接受核苷（酸）类药物治疗者分别接受拉米夫定（贺普丁，葛兰素史克）100 mg口服、或阿德福韦酯（代丁，天津药物研究院药业有限责任公司）或贺维力（葛兰素史克）10 mg口服、或替比夫定（素比伏，北京诺华制药有限公司）600 mg口服、或恩替卡韦分散片（润众，正大天晴药业集团股份有限公司）0.5 mg口服，1次/d，长期应用；未抗病毒患者接受常规护肝降酶药物治疗。

1.3 检测与检查 使用贝克曼公司生产的全自动生化分析仪检测肝功能指标（Biosourse公司）；采用ELISA法检测血清HBV标志物（Abbott试剂盒）；采用Rotor-Gene 6000扩增仪（Corbett Research公司）检测血清HBV DNA定量（Promega公司）；采用化学发光法检测血清肝纤维化指标（江苏泽成生物技术有限公司）；采用Centaur XP化学发光法分析仪及其配套试剂检测血清AFP（SIEMENS公司，美国）；使用西门子SENTION 64排CT机和西门子AVANTO 1.5T MR行腹部检查。

1.4 诊断 原发性肝癌诊断参照2011年中华医学会发布的《原发性肝癌诊疗规范》[9]，经肝组织穿刺活检和病理学检查诊断HCC。对于血清AFP水平＞400 ng/mL的患者，经CT或/和MR检查诊断。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0版统计学软件，计量资料以±s表示，两组间资料的比较采用独立样本的t检验，计数资料采用x2检验，或采用Fisher确切概率法计算，P＜0.05为统计学上具有显著性差异。

2 结果

2.1 三组疗效比较 三组慢性乙型肝炎患者首次治疗前HBeAg阳性比例、病毒学、生化学和肝纤维化标志物方面比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性；在治疗后72周末，干扰素α2b治疗组HBeAg阳性患者比率显著低于核苷（酸）类似物治疗组或未抗病毒组（P均＜0.05），但核苷（酸）类似物治疗患者血清HBV DNA和ALT水平显著低于干扰素治疗组或未抗病毒组（P均＜0.05）；干扰素α2b治疗组与核苷（酸）类似物治疗组肝纤维化标志物变化无显著性差异（P均＞0.05），但均比未抗病毒组低（P均＜0.05，表 1、表2）。

2.2 三组HCC的发生率情况 随访6年，干扰素α治疗组未发现发生HCC病例，而核苷（酸）类似物治疗组HCC发生率显著低于未抗病毒治疗组（P＜0.01，表 3）。

表 1 三组疗效（±s）比较

表 1 三组疗效（±s）比较

与未抗病毒组比，①P＜0.05；与NAs治疗组比，②P＜0.05血清HBV DNA水平＜500 copies/m l时，以500 copies/m l计算

例数 HBeAg阳性 HBV DNA（lg copies/ml） ALT（U/L）IFNα2b 治疗前 210 173（82.4） 6.37±0.84 168±129治疗后 210 95（45.2）①② 3.35±0.43① 52±32 NAs 治疗前 222 170（76.6） 6.40±0.89 166±106治疗后 222 137（61.7） 2.760±0.13① 46±19未抗病毒 治疗前 136 105（77.2） 6.23±0.90 170±112治疗后 136 104（76.4） 6.42±0.78a 68±45

表2 三组治疗前后血清肝纤维化标志物（±s）比较

表2 三组治疗前后血清肝纤维化标志物（±s）比较

与未抗病毒组比，①P＜0.05CG：肝胆酸；PCⅢ：三型前胶原肽；Ⅳ-C：四型胶原；HA：透明质酸；LN：层粘蛋白

例数 CG（nmol/L） PCⅢ（ng/mL） IV-C（ng/mL） HA（ng/mL） LN（ng/L）IFNα2b 治疗前 210 32.15±14.30 112.91±53.93 99.91±42.41 164.89±86.53 115.15±75.18治疗后 4.78±1.79① 88.57±36.66① 58.82±23.72① 67.23±28.61① 81.89±29.48①NAs 治疗前 222 33.86±15.93 121.62±68.02 106.68±53.05 170.90±88.55 109.81±78.07治疗后 4.42±1.56① 90.57±37.03① 55.82±25.67① 65.05±23.91① 85.32±28.35①未抗病毒 治疗前 136 29.15±12.45 108.91±59.63 100.81±52.01 165.89±87.33 105.95±76.58治疗后 13.12±14.56 106.57±53.78 93.82±38.82 130.55±25.61 106.32±30.22

表3 三组HCC发生率（%）的比较

3 讨论

慢性持续性HBV感染是HCC发生的主要病因。尽管HBV诱导HCC发生的机制仍不是非常清楚，但是学者们认为HBV基因，尤其是HBV X基因整合入肝细胞染色体与HCC发生有关。有资料显示在80%～90%HBV相关性HCC癌细胞中可以检测出HBV基因组[10，11]，HBV基因的插入将会导致肝细胞出现大量的遗传信息的改变，包括基因缺失、基因重复和染色体移位，这些遗传事件会使得相关位点的附件基因出现过量表达或功能变化[12，13]，有些宿主基因的特异整合位点会导致细胞克隆的生长优势，同时这些突变也得以保留。视黄酸受体和细胞周期蛋白A是首次报道的两个因HBV基因组整合而发生HCC转化的靶基因，它们是在两个不同患者的肿瘤细胞中检测出来的。近年来发现很多涉及细胞存活、增殖和无限繁殖的基因成为HBV整合目的基因而诱发HCC，例如人类端粒酶逆转录酶、血小板源生长因子受体、钙离子信号相关基因和核糖体蛋白基因等[14]。

HBx蛋白是由HBV X基因编码的，目前认为在HBV相关的HCC发生中扮演着多重功能的致瘤角色。HBx通过干扰细胞有丝分裂的关键位点而直接导致肝细胞染色体的不稳定[15，16]，HBx的作用通过诱导表观遗传学的变化而得以实现，包括DNA甲基化的丧失、组蛋白修饰和miRNA表达。有研究资料[17]表明HBx通过抑制miR-148a增强肿瘤的发生，而且HBx可以与P53结合使其失活，可以与一种 DNA修复蛋白DNA损伤结合蛋白 1（DNA damage-binding protein 1，DDB1）相互作用，从而影响DNA的修复功能，导致肝细胞染色体遗传突变的不断累积而发生恶性转化，同时也获得针对抗癌药物的耐药性[18]。

核苷（酸）类似物为HBV DNA多聚酶抑制剂，在HBV感染的生命周期内，可以强效抑制HBV DNA负链和正链的合成[19]，持续有效的病毒学抑制能够改善肝脏组织学损伤。然而，由于NAs对肝细胞核内的HBV cccDNA和嵌合HBV DNA没有任何作用，同时也不会抑制HBx的表达，因而即使获得有效的病毒学抑制，也不可能完全阻断HCC的发生。但是，HBV DNA的有效抑制可以使得细胞核内的cccDNA不能获得有效的补充，在某种程度上可以降低HCC的发生率。台湾的一项回顾性研究表明[20]，核苷类似物经治的慢性乙型肝炎患者7年HCC发生率为7.32%，显著低于未行任何抗病毒治疗的对照组（22.7%，P＜0.001）。最近，日本学者Yasunaka et al[21]研究表明，对于年龄＞35岁、血清HBV DNA ＞4 lg copies/mL、HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，恩替卡韦经治后5年内HCC发生率为8.4%，拉米夫定经治后5年内HCC发生率为21.8%，未抗病毒者在5年内HCC发生率为26.4%。我们的研究结果表明核苷类似物治疗后6年内HCC发生率为9.46%，未抗病毒治疗者为16.91%，与上述报道结果基本一致。

干扰素α具有抗病毒和免疫调节的双重作用，其介导的先天免疫应答能在病毒生命周期的多个不同环节抑制HBV复制[22]。干扰素α2b通过对HBV cccDNA微染色体的表观遗传学修饰，即HBV cccDNA结合组蛋白的去乙酰化和甲基化，使得HBV cccDNA处于高度浓缩的染色体状态而不能被转录，达到抑制HBV前基因组RNA（pre-genome RNA，pgRNA）和mRNA合成的作用[23]。干扰素α诱导的MxA蛋白是一种动力蛋白样GTP酶，可以作用于HBcAg，影响HBV前基因组RNA的核内输出和核衣壳的形成[24]。干扰素α诱导的寡聚腺苷酸合成酶（OAS）可以降解HBV RNA，包括mRNA和pgRNA；RNA依赖的蛋白激酶（PKR）可以抑制mRNA翻译，阻断病毒蛋白的合成，包括HBx蛋白的合成[25]。干扰素α诱导的APOBEC蛋白通过碱基切除修复通路，在不损伤肝细胞的情况下降解肝细胞内HBV cccDNA[26]。其外，干扰素α可以诱导针对病毒的特异性细胞毒性T淋巴细胞应答，从而溶解病毒感染的细胞[27]。总之，干扰素α诱导的抗病毒蛋白系统可以降解cccDNA并抑制HBx蛋白的表达，通过免疫调节作用可清除癌前病变的细胞，达到抑制被病毒感染的肝细胞发生恶性转化的作用，阻断HCC的发生。首先报道干扰素α可以降低HCC发生率的是台湾学者[28]，在一项随机对照临床试验中，101例男性慢性乙型肝炎患者被分为干扰素α治疗组和未抗病毒护肝组，结果在1～11年内干扰素α治疗组HCC发生比例为1/67,明显低于未抗病毒组的4/34。我们的研究结果是在随访6年里，在210例接受干扰素α治疗的慢性乙型肝炎患者中无一例发生HCC，说明干扰素α可通过降解cccDNA、抑制HBx蛋白表达和免疫溶解HBV感染的肝细胞，达到了阻断HCC发生的推断。

公开发表的文献表明未经抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者HCC发病率与一些重要的相关因素有关，比如年龄[8]、HBV DNA 水平[29]、ALT 水平[30，31]、HBeAg阳性与否[31]和肝硬化程度[30]等。干扰素α2b在阻断HCC发病率方面优于核苷类似物，这个结论被Liang et al[32]应用长效干扰素发现在阻断HCC发生方面优于恩替卡韦的结论所佐证。另外。关于HBV相关HCC发病的年龄因素问题，本研究发现所有HCC患者年龄均大于40岁，所以对于超过40岁的慢性乙型肝炎患者，应注意对HCC的监测。

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（收稿：2017-02-24）

（本文编辑：陈从新）

A com parative study of im pact of interferon alpha and nucleos(t)ide analogues in treating patients w ith chronic hepatitis B on incidence of hepatocellu lar carcinom a

Wang Shuncai，Wang Bing，Ma Jie，et al. Department of Infectious Diseases，People’s Hospital，Affiliated to Jiangsu University，Jurong 212400，Jiangsu Province，China

Jing Jisheng，E-mail:jrjjs2008@sina.com

Objective The aim of this study is to compare the impact of interferon alpha and nucleos（t）ide analogues in treating patients with chronic hepatitis B on incidence of hepatocellular carcinoma.M ethods A series of patients with chronic hepatitis B（CHB）aged 30 to 60 years old were enrolled between January 2007 and December 2010 in our hospital.210 patients with CHB were treated with interferon alpha 2b（IFN-α2b）for 72 weeks，222 with nucleos（t）ide analogues（NAs） as a long-term treatment and 136 cases didn’t received antiviral therapy.All the patients were followed-up for six years.All data were analyzed by SPSS 19.0 statistics software.Results At the end of 72 week treatment，serum HBeAg positivity rate in IFN-α2b-treated group was much lower than in NAs-treated or in non-antiviral group （P＜0.05），while serum HBV DNA and alanine aminotransferase levels in NAs-treated group were much lower than in IFN-α2b-treated group or in non-antiviral group（P＜0.05）；serum chileglycine，collagen peptide Ⅲ，Ⅳ collagen，hyaluronic acid and laminin levels in IFN-α2b-or NAs-treated group were not significantly different（P＞0.05），while all were much lower than in nonantiviral group（P＜0.05）；At the discontinuation of six year follow-up，the incidence of HCC in non-antiviral group was 16.91%（23/136），much higher than 9.46%（21/222，x2=4.345，P=0.037） in NAs-treated or 0.0% （0/210，x2=38.044，P=0.000） in IFN-α2b-treated group，and the incidence of HCC in NAs-treated group was much higher than in IFN-α2b-treated group （x2=20.880，P=0.000）.Conclusions The efficacy of IFN-α2b therapy on HCC occurrence in patients with CHB is much stronger than NAs treatment.

Hepatocellular carcinoma；Hepatitis B；Interferon α；Nucleos（t）ide analogues；Therapy

212400江苏省句容市 江苏大学附属句容人民医院（汪顺才，马久明，周华，虞腊青，经继生）；安徽省生物研究所（王兵）；江苏大学医学院（马洁）

汪顺才，男，52岁，大学本科，副主任医师。主要从事血液病和肿瘤诊疗工作。E-mail:shuncaiw@163.com

经继生，E-mail:jrjjs2008@sina.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.019